Тяжелая печеночная недостаточность у пациента в реанимации: что нужно знать

В случае тяжелой печеночной недостаточности пациент в реанимации сталкивается с критическим состоянием, требующим немедленного медицинского вмешательства. Состояние может быть вызвано различными факторами, включая вирусные гепатиты, алкогольное поражение печени или токсические воздействия.

Лечение обычно включает поддержание функций печени, контроль за осложнениями и мониторинг vital signs. В зависимости от тяжести ситуации может быть рекомендована трансплантация печени как единственный способ решения проблемы.

Причины отказа

Выявление причины, приводящей к отказу печени, представляет собой ключевой диагностический шаг, который определяет тактику лечения. Одним из самых распространенных провоцирующих факторов являются инфекции. В данном случае речь идет о вирусных гепатитах В и С, тогда как гепатит А встречается реже. Печеночная недостаточность также может быть следствием воздействия цитомегаловируса, вируса герпеса и вируса Эпштейна-Барра. В процессе заболевания развиваются фиброзные изменения: здоровые ткани печени замещаются соединительной тканью, не способной выполнять функции органа, что приводит к уменьшению числа функционирующих гепатоцитов.

Отказ печени может Возникнуть под воздействием гепатотоксичных или токсичных веществ. К примеру, длительное использование антибактериальных, анальгезирующих и седативных препаратов негативно сказывается на состоянии печени. Пагубно действуют тяжёлые металлы и канцерогенные вещества, с которыми люди могут сталкиваться на крупных производственных предприятиях. Уничтожение клеток печени зачастую происходит из-за злоупотребления алкогольными напитками, особенно в сочетании с другими заболеваниями печени.

Еще одной причиной отказа органа становятся паразитарные инфекции, такие как альвеококкоз, эхинококкоз, аскаридоз и лептоспироз. Печень может потерять свою функцию также из-за врожденных аномалий строения или нарушений обмена веществ. К прочим причинам следуют:

• механические травмы абдоминальной области, которые способствовали инфекции;
• тромбоз воротной вены, например, синдром Бадда-Киари;
• первичный рак печени;
• раковые метастазы из легких или поджелудочной железы в печень;
• обширные кровотечения.

Симптомы

Отказ печени характеризуется разнообразными проявлениями, поскольку поражение железы затрагивает работу и других жизненно важных органов и систем организма (почек и центральной нервной системы, сердца и сосудов, кроветворной системы). Симптомы отказа печени у человека могут развиваться внезапно или постепенно. Молниеносная форма характеризуется ранним появлением желтухи. Ее выраженность может колебаться от интенсивной до практически незаметной. Второй вариант считается более опасным для человека.

Состояние пациента с тяжелой печеночной недостаточностью в реанимации всегда вызывает большой интерес и требует комплексного подхода. Печень выполняет множество жизненно важных функций, включая синтез белков, обмен веществ и детоксикацию организма. При ее серьезном поражении наблюдаются нарушения в коагуляции, что увеличивает риск возникновения серьезных осложнений, таких как кровотечения или сепсис. Важно тщательно следить за гемодинамическим состоянием пациента, так как он может быть подвержен как гипотонии, так и гипертензии.

Оценка уровня печеночной недостаточности часто производится на основании модели MELD (Model for End-Stage Liver Disease), которая учитывает уровень билирубина, креатинина и протромбиновое время. Эти параметры помогают предсказать прогноз и необходимость последующих мероприятий. Мы должны быть готовы принять решение о начале заместительной терапии, таких как трансплантация печени, если состояние пациента не улучшается, а вероятность восстановления функции органа минимальна. Важно не только провести адекватное лечение, но и максимально поддерживать пациентом его жизненные функции.

Также немаловажным аспектом является будущее реабилитации пациента, если ему удастся выйти из критического состояния. Восстановление печени — это сложный процесс, и пациент может испытывать долгосрочные последствия. Психосоциальная поддержка, а также наблюдение за функциональным восстановлением печени становятся ключевыми моментами в его дальнейшем лечении и реабилитации. Необходимо комплексное взаимодействие мультидисциплинарной команды для достижения наилучших результатов и повышения качества жизни пациента после выхода из реанимации.

Основные симптомы включают повышение температуры, возникновение тошноты и рвоты, изменение цвета мочи и стула. Урина становится темной, в то время как кал светлеет. У пациента появляется специфический «печеночный» запах изо рта. Отёки могут наблюдаться на ногах и под глазами, а в брюшной полости накапливается жидкость.

Если человек в реанимации и состояние тяжелое печеночная недостаточность

Порто-кавальная кома развивается вследствие тяжелого цирроза печени. Долговременная портальная гипертензия вызывает формирование анастомозов между портальной веной и кавальной системой, что приводит к сбросу крови в общий кровоток, минуя печень, и как следствие к эндогенной интоксикации. Для данного типа комы характерно, что она может возникать даже при небольших нарушениях желчевыведения, что объясняет легкую или отсутствующую желтуху. Причинами печеночной комы часто становятся нарушения питания, например, чрезмерное потребление белка.

При порто-кавальной печеночной недостаточности можно наблюдать характерные признаки: звездочки на коже, печеночные ладони и бледные ногти. Звездочки — это образования, состоящие из центральной артериолы и сети мелких сосудов, которые могут варьироваться по размеру от булавочной головки до 0,5 см. Исчезновение звездочек во время лечения указывает на улучшение состояния печени, в то время как появление новых сигнализирует о прогрессировании болезни.

Печеночные ладони выглядят как теплые руки с ярко-красными ладонями, особенно в области подушечек пальцев. У больных порой возникает пульсация в ладонях и зуд. Подобные проявления способны наблюдаться и на стопах. У 80% пациентов с циррозом печени фиксируются бледные ногти, что связано с непрозрачностью ногтевого ложа.

Кончики ногтей приобретают розовую окраску. Поражение это обычно двухстороннее, особенно ярко выражено на больших и указательных пальцах.

Факторы, способствующие развитию энцефалопатии у пациента с порто-кавальной печеночной недостаточностью, включают ошибочное назначение диуретиков, удаление большого объема асцитической жидкости, электролитные сбои, вызванные диареей и рвотой, желудочно-кишечные кровотечения, хирургические вмешательства и присоединение инфекций. Когда порто-кавальная печеночная недостаточность комбинируется с печеночно-клеточной недостаточностью (широким некрозом), кома может принимать смешанный характер.

Острая печеночная недостаточность нередко становится частью синдрома множественной органной дисфункции, возникающего при сепсисе, множественных травмах, геморрагическом шоке, синдроме длительного сдавливания, некоторых интоксикациях и других состояниях. Развитие шока практически всегда связано с печеночной недостаточностью, однако ее симптомы могут не проявляться явно из-за доминирования сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности; часто печеночная недостаточность также сопровождается нарушением функции почек.

Интенсивная терапия острой печеночной недостаточности

Пациенты с острой печеночной недостаточностью помещаются в специализированные реанимационные отделения. Персонал, занимающийся их лечением, должен быть вакцинирован против гепатита В и соблюдать строгие меры предосторожности, включая ношение защитной одежды и масок.

Для инфузионной терапии устанавливается центральный венозный катетер, а в желудок может быть введён зонд. У больных в коме для контроля диуреза используется катетер Фолея. Необходимо применять тщательный мониторинг жизненно важных функций, включая измерение артериального давления и пульса, контроль сатурации крови. Ежедневно с помощью перкуссии измеряются размеры печени, ее проекция фиксируется на передней стенке живота маркером или шариковой ручкой.

Ограничение белка в рационе составляет 0,5 г/кг в день, а в некоторых ситуациях белок полностью исключается. Для парентерального питания рекомендуется использовать специализированные аминокислотные смеси, такие как аминостерил-гепа или гепаферил-А. Применение стандартных аминокислотных смесей может усугубить дисаминоацидемию.

Лечение острой печеночной недостаточности

Острая печеночная недостаточность относится к неотложным состояниям. Пациент, который сегодня чувствует себя здоровым, уже через несколько дней может находиться при смерти. Поэтому таких больных помещают в палаты интенсивной терапии. Им назначают строгий постельный режим: пока мышцы не работают, в организме не синтезируется новый аммиак и утилизируется тот, что успел накопиться.

Пациентам рекомендуется придерживаться диеты с ограниченным количеством белка (до 30-70 г в день), что поможет снизить уровень токсичных веществ в организме:

• На стадии прекомы I (вялость, замедленность мышления и движений, забывчивость, дневная сонливость, бессонница, обмороки, шум в ушах, зрительные изменения, потливость, неврологические нарушения) – до 40 г/сутки.
• На стадии прекомы II (постоянная сонливость, дезориентация, замедленные реакции на вопросы, выраженные неврологические расстройства) – до 30 г/сутки.
• На стадии комы (потеря сознания, отсутствие реакции зрачков на свет) – до 20 г/сутки.

Животные белки заменяются на растительные.

Для снижения уровня аммиака, попадающего в кровь из кишечника, применяются невсасывающиеся антибиотики и лактулоза. Непрерывный контроль жизненно важных функций является обязательным. Для коррекции кровотока больным назначают инфузионную терапию с введением глюкозно-солевых растворов и коллоидов. Важно следить за уровнем глюкозы в крови, который может снижаться при печеночной недостаточности, в этой ситуации выполняется внутривенное введение глюкозы в необходимых дозах.

Нарушение синтеза белков, участвующих в свертывании крови, приводит к повышенной кровоточивости, возникает риск опасных кровотечений. Таким пациентам показано введение свежезамороженной плазмы. При кровотечении в желудке применяют ингибиторы протонной помпы – эти препараты подавляют синтез соляной кислоты и уменьшают повреждение слизистой оболочки.

