Укол дипроспана и его влияние на зрение при глаукоме 2 и 3 стадии: стоит ли делать

Укол дипроспана может оказать влияние на зрение, особенно у пациентов с глаукомой 2 и 3 стадии. Глюкокортикостероиды, содержащиеся в препарате, могут увеличивать внутриглазное давление, что в свою очередь может усугубить состояние глаза. Поэтому перед проведением инъекции важно проконсультироваться с офтальмологом.

Если риск ухудшения зрения значителен, стоит рассмотреть альтернативные методы лечения, которые менее вероятно повлияют на глазное давление. Решение о проведении укола должно приниматься с учетом состояния здоровья пациента и рекомендаций врача.

Может ли укол дипроспана отрицательно повлиять на зрение при глаукоме 3 и 2 стадии стоит ли делать этот укол

Дипроспан представляет собой суспензию, насыщенную водой и кристаллами, содержащую в 1 мл 2 мг бетаметазона динатрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата. Первое вещество (бетаметазона динатрия фосфат) быстро поглощается организом, и лечебный эффект ощущается уже через несколько часов после инъекции, при этом оно выводится в течение 1-2 дней. Второй компонент (бетаметазон дипропионат) усваивается намного медленнее, подвергается постепенной метаболизации в печени и обладает длительным периодом выведения (примерно через 10 дней выводится около 40% первоначальной дозы, а на 50-й день — 52%). Дипроспан обладает такой же противовоспалительной активностью, как и дексаметазон, но выделяется не только стремительным действием (первоначальная помощь), но и длительным воздействием на пораженную ткань.

Создание депо в тканях орбиты сокращает количество инъекций почти в 2 раза по сравнению с дексаметазоном и удлиняет курс лечения, учитывая продолжительность эффекта этого депо. Интервал между ретробульбарными инъекциями должен составлять минимум 7 и максимум 12 дней. Для завершения лечения требуется от 4 до 5 инъекций, которые выполняются в течение 6-8 недель.

Отсутствие минералокортикоидной активности позволяет избежать осложнений, связанных со связыванием ионов натрия и молекул воды, а уменьшение общей дозы снижает риск соматических осложнений, возникающих при длительном применении первых поколений глюкокортикоидов у пациентов с эндокринной офтальмопатией. Основное отличие дипроспана заключается в размере его кристаллов, которые в 2-6 раз меньше кристаллов кеналога (триамцинолона), что минимизирует нежелательные реакции, возникающие при инъекциях кеналога в конъюнктиву или ретробульбарно. Вводить кеналог ретробульбарно не рекомендуется!

Отсутствие терапевтического эффекта или его нестабильность послужили основанием назначать в тяжелых случаях отечного экзофтальма внутривенное введение метилпреднизолона в больших дозах (пульс-терапия).

Учитывая мои знания о влиянии дипроспана на здоровье, особенно при наличии глаукомы, я должен указать на потенциальные риски, связанные с этим препаратом. Дипроспан, как кортикостероид, может вызывать повышение внутриглазного давления, что представляет собой серьёзную опасность для пациентов с глаукомой. При глаукоме 2 и 3 стадии, когда зрительный нерв уже может быть повреждён, любое дополнительное повышение давления может усугубить состояние и привести к потерям зрения.

Кроме того, следует учитывать, что депрессия через снижение иммунитета, которая может возникнуть при использовании стероидов, также способна негативно сказаться на общем состоянии глаза. Это важно, поскольку у пациентов с глаукомой уже имеется предрасположенность к ухудшению состояния глаз. Я бы рекомендовал тщательно взвесить все риски и оценить возможные альтернативные методы лечения, прежде чем принимать решение о применении дипроспана.

Конечно, окончательное решение всегда должно приниматься в консультации с лечащим врачом. Специалист сможет оценить состояние пациента, рассмотреть историю болезни и предложить наиболее безопасные варианты. Важно помнить, что даже малая доля риска может иметь серьёзные последствия при глаукоме, и поэтому все решения должны быть обоснованными и профессионально подкрепленными.

Цели, которые может решить пульс-терапия: — быстро остановить воспалительный процесс; — предотвратить утрату зрения или деградацию зрительных функций, особенно при оптической нейропатии; — изменить динамику и характер заболевания.

В научных источниках описаны различные схемы пульс-терапии, отличающиеся дозировкой и сроками введения препарата.

Н. Koshiyama и соавт., S. Mori и соавт. предлагали вводить внутривенно очень большие дозы метилпреднизолона (по 1000 мг 3 дня в течение недели). Курс лечения зависел от получаемого терапевтического эффекта и продолжался от 1 до 7 нед. В промежутках между внутривенным введением метилпреднизолона больному назначали преднизолон внутрь по 50 мг в день. Прием препарата продолжали в течение 6-14 нед. с постепенным еженедельным снижением дневной дозы на 5 мг.

G. Matejka и коллеги представили методику пульс-терапии с начальной дозировкой 12,5 мг/кг тела один раз в месяц. Для пациента весом 65-70 кг разовая доза составила 812-875 мг. Курс включал 3 инъекции. Между инъекциями также рекомендованы ежедневные дозы глюкокортикоидов в количестве 0,5 мг/кг.

На протяжении 20 лет мы успешно применяем пульс-терапию с использованием метилпреднизолона. Эффективность была зафиксирована более чем у 650 пациентов. Применялась следующая схема лечения: первая неделя — 1000 мг метилпреднизолона внутривенно в течение 3 дней подряд; вторая, третья и четвертая недели — 500 мг метилпреднизолона внутривенно один раз в неделю; пятая, шестая и седьмая недели — 250 мг метилпреднизолона внутривенно один раз в 10 дней; остальные 4-5 инъекций метилпреднизолона — по 125 мг один раз в 10-12 дней. Все инъекции метилпреднизолона растворяются в 250 мл изотонического раствора и вводятся внутривенно капельно в течение 45-50 минут.

В перерывах между инъекциями метилпреднизолона можно использовать поддерживающие дозы преднизолона (или его аналогов) внутрь в размере 25-30 мг/сут с постепенным снижением на 5 мг каждые 10-14 дней после последней инъекции. Эта схема продленного лечения приводит к быстрому подавлению воспалительного процесса в орбите, а дальнейшая поддерживающая дозировка, постепенно уменьшаемая на 5-10% в течение нескольких месяцев, помогает сохранить достигнутый терапевтический эффект и обеспечивает длительную ремиссию. Пульс-терапия наиболее эффективна при декомпилированном отечном экзофтальме с осложнением в виде оптической нейронопатии.

Многолетний опыт лечения больных эндокринной офтальмопатией позволил нам убедиться в том, что длительность глюкокортикоидной терапии должна определяться быстротой получения положительного эффекта и его стабильностью при постепенной отмене препарата. Лечение эндокринной офтальмопатии следует всегда начинать с тех максимальных доз глюкокортикоидов, которые, оказывая больший терапевтический эффект, не вызывают осложнений.

Сказанное не относится к использованию маленьких доз глюкокортикоидов, т. к. они не дают эффекта и формируют стероидоустойчивые формы заболевания, с которыми чрезвычайно сложно бороться.

Длительное применение глюкокортикоидов может вызвать сложные и иногда серьезные осложнения. Описаны случаи подавления гипофизарно-надпочечниковой системы, развитие стойкой артериальной гипертензии, усугубление или возникновение сахарного диабета, реактивация некоторых хронических инфекций, среди которых туберкулез, а также стероидная катаракта, остеонекроз крупных костей (чаще всего головки бедренной кости), образование камней в почках и психозы с предшествующей нестабильностью настроения.

Применение глюкокортикоидов у детей может привести к замедлению роста и процессов окостенения, а также к задержке полового созревания. Риск этих осложнений остается актуальным, когда пациентам с эндокринной офтальмопатией назначаются большие дозы глюкокортикоидов на продолжительный период.

1. Преднизолон, дексаметазон в терапии эндокринной офтальмопатии
2. Дипроспан, пульс-терапия при эндокринной офтальмопатии
3. Циклоспорин, плазмаферез в лечении эндокринной офтальмопатии
4. Гемосорбция при эндокринной офтальмопатии. Терапия псевдотумора
5. Лечение гранулематоза Вегенера, химиотерапия опухолей орбиты глаза
6. Клинические методы для исследования глаз
7. Техника забора материала для бакпосева из глаза. Методы анализа глазных мазков
8. Жалобы пациентов при заболеваниях глаз. Зрительные расстройства — ухудшение зрения
9. Жалобы на болезненность в глазах. Причины болей в глазах
10. Жалобы на покраснение, выделения из глаз, светобоязнь, слезотечение

Дипроспан

Фармакологическое действие:ГКС, тормозит высвобождение интерлейкина1, интерлейкина2, интерферона гамма из лимфоцитов и макрофагов. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее, противошоковое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие. Подавляет высвобождение гипофизом АКТГ и бета-липотропина, но не снижает уровень циркулирующего бета-эндорфина.

Подавляет секрецию ТТГ и ФСГ. Повышает возбудимость центральной нервной системы, снижает количество лимфоцитов и эозинофилов, увеличивает сумму эритроцитов (стимулирует образование эритропоэтинов).

Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами и образует комплекс, проникающий в ядро клетки, и стимулирует синтез мРНК; последняя индуцирует образование белков, в т.ч. липокортина, опосредующих клеточные эффекты. Липокортин угнетает фосфолипазу А2, подавляет высвобождение арахидоновой кислоты и подавляет синтез эндоперекисей, Pg, лейкотриенов, способствующих процессам воспаления, аллергии и др.

Белковый обмен: уменьшает количество белка в плазме (за счет глобулинов) с повышением коэффициента альбумин/глобулин, повышает синтез альбуминов в печени и почках; усиливает катаболизм белка в мышечной ткани. Липидный обмен: повышает синтез высших жирных кислот и ТГ, перераспределяет жир (накопление жира преимущественно в области плечевого пояса, лица, живота), приводит к развитию гиперхолестеринемии.

Углеводный обмен: увеличивает всасывание углеводов из ЖКТ; повышает активность глюкозо-6-фосфатазы, приводящей к повышению поступления глюкозы из печени в кровь; повышает активность фосфоэнолпируваткарбоксилазы и синтез аминотрансфераз, приводящих к активации глюконеогенеза. Водно-электролитный обмен: задерживает Na+ и воду в организме, стимулирует выведение K+ (МКС активность), снижает всасывание Ca2+ из ЖКТ, «вымывает» Ca2+ из костей, повышает выведение Ca2+ почками.

Противовоспалительный эффект обусловлен угнетением высвобождения медиаторов воспаления из эозинофилов; индукцией синтеза липокортина и снижением числа тучных клеток, ответственных за выработку гиалуроновой кислоты; уменьшением проницаемости капилляров; стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл (особенно лизосом). Противоаллергический эффект возникает в результате подавления синтеза и секреции медиаторов аллергических реакций, торможения освобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и других биоактивных веществ, а также снижения чувствительности эффекторных клеток к аллергическим медиаторам и угнетения антителообразования, изменений в иммунном ответе.

При ХОБЛ действие основывается главным образом на торможении воспалительных процессов, угнетении развития или предупреждении отека слизистых оболочек, торможении эозинофильной инфильтрации подслизистого слоя эпителия бронхов, отложении в слизистой оболочке бронхов циркулирующих иммунных комплексов, а также на торможении эрозирования и десквамации слизистой оболочки. Повышает чувствительность бета-адренорецепторов бронхов мелкого и среднего калибра к эндогенным катехоламинам и экзогенным симпатомиметикам, снижает вязкость слизи за счет угнетения или сокращения ее продукции.

Противошоковое и антитоксическое действие связано с повышением АД (за счет увеличения концентрации циркулирующих катехоламинов и восстановления чувствительности к ним адренорецепторов, а Вазоконстрикции), снижением проницаемости сосудистой стенки, мембранопротекторными свойствами, активацией ферментов печени, участвующих в метаболизме эндо- и ксенобиотиков. Иммунодепрессивный эффект обусловлен торможением высвобождения цитокинов (интерлейкина1, интерлейкина2; интерферона гамма) из лимфоцитов и макрофагов.

Подавляет синтез и секрецию АКТГ, а Вторично — выработку эндогенных глюкокортикоидов. Замедляет соединительнотканные реакции в ходе воспаления и препятствует образованию рубцовой ткани. Бетаметазона динатрия фосфат представляет собой легко растворимый компонент, который хорошо усваивается после парентерального введения в ткани и обеспечивает быстрый эффект.

Бетаметазона дипропионат характеризуется медленной абсорбцией. Комбинацией этих солей можно создать препараты как с кратковременным (но быстрым), так и с длительным действием. В зависимости от способа применения (в/в, в/м, внутрисуставно, периартикулярно, в/к) достигнут общий или локальный эффект.

Показания:Шок (ожоговый, травматический, операционный, токсический, кардиогенный) при неэффективности др. терапии. Аллергические реакции (острые, тяжелые формы), гемотрансфузионный шок, анафилактический шок, анафилактоидные реакции. Отек мозга (в т.ч. на фоне опухоли мозга или связанный с хирургическим вмешательством, лучевой терапией или травмой головы).

Бронхиальная астма (тяжелая форма), астматический статус. Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит). Острая надпочечниковая недостаточность. Тиреотоксический криз. Острый гепатит, печеночная кома.

Отравление прижигающими жидкостями (уменьшение воспалительных явлений и предупреждение рубцовых сужений).

Противопоказания:Для парентерального введения при кратковременном применении по «жизненным» показаниям единственным противопоказанием является гиперчувствительность. Для внутрисуставного введения: предшествующая артропластика, патологическая кровоточивость (эндогенная или вызванная применением антикоагулянтов), внутрисуставной перелом кости, инфекционный (септический) воспалительный процесс в суставе и периартикулярные инфекции (в т.ч. в анамнезе), а также общее инфекционное заболевание, выраженный околосуставной остеопороз, отсутствие признаков воспаления в суставе (т.н. «сухой» сустав, например при остеоартрозе без синовита), выраженная костная деструкция и деформация сустава (резкое сужение суставной щели, анкилоз), нестабильность сустава как исход артрита, асептический некроз формирующих сустав эпифизов костей.C осторожностью.

Паразитарные и инфекционные заболевания вирусной, грибковой или бактериальной природы (в настоящее время или недавно перенесенные, включая недавний контакт с больным) — простой герпес, опоясывающий герпес (виремическая фаза), ветряная оспа, корь; амебиаз, стронгилоидоз (установленный или подозреваемый); системный микоз; активный и латентный туберкулез. Применение при тяжелых инфекционных заболеваниях допустимо только на фоне специфической терапии.

