Одонтогенный остеомиелит представляет собой гнойно-некротическое заболевание костей, таких как верхняя и нижняя челюсти. Он развивается на фоне значительного ослабления иммунной защиты организма вместе с усилением вирулентности одонтогенной микрофлоры ротовой полости.
Термин «остеомиелит» был введен в медицину в начале XIX века и обозначает воспалительные процессы в костном мозге. В современном понимании это понятие охватывает гораