У детей переломы берцовой кости встречаются реже, чем у взрослых, по нескольким причинам. Во-первых, кости детей более гибкие и менее подвержены травмам из-за особой структуры костной ткани, которая позволяет им лучше справляться с нагрузками и ударами.
Во-вторых, ребенок чаще ведет менее активный и рискованный образ жизни по сравнению с взрослыми, что снижает вероятность получения травм. Развитие моторики и физических навыков у детей происходит постепенно, и в процессе игры они, как правило, избегают ситуаций, связанных с высокой вероятностью падений или сильных ударов.
- У детей более эластичные кости, что уменьшает риск переломов.
- Кости малышей быстрее заживают благодаря активному метаболизму.
- Структура и плотность костей до 18 лет отличаются от взрослых.
- Детская активность и занятия спортом чаще приводят к вывихам, а не к переломам.
- Ранее развитие костной системы и рост замедляет вероятность травм.
Почему переломы у детей срастаются быстрее?
Тем не менее, стоит отметить, что ротационные смещения, возникающие во время роста, не поддаются коррекции. Даже малейшие смещения костных фрагментов при внутрисуставных переломах требуют проведения репозиции, чтобы правильно сопоставить костные отломки и устранить любые отклонения;
Можно утверждать, что компенсаторные механизмы организма ребенка во время лечения переломов весьма значительны, однако не бесконечны. Большинство детских переломов удается излечить консервативным методом с использованием качественных повязок, хотя иногда может потребоваться закрытая репозиция, а в редких случаях — открытая. В любом случае, при получении травмы рекомендуется незамедлительно обратиться к специалистам.
Всем здоровья и не падать!
Классификация Даниса-Вебера
- Тип А — поперечный перелом малоберцовой кости, возникающий из-за приведения и внутренней ротации.
- Тип В — короткий косой перелом малоберцовой кости, возникающий вследствие наружной ротации и направленный медиолатерально вверх от плафона большеберцовой кости.
- Переломы типа С делятся на два подтипа: тип С1 — представляют собой косой медиально-латеральный перелом малоберцовой кости, обусловленный отведением. Тип С2 возникает из-за сочетания отведения и наружной ротации, что приводит к более серьезной синдесмотической травме и более обширному повреждению малоберцовой кости.
Проще говоря, классификация по Данису-Веберу основывается на уровне перелома малоберцовой кости относительно высоты в области голеностопного сустава.
- Тип А: перелом располагается ниже голеностопного сустава
- Тип В: перелом находится на уровне сустава, причем связки большеберцовой кости обычно не страдают.
- Тип С: перелом выше уровня сустава, что приводит к повреждению синдесмотических связок.
Эпидемиология / Этиология
Переломы малоберцовой кости у взрослых часто вызваны травмой. Изолированные переломы малоберцовой кости составляют большинство переломов лодыжки у пожилых женщин, встречающихся примерно у 1-2 из каждых 1000 белых женщин каждый год [6]. Переломы малоберцовой кости также могут возникать в результате повторяющейся нагрузки, и в этом случае они называются стрессовыми переломами.
Прелом большеберцовой кости у детей действительно встречается реже, чем у взрослых, и это связано с некоторыми анатомическими и физиологическими особенностями детского организма. У детей кости еще не полностью окостенели, и в них содержится больше хрящевой ткани, что делает их более гибкими и способными к деформации при воздействии нагрузок. Эта гибкость позволяет детским костям лучше справляться с ударами и падениями, что снижает риск получения серьезных травм, таких как переломы.
Кроме того, в детском возрасте происходят активные процессы роста и развития, что также влияет на прочность костей. Кости у детей имеют более высокое содержание коллагена и лучшую вашу структуру, что способствует их устойчивости к повреждениям. Особенно важно отметить, что детские кости обладают феноменом, известным как «ремоделирование», который позволяет им быстро восстанавливаться после мелких травм и даже адаптироваться к изменениям в активности, что повторно снижает вероятность серьезных переломов.
Нельзя забывать и о том, что взрослые в большинстве случаев подвергаются более высоким физическим нагрузкам и травмам в повседневной жизни, что также влияет на статистику переломов. У взрослых кости становятся более хрупкими с возрастом, и общее состояние здоровья играет значительную роль в их прочности. Таким образом, сочетание анатомических факторов и образа жизни делает переломы большеберцовой кости у детей менее распространенными по сравнению с взрослыми.
Плотность костной ткани является одним из основных факторов риска переломов малоберцовой и большеберцовой костей у пожилых людей. Факторы, способствующие уменьшению костной массы, оказывают более серьезное воздействие, чем общее состояние здоровья или другие риски падений [7]. Курение также является значительным фактором риска для переломов малоберцовой кости [8].