При повышении давления в воротной вене, проводящей кровь от кишечника к печени (это состояние называется портальной гипертензией), появляется риск варикозного расширения вен пищевода, что может привести к серьезным кровотечениям. Для устранения этой проблемы используют хирургические методы. Остановка кровотечения из варикозных вен пищевода может быть достигнута с помощью эндоскопических вмешательств.

Некоторые пациенты могут столкнуться с дыхательной недостаточностью, в таких случаях требуется применение искусственной вентиляции легких.

Токсикоз в результате нарушения функций печени может спровоцировать проблемы с почками, вплоть до развития тяжелой почечной недостаточности, известной как гепаторенальный синдром. Лечение данного синдрома включает медикаментозную терапию, в более сложных случаях – диализ.

Печеночная энцефалопатия — это осложнение, вызванное печеночной недостаточностью, при котором токсины, которые должны метаболизироваться в печени, накапливаются в кровотоке и попадают в мозг. При данном состоянии осуществляют контроль внутричерепного давления, назначая препараты, предотвращающие его увеличение. При возникновении судорог применяются противосудорожные средства.

В случаях острого отказа печени, вызванного отравлением ацетаминофеном, применяется лечение N-ацетилцистеином.

Лечение хронической печеночной недостаточности

В целом принципы лечения хронической печеночной недостаточности те же, что и при острой. Важно лечить основное заболевание. Пациент должен придерживаться некоторых рекомендаций, касающихся образа жизни и питания:

• Полностью отказаться от алкоголя;
• Избегать лекарств, наносящих вред печени;
• Ограничить потребление таких продуктов, как сыр, яйца, красное мясо;
• Поддерживать нормальный вес;
• Регулярно контролировать уровень артериального давления и сахара в крови, поддерживая их в пределах нормы;
• Сократить количество соли в рационе.

К какому врачу обращаться при печёночной недостаточности

Для диагностики состояния печени следует обратиться к терапевту или гастроэнтерологу. Врач проведет первичное обследование, задаст вопросы о симптомах и особенностях здоровья, а также назначит необходимые исследования.

В тяжелых случаях может потребоваться помощь гепатолога — специалиста по заболеваниям печени. Если есть подозрение на вирусный гепатит, может потребоваться консультация инфекциониста, а при подозрении на рак печени — онколога.

Лабораторная диагностика при печёночной недостаточности

Для выявления анемии, которая может быть следствием хронического воспаления или кровопотери, иногда возникающих при печеночной недостаточности, например, в результате варикозного расширения вен пищевода при портальной гипертензии, назначается общий анализ крови.

Код 3.9.1.

Клинический анализ крови представляет собой обследование, которое анализирует состав крови и помогает оценить общее состояние организма. Этот тест способен выявлять воспалительные процессы, бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, а также играет важную роль в диагностике анемий, заболеваний, связанных с кроветворением, аллергию и аутоиммунные недуги.

Опыт других людей

Анна, 34 года, медсестра: «Я работаю в реанимации уже несколько лет, и случаи печеночной недостаточности всегда вызывают у меня особую тревогу. Это состояние очень тяжелое, и пациент требует постоянного контроля и поддержки. Я помню случай, когда к нам поступил мужчина средних лет с диагнозом острый алкогольный гепатит. Его состояние было критическим, и наши усилия были сосредоточены на стабилизации его функций. Это был настоящий стресс для всей бригады, ведь мы понимали, что каждая минута на счету. В такие моменты мы не только работаем как команда, но и поддерживаем друг друга морально, ведь осознание того, что мы можем спасти чью-то жизнь, помогает справляться с эмоциями.»

Дмитрий, 45 лет, хирург: «Когда у нас в реанимации оказывается пациент с тяжелой печеночной недостаточностью, это, как правило, преддверие больших сложностей. Я вспоминаю одного пожилого человека, который попал к нам с запущенной циррозом печени. Мы провели несколько сложных процедур, но его состояние продолжало ухудшаться. К сожалению, в таких ситуациях мы часто сталкиваемся с грустной предопределённостью. Разговоры с семьей пациента становятся особенно сложными, когда надо объяснять, что шансов сохранить жизнь практически нет. Это очень тяжелые моменты, и они оставляют глубокий след в душе.»

Мария, 29 лет, психолог: «Я работаю с людьми, которые переживают травму, связанную с болезнью близких. Не так давно одной из моих пациенток пришлось столкнуться с состоянием своего мужа, который находился в реанимации с печеночной недостаточностью. Это был страшный удар, и она долго не могла смириться с тем, что он может не выжить. Мы много разговаривали о ее чувствах и страхах. Я старалась поддержать её, помогать разобраться с эмоциями, которые переполняли её. Каждый день мы надеялись на лучшее, но страх за близкого человека всегда был рядом. Это очень непростое испытание.»