Поствакцинальный период (время 8 недель до и 2 недель после вакцинации), лимфаденит после БЦЖ-вакцинации. Иммунодефицитные состояния (в том числе СПИД или ВИЧ-инфекция).

Заболевания ЖКТ — язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эзофагит, гастрит, острая или латентная пептическая язва, недавно созданный анастомоз кишечника, неспецифический язвенный колит с угрозой перфорации или абсцедирования, дивертикулит. Заболевания ССС, в т.ч. недавно перенесенный инфаркт миокарда (у больных с острым и подострым инфарктом миокарда возможно распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани и вследствие этого разрыв сердечной мышцы), декомпенсированная ХСН, артериальная гипертензия, гиперлипидемия).

Эндокринные заболевания — сахарный диабет (в т.ч. нарушение толерантности к углеводам), тиреотоксикоз, гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга. Тяжелая хроническая почечная и/или печеночная недостаточность, нефроуролитиаз. Гипоальбуминемия и состояния, предрасполагающие к ее возникновению. Системный остеопороз, миастения gravis, острый психоз, ожирение (III-IV ст.), полиомиелит (за исключением формы бульбарного энцефалита), открыто- и закрытоугольная глаукома, беременность, период лактации. Для внутрисуставного введения: общее тяжелое состояние пациента, неэффективность (или кратковременность) действия 2 предыдущих введений (с учетом индивидуальных свойств применявшихся ГКС).

Побочные эффекты: Распространенность и выраженность побочных явлений зависят от продолжительности терапии, величины дозы и возможности соблюдения циркадного ритма приема. По отношению к эндокринной системе: снижение толерантности к глюкозе, развитие «стероидного» диабета или манифестации латентного диабета, подавление функции надпочечников, синдром Иценко-Кушинга (лунообразное лицо, ожирение гипофизарного типа, гирсутизм, повышение АД, дисменорея, аменорея, миастения, стрии), замедление полового развития у детей.

С пищеварительной системы: тошнота, рвота, панкреатит, «стероидная» язва желудка и 12-перстной кишки, эрозивный эзофагит, кровотечения и перфорации в ЖКТ, изменение аппетита, метеоризм, икота. В редких случаях — повышение активности «печеночных» ферментов.

Со стороны ССС: аритмии, брадикардия (вплоть до остановки сердца); развитие (у предрасположенных пациентов) или усиление выраженности ХСН, ЭКГ-изменения, характерные для гипокалиемии, повышение АД, гиперкоагуляция, тромбозы. У больных с острым и подострым инфарктом миокарда — распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани, что может привести к разрыву сердечной мышцы.

Неврологические проявления: делирий, дезориентация, эйфория, галлюцинации, маниакально-депрессивный психоз, депрессия, паранойя, повышение внутричерепного давления, нервозность или беспокойство, бессонница, головокружение, вертиго, псевдоопухоль мозжечка, головная боль и судороги. Со стороны органов чувств: внезапная потеря зрения (при парентеральном введении в области головы, шеи, носовых раковин, кожи головы возможно отложение кристаллов препарата в сосудах глаза), задняя субкапсулярная катаракта, повышения внутриглазного давления с возможным повреждением зрительного нерва, склонность к развитию вторичных бактериальных, грибковых или вирусных инфекций в глазах, трофические изменения роговицы, экзофтальм.

Со стороны обмена веществ: повышенное выведение Ca2+, гипокальциемия, повышение массы тела, отрицательный азотистый баланс (повышенный распад белков), повышенное потоотделение. Обусловленные МКС активностью — задержка жидкости и Na+ (периферические отеки), гипернатриемия, гипокалиемический синдром (гипокалиемия, аритмия, миалгия или спазм мышц, необычная слабость и утомляемость).

Со стороны опорно-двигательного аппарата: замедление роста и процессов окостенения у детей (преждевременное закрытие эпифизарных зон роста), остеопороз (очень редко — патологические переломы костей, асептический некроз головки плечевой и бедренной кости), разрыв сухожилий мышц, «стероидная» миопатия, снижение мышечной массы (атрофия). Со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: замедленное заживление ран, петехии, экхимозы, истончение кожи, гипер- или гипопигментация, стероидные угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидозов.

Аллергические реакции: генерализованные (кожная сыпь, зуд кожи, анафилактический шок), местные аллергические реакции. Прочие: развитие или обострение инфекций (появлению этого побочного эффекта способствуют совместно применяемые иммунодепрессанты и вакцинация), лейкоцитурия, синдром «отмены».

На месте инъекции при парентеральном введении могут возникнуть следующие реакции: жжение, онемение, боль, парестезии, а также инфекции, связанные с местом укола. В редких случаях наблюдается некроз окружающей ткани и образование рубцов. При внутримышечном введении есть риск атрофии кожи и подкожной клетчатки (особенно актуально, когда инъекция производится в дельтовидную мышцу). При внутривенном введении могут наблюдаться аритмии, «приливы» крови к лицу и судороги.

При интракраниальном введении — носовое кровотечение. При внутрисуставном введении — усиление боли в суставе.Передозировка. Симптомы: тошнота, рвота, расстройства сна, эйфория, возбуждение, депрессия. При длительном применении в высоких дозах — остеопороз, задержка жидкости в организме, повышение АД и др. признаки гиперкортицизма, включая синдром Иценко-Кушинга, вторичная надпочечниковая недостаточность. Лечение: на фоне постепенной отмены препарата поддержание жизненно важных функций, коррекция электролитного баланса, антациды, фенотиазины, препараты Li+; при синдроме Иценко-Кушинга — аминоглутетимид.

Способ применения и дозы:Способ введения и режим дозирования зависят от тяжести и характера заболевания. Бетаметазона динатрия фосфат — в/в струйно (медленно) или капельно, разовая доза — 4-8 мг (1-2 мл), при необходимости — до 20 мг; поддерживающая доза — 2-4 мг. Инфузионный раствор разводят в 0.9% растворе NaCl или в растворе декстрозы. Готовят непосредственно перед применением.

Растворы, которые не были использованы, необходимо хранить в холодильнике не более 24 часов. Бетаметазон, дипропионат вводится глубоко внутримышечно в начальной дозе 4-8 мг для лечения серьезных заболеваний (таких как системная красная волчанка и астматический статус). Для детей 1-5 лет доза составляет 2 мг, а для детей 6-12 лет — 4 мг.

С целью профилактики гиалинового мембранозного заболевания у новорожденных при преждевременных родах препарат вводят внутримышечно в дозе 8 мг за 48-72 часа до рождения (минимум за 24 часа), далее инъекцию повторяют через 24 часа. Внутриартикулярно и периартикулярно: для крупных суставов (тазовые) используется 4-8 мг, для коленного, голеностопного и плечевого суставов — 4 мг, для локтевого и запястного суставов — 2-4 мг, а для мелких суставов (межфаланговые, грудино-ключичный, метакарпофаланговый) — 1-2 мг (0.25-0.5 мл). При подкожном или внутрираневом введении для лечения кожных заболеваний применяют 0.2 мл на квадратный сантиметр, но не свыше 4 мг в неделю. Для местной инфильтрации: при бурсите — 1-2 мг (до 8 мг в острой форме), при синовиальной кисте и синовите — 1-2 мг, при тендините — 2 мг, и при миозите, фиброзите, перитендините и воспалениях вокруг суставов — 2-4 мг; инъекции повторяют каждые 1-2 недели. Субконъюнктивально при необходимости вводят 2 мг.

Показания

Дипроспан применяют в офтальмологии при парабульбарных введениях в послеоперационном периоде лечения, в качестве пульс-терапии при эндокринной офтальмопатии, для введения в полость халязиона.

Запрещается вводить препарат внутривенно и подкожно. Инъекции должны проводиться с соблюдением строгих асептических условий.

Дозировка и способ введения подбираются в каждом случае индивидуально, что обусловлено медицинскими показаниями, тяжестью заболевания и реакцией пациента.При отсутствии удовлетворительного клинического ответа через ожидаемый промежуток времени, Дипроспан необходимо отменить и назначить другой способ лечения.

Возможность создания депо в тканях орбиты ограничивает количество инъекций препарата в сравнении с дексаметазоном практически в 2 раза, пролонгируя длительность лечения с учетом времени действия депо. Между ретробульбарными инъекциями следует соблюдать интервал 7 — 12 дней. При этом, за курс лечения проводится 4 — 5 инъекций, выполняемых в течение 6 или 8 недель.

Противопоказания

• Индивидуальная непереносимость препарата.
• Наличие системных микозов.

• Подавление функций гипофизадреналовой системы.
• Появление стойкой артериальной гипертензии.
• Развитие или ухудшение сахарного диабета.
• Переход некоторых хронических инфекций (туберкулез, остеомиелит, мочекаменная болезнь, психоз) в активную фазу.
• Развитие стероидной катаракты.

Применение препарата у детей способно привести к замедлению в росте, торможению процессов окостенения и запаздыванию полового развития.

Анализ эффективности однократной интраоперационной субтеноновой инъекции Дипроспана для профилактики послеоперационного кистозного отека макулы в хирургии катаракты у пациентов с сахарным диабетом

Кистозный отек макулы (КМО) несмотря на достигнутый прогресс в хирургии катаракты продолжает оставаться наиболее распространенным и серьезным осложнением после операций, что приводит к значительному снижению остроты зрения. Его патогенез считается мультифакториальным, однако основной причиной является неинфекционное воспаление [1, 8, 14]. Вероятность появления КМО возрастает при наличии сахарного диабета у пациента. Согласно литературным данным, более чем у 50% пациентов, не имеющих диабетической ретинопатии, после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы отмечается клинически значимый макулярный отек (КЗМО) [10, 11].

Для снижения риска развития хирургически индуцированного воспаления и КМО в настоящее время стандартом является использование противовоспалительных глазных капель в пред — и послеоперационном периоде. В виду значительного количества побочных эффектов при применении стероидных капель большинство врачей отдает предпочтение монотерапии НПВС [13, 15]. При этом многие хирурги рассматривают стероиды и НПВС как синергичные препараты и назначают их вместе для усиления противовоспалительного эффекта и контроля за воспалением после хирургии катаракты [2, 5, 16].

Применение пролонгированных стероидов в виде субтеноновых инъекций на сегодняшний день является общепризнанным методом для лечения воспалительных заболеваний заднего отрезка глаза длительным стойким эффектом [3, 4, 9]. Использование этих препаратов с целью профилактики воспалительных осложнений и КМО после хирургии катаракты у больных сахарным диабетом в литературе не описано.

Цель исследования – провести оценку эффективности одного применения интраоперационной субтеноновой инъекции пролонгированного стероидного препарата «Дипроспан» для профилактики кистозного отека макулы после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов, имеющих сахарный диабет.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 65 пациентов с СД (65 глаз), прооперированных по поводу катаракты методом ультразвуковой (УЗ) факоэмульсификации (ФЭ) с имплантацией ИОЛ, из них 27 мужчин (41,5%) и 38 женщин (58,5%). Средний возраст больных составил 68,15±9,1 лет (от 47 до 78 лет). С инсулиннезависимым СД – 47 чел., на инсулинотерапии – 18 чел. Плотность катаракты у всех пациентов соответствовала I —III ст. по классификации L. Buratto.

В исследовании не участвовали пациенты с выявленными признаками пролиферации на глазном дне или теми, кто проходил лазерную коагуляцию сетчатки; с макулярной патологией, соответствующей 3-4 стадиям по классификации AREDS; и с сопутствующими офтальмологическими заболеваниями, а также те, кто имел травмы или операции на глазах в анамнезе; пациенты, получавшие ранее пери- или интраокулярные стероиды или принимающие системные стероидные препараты.

Все пациенты были разделены на 2 группы. Основную группу составили 34 чел. (34 глаза), которым после стандартной УЗ ФЭ катаракты с имплантацией ИОЛ в заднее субтеноново пространство вводили 1,0 мл пролонгированного стероидного препарата «Дипроспан». В послеоперационном периоде пациенты этой группы получали противовоспалительную терапию в виде инстилляций антибиотика – Моксифлоксацин 0,5% (Вигамокс) и НПВС – Непафенак 0,1% (Неванак).

В контрольной группе – 31 чел. – после операции получали стероиды в каплях – Дексаметазон 0,1% (Офтан Дексаметазон) по схеме «4 —3 —2 —1» в течение месяца и также противовоспалительную терапию в виде а/б и НПВС.

Помимо стандартного клинико —офтальмологического обследования всем пациентам выполняли оптическую когерентную томографию сетчатки (ОКТ) на приборе Cirrus HD —OCT (Сarl Zeiss Meditec, CША), исследование крови на гликозилированный гемоглобин (HbA1c) и определяли гликемический профиль в течение суток после операции операции. Контрольные осмотры осуществляли на 1 и 3 сутки, через 2 недели, 1,5 и 3 мес. после операции.

Результаты и обсуждение

В результате операции корригированная острота зрения (КОЗ) на 3 сутки повысилась в основной группе c 0,33±0,28 до 0,72±0,18, а в группе контроля – с 0,27±0,21 до 0,71±0,2. Через 1,5 мес. после операции КОЗ в обеих группах была практически идентичной и составила в основной группе – 0,83±0,06, в контрольной – 0,8±0,15 (табл. 1). К 3 мес. наблюдения острота зрения стабилизировалась и практически не изменилась в обеих группах.

У большинства пациентов послеоперационный период протекал без осложнений со слабо или умеренно выраженной реакцией на хирургическую травму [6]. Клиническая оценка воспалительной реакции на основании степени выраженности феномена Тиндаля и других симптомов воспаления (болевой синдром, инъекция глазного яблока, отек роговицы) не показала существенной разницы между группами и не требовала дополнительного назначения противовоспалительных средств.

При сравнении уровня внутриглазного давления (ВГД) через 1 сутки после операции было зарегистрировано его повышение в обеих группах на 4 мм рт. ст. (до 22,1±1,9 и 22,5±1,7 мм рт. ст. соответственно). В последующие дни контроля отмечался постепенный регресс ВГД (см. рис. 1). На 3 и 14 день наблюдения в основной группе были достоверно более низкие значения ВГД (р<0,05). Повышение ВГД выше 25 мм рт. ст. не наблюдалось ни в одной из групп.

Показатели морфометрии сетчатки, взятые через 1 сутки после вмешательства, стали исходными для оценки [7]. По данным OCT толщина сетчатки в макулярной области была практически одинаковой в обеих группах, что указывает на отсутствие статистически значимого различия в сравнении (р>0,05).

В сроки 1,5 и 3 мес. после операции отмечен достоверный прирост толщины фовеа как в основной (+5,3 и +7,1%), так и в контрольной группе (+10,4 и +12,2%). При этом тенденция к утолщению фовеа была больше в контрольной группе (табл. 2). Клинически значимый макулярный отек со снижением КОЗ не наблюдали ни в одном случае.

Результаты, полученные в ходе исследования, демонстрируют, что однократная интраоперационная субтеноновая инъекция пролонгированного стероидного препарата «Дипроспан» имеет аналогичные терапевтические эффекты, как и стероидные глазные капли в отношении послеоперационных воспалительных реакций. Однако введение Дипроспана в субтеноновое пространство, согласно данным OCT, более эффективно предотвращает утолщение сетчатки в макулярной области после хирургического вмешательства. Таким образом, для пациентов с сахарным диабетом, в контексте профилактики воспалительных осложнений и КМО после операции на катаракте, предпочтительнее использование интраоперационной субтеноновой инъекции пролонгированного стероидного препарата, чем традиционные стероидные глазные капли. В то же время нужно продолжать исследования в этой области для более глубокого изучения темы и анализа долгосрочных результатов.

Способ применения и дозы

Внутримышечные, внутрисуставные, околосуставные, интрабурсальные, внутрикожные, внутритканевые и внутриочаговые инъекции. Незначительные размеры кристаллов бетаметазона дипропионата позволяют применять иглы небольшого диаметра (вплоть до 26 калибра) для внутрикожного введения и введения непосредственно в очаг поражения. Не вводить внутривенно. Не вводить подкожно.

Строгое соблюдение правил асептики обязательно при применении препарата Дипроспан ® .

Режим дозирования и способ введения устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, тяжести заболевания и реакции пациента.

В системной терапии начальная доза «Дипроспан» в большинстве случаев составляет 1-2 мл. Повторные введения проводятся по мере необходимости в зависимости от состояния пациента. Внутримышечное введение ГКС следует производить глубоко в мышцу, выбирая крупные группы мышц и избегая попадания в другие ткани, чтобы предотвратить атрофию.

Препарат вводят в/м при следующих заболеваниях и состояниях.

Тяжелые состояния, требующие принятия экстренных мер — начальная доза составляет 2 мл.

При различных кожных заболеваниях, как правило, достаточно введения 1 мл суспензии «Дипроспан».

Для заболеваний дыхательной системы эффект препарата проявляется через несколько часов после внутримышечного введения суспензии. При бронхиальной астме, аллергическом рините, сенной лихорадке и аллергическом бронхите заметное улучшение состояния достигается после введения 1-2 мл препарата «Дипроспан».

Острые и хронические бурситы. Начальная доза для в/м введения составляет 1–2 мл суспензии. При необходимости проводят несколько повторных инъекций. Если удовлетворительный клинический ответ не наступает через определенный промежуток времени, Дипроспан ® следует отменить и назначить другую терапию.

При местном введении необходимость в одновременном использовании местных анестетиков возникает лишь в редких случаях. Если это нужно, рекомендуется применять 1-2% раствор прокаина гидрохлорида или лидокаина, свободные от метилпарабена, пропилпарабена, фенола и подобных веществ. Смесь готовится в шприце: сначала набирается нужная доза суспензии «Дипроспан», затем добавляется анестетик, и смесь осторожно встряхивается в течение короткого времени. При острых бурситах (субдельтовидный, подлопаточный, локтевой и преднадколенниковый) введение 1-2 мл суспензии в область синовиальной сумки уменьшает боль и восстанавливает подвижность сустава на несколько часов. После снятия обострения при хронических бурситах применяются меньшие дозы препарата.

Острые тендосиновиты, тендиниты и перитендиниты — 1 инъекция препарата Дипроспан ® улучшает состояние больного; при хронических — инъекцию повторяют в зависимости от реакции пациента. Следует избегать введения препарата непосредственно в сухожилие.

Внутрисуставное введение препарата Дипроспан ® в дозе 0,5–2 мл снимает боль, ограничение подвижности суставов при ревматоидном артрите и остеоартрозе в течение 2–4 ч после введения. Длительность терапевтического действия значительно варьирует и может составлять 4 и более недель. Рекомендуемые дозы препарата при введении в крупные суставы составляют от 1 до 2 мл; в средние — 0,5–1 мл; в мелкие — 0,25–0,5 мл.

При некоторых дерматологических заболеваниях эффективно внутрикожное введение препарата Дипроспан ® непосредственно в очаг поражения, доза составляет 0,2 мл/см 2 . Очаг равномерно обкалывают, используя туберкулиновый шприц и иглу диаметром около 0,9 мм. Общее количество введенного препарата на всех участках не должно превышать 1 мл в течение 1 нед. Для введения в очаг поражения рекомендуется применять туберкулиновый шприц с иглой 26-го калибра.