Переломы малоберцовой кости более распространены среди спортсменов, занимающихся видами спорта с резкими движениями, особенно в тех, где происходит контакт или столкновения, такими как американский футбол, футбол и регби [9]. Участники зимних видов спорта, особенно в скоростном спуске, также имеют довольно высокие показатели переломов малоберцовой кости. Сноубордисты чаще сталкиваются с изолированными переломами дистальной части малоберцовой кости, в то время как лыжники чаще получают травмы проксимальной третьей большеберцовой кости и малоберцовой кости [10].
Цель исследования: выявление причинноследственных механизмов формирования неблагоприятных исходов травм на уровне дистальной эпифизарной зоны берцовых костей и поиск способов предупреждения, минимизации и лечения их деструктивного воздействия
В нашем исследовании были проанализированы 82 пациента, получивших травмы в области дистальной эпифизарной зоны берцовых костей, которые лечились в РНЦ «ВТО» им. акад. ГА. Илизарова посредством чрескостного остеосинтеза. Более половины из них (54,9 %) подверглись значительному травматическому воздействию, у 13,4 % пациентов наблюдались открытые переломы, и во всех случаях имели место значительные смещения костных фрагментов, в 26,8 % наблюдались различные степени дислокации в области голеностопного сустава.
Мы провели корреляционный анализ между исходами травмы и важнейшими факторами, оказавшими на них влияние. Опираясь на распространенные в травматологии принципы оценки, мы разработали систему, учитывающую особенности растущих костей [9, 10, 11, 12, 16, 22]. Мы оценили 15 клинических и рентгенологических признаков по шкале от 0 до 7 баллов. Отличным результатом считался итог от 91 до 100, хорошим — от 86 до 90, удовлетворительным — от 81 до 85, и неудовлетворительным — при сумме менее 80 или нулевой оценке по какому-либо критерию (табл. 1).
В большинстве ситуаций имело место взаимоотягощающее сочетание различных факторов, негативно влиявших на исход, как в следующем клиническом примере (рис. 5, 6, 7).
Ошибки в диагностике чаще всего возникали в нестандартных ситуациях. У трех пациентов с множественной травмой перелом малоберцовой кости не был обнаружен, что в двух случаях привело к отсутствию нужной фиксации и вторичному смещению костных отломков, что, хотя и не повлияло на конечный исход, вызвало длительное сохранение болевого синдрома у обоих пациентов.
Ошибки, связанные с методом, часто встречались в период освоения новых техник. Мы выделили несколько категорий ошибок:
1) нарушение принципа завершённости репозиции на операционном столе;
2) нарушение силового режима в системе «аппарат — эпифизарный хрящ»;
3) нарушение принципа управляемости остеосинтеза;
4) несоответствие биомеханической адекватности компоновки аппарата;
5) проблемы с контролем остеосинтеза.
Несоблюдение принципа завершённости репозиции на операционном столе в отношении внутрисуставных переломов у детей ведёт к инконгруэнтности сустава и нарушению роста, что имело место в следующем клиническом наблюдении.
Пациент В., 13 лет, травмировался при падении с высоты 5 метров. Механизм травмы: компрессионный, аддукционно-экстензионный. Через три часа после получения травмы он был доставлен в клинику с диагнозом: открытый (1Б тип) дистальный оскольчатый остеоэпифизеолиз большеберцовой кости с переломом эпифиза, перелом малоберцовой кости на левой ноге с полным смещением фрагментов, перелом правой пяточной кости и острая ишемия левой стопы (рис. 9).
В экстренном порядке была выполнена операция: закрытый чрескостный дистракционный остеосинтез, во время которого полная репозиция не была достигнута. Последующие две попытки репозиции с помощью проводимых через эпифиз спиц также не увенчались успехом. Консолидация перелома наступила с вальгусно-рекурвационной деформацией эпифиза и резким нарушением функции голеностопного сустава.
Через три года результат: деформирующий артроз голеностопного сустава III-IV степени, эквинусная установка стопы, контрактура, болевой синдром (рис. 10).
Это единственный неудовлетворительный исход в данной группе пациентов. Здесь сочетание неблагоприятных клинических факторов усугублялось неверной тактикой, что нарушило принцип завершенности репозиции.
В ряде случаев не использовалась должным образом возможность целенаправленного создания регулируемых динамических напряжений в системе «аппарат — эпифизарный хрящ». В 10 случаях при переломе эпиметафиза или внутреннего отдела эпифиза была применена методика, разработанная для остеосинтеза перелома внутренней лодыжки у взрослых. Проводимая согласно методике репозиционно-фиксационная спица при натяжении создаёт компрессионное напряжение на межфрагментарный контакт.
Вероятно, данный фактор, наряду с компрессионно-аддукционным механизмом травмы, способствовал развитию варусной деформации у двух пациентов.
Показательной является разница среднестатистической оценки исхода в совокупностях больных с различными условиями фиксации (рис. 11).
В шести случаях для упрощения конструкции аппарата было необоснованно нарушено правило управляемости остеосинтеза, и у троих пациентов это отрицательно сказалось на жесткости фиксации, выставив ЭРХ под риск вторичных травм из-за недостаточной защиты. У двух пациентов хирургам была предложена методика диафиксации костных отломков на уровне метафиза. Однако в обоих случаях точная репозиция и нужная жесткость фиксации не были достигнуты, и, как результат, оба пациента были вынуждены ограничивать нагрузку на конечность, что нарушило сроки реабилитации.
Биомеханическая корректность компоновки аппарата была нарушена у 18 пациентов. В семнадцати случаях конструкция аппарата оказалась избыточной из-за чрезмерного укрепления проксимального модуля. Это увеличивало массу аппарата, ограничивало сгибание в коленном суставе и влияло на его эстетическое восприятие.
Однако более опасной ошибкой, имевшей место у одного больного, явилось необоснованное упрощение конструкции аппарата. Ослабевшая вследствие этого жёсткость фиксации стала причиной воспаления мягких тканей вокруг одной из спиц с исходом в локальный остеомиелит, для ликвидации которого потребовалась дополнительная операция.
Необходимость динамичного и управляемого контроля системы «аппарат — эпифизарный хрящ» требует постоянного мониторинга и доступа к зоне визуализации. Тем не менее, в 26 случаях в исследуемой группе дистальная опора аппарата, расположенная на уровне эпифиза, затеняла эпифизарную область на рентгенограммах. Это стало причиной не полного устранения смещения костных фрагментов у одного пациента, что отразилось на сроках его реабилитации.
Следствием необъективной интерпретации данных клинико-рентгенологических исследований у больного С., 12 лет, явилось преждевременное снятие аппарата, что стало причиной вторичного смещения отломков. С учётом того, что повреждение у него было открытым, не было полностью устранено смещение отломков малоберцовой кости, срок фиксации, составивший 24 дня, оказался недостаточным. Больной был повторно оперирован с благоприятным исходом.
Перелом берцовых костей не срастается после операции: что это, как быть, как лечить?
Средние сроки сращения большеберцовой кости 6 мес, когда признаки консолидации будут более выраженны нужно будет решать вопрос о динамизации штифта, и удалять нижние блокирующие винты.
На данный момент лечение продолжается в том же объеме, критического состояния не наблюдается, большеберцовая кость значительная, и потребуется время.
Средний срок сращения большеберцовой кости составляет около 6 месяцев, когда признаки консолидации станут более выраженными, возникнет необходимость обсуждения вопросов о динамизации штифта и удалении нижних блокирующих винтов.
На данный момент лечение продолжается в том же обьеме, критического пока ничего нет, большеберцовая кость крупная, требуется время.
Если бы не произошло сращения, боли при ходьбе были бы очень сильными, и выполнить это было бы невозможно.
Учитывая то что вы ходите, боли умеренные, это означает что сращение есть, на данный момент считаю что мозоли не видно так как прошла недостаточная ее минерализация.
Для уверенности можно провести КТ. Несмотря на то, что штифт может создавать помехи и ухудшать видимость, это исследование предоставит больше информации, чем рентгенограмма.
На данный момент продолжайте лечение, как минимум до 6 месяцев, до этого времени никто не будет предпринимать никаких инвазивных вмешательств, отложите решение вопроса о КТ.
Опыт других людей
Ирина, 32 года, врач: «В своей практике я заметила, что у детей действительно реже встречаются проблемы с большой берцовой костью по сравнению со взрослыми. В основном это связано с тем, что у детей костная система ещё активно развивается, и она более гибкая. Дети часто ведут активный образ жизни, занимаются спортом, что укрепляет их кости. У взрослых же, особенно с возрастом, костная плотность уменьшается, и это может приводить к различным травмам.»
Алексей, 28 лет, тренер по фитнесу: «Когда я работал с детьми, я всегда обращал внимание на то, как они реагируют на физическую активность. У них значительно меньшая предрасположенность к травмам, связанным с костями, по сравнению со взрослыми. Я считаю, что это потому, что у детей кости ещё находятся в стадии роста и адаптации. У взрослых, в отличие от детей, есть много факторов, таких как малоподвижный образ жизни или плохое питание, которые могут привести к травмам.»
Ольга, 45 лет, учительница: «В нашем школьном спортзале часто возникают вопросы о травмах среди детей. Я заметила, что дети менее склонны к переломам и травмам больших костей, таких как берцовая, потому что их организм более пластичный и менее подвержен остеопорозу, чем у людей среднего и старшего возраста. У взрослых травмы чаще возникают из-за недостатка физической активности и различных заболеваний суставов.»