Рекомендуемые единичные дозы препарата (с интервалом между введениями 1 неделя) для бурситов: при образовании омозолелостей — 0,25-0,5 мл (чаще всего достаточно 2 инъекций); при шпоре — 0,5 мл; при ограниченной подвижности большого пальца стопы — 0,5 мл; при синовиальной кисте — 0,25-0,5 мл; при тендосиновите — 0,5 мл; при остром подагрическом артрите — 0,5-1,0 мл. Для большинства инъекций подходит туберкулиновый шприц с иглой 25 калибра. Поддерживающую дозу определяют путем поэтапного снижения дозы бетаметазона, вводимого с соответствующими интервалами, до достижения минимально эффективной дозы.

При возникновении или угрозе возникновения стрессовой ситуации (не связанной с заболеванием) может возникнуть необходимость в увеличении дозы препарата Дипроспан ® .

Отмену препарата после длительной терапии проводят путем постепенного снижения дозы.

Состояние пациента наблюдается не менее года после окончания длительной терапии или при высоких дозах.

Побочные действия

Частота и выраженность нежелательных реакций (НР) при использовании ГКС зависят от дозы и продолжительности применения препарата. Обычно эти эффекты обратимы и могут быть уменьшены или устранены при снижении дозы.

Со стороны обмена веществ и питания: гипернатриемия, повышение выделения калия, увеличение выведения кальция, гипокалиемический алкалоз, задержка жидкости в тканях, отрицательный азотистый баланс (из-за катаболизма белка), липоматоз (в т.ч. медиастинальный и эпидуральный липоматоз, которые могут вызвать неврологические осложнения), повышение массы тела, повышение аппетита.

С сердечно-сосудистой стороны: хроническая сердечная недостаточность (особенно у предрасположенных пациентов), нарушения сердечного ритма, тахикардия, брадикардия, гипертрофическая миопатия у недоношенных детей, разрыв миокарда у пациентов, перенесших острый инфаркт.

Со стороны сосудов: повышение артериального давления, тромбоэмболические осложнения, васкулит.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: мышечная слабость, стероидная миопатия, потеря мышечной массы, усиление миастенических симптомов при тяжелой псевдопаралитической миастении, остеопороз, компрессионный перелом позвоночника, асептический некроз головки бедренной или плечевой кости, патологические переломы трубчатых костей, разрывы сухожилий, нестабильность суставов (при повторных внутрисуставных введениях).

Со стороны ЖКТ: эрозивно-язвенные поражения ЖКТ с возможной последующей перфорацией и кровотечением, панкреатит, метеоризм, икота, тошнота.

Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: замедленное заживление ран, атрофия кожи, истончение кожных покровов, петехии, экхимозы, повышенное потоотделение, дерматиты, стероидные акне, стрии, склонность к развитию пиодермий и кандидоза, снижение реакции на кожные тесты, крапивница, кожные высыпания, истончение волос, аллергические дерматиты, эритема.

Со стороны нервной системы: судороги, повышение внутричерепного давления с отеком диска зрительного нерва (чаще по окончании терапии), головокружение, головная боль, неврит, нейропатия, парестезии, при интратекальном введении — арахноидит, менингит, парез/паралич, сенсорные нарушения.

Нарушения психики: эйфория, перепады настроения, депрессия (с выраженными психотическими реакциями), личностные расстройства, повышенная раздражительность, бессонница.

Что касается эндокринной системы, возможны такие нарушения, как вторичная недостаточность надпочечников, особенно в стрессовых ситуациях, связанных с заболеваниями, травмами или хирургическими процедурами. Также могут проявиться синдром Иценко-Кушинга, пониженная толерантность к глюкозе, стероидный диабет, а также проявление скрытого сахарного диабета. У пациентов может наблюдаться увеличенная потребность в инсулине или пероральных гипогликемических средствах, задержка внутриутробного развития плода в результате применения бетаметазона во время беременности, а также отставание в росте и половом развитии у детей. Кроме того, возможны такие состояния, как гирсутизм, гипертрихоз, а также угнетение функций надпочечников и гипофиза.

Относительно органов зрения могут возникать такие проблемы, как задняя субкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного давления, глаукома, экзофтальм и нечеткость зрения. В редких случаях возможно развитие слепоты, особенно если препарат вводится в области лица и головы.

Со стороны иммунной системы: анафилактические или аллергические реакции, включая анафилактический шок, ангионевротический отек, снижение артериального давления.

Что касается половых органов и молочных желез, то могут наблюдаться такие явления, как дисменорея, а также изменения в подвижности и количестве сперматозоидов.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: редко — гипер- или гипопигментация, подкожная и кожная атрофия, асептические абсцессы, приливы крови к лицу после инъекции (или внутрисуставного введения), нейрогенная артропатия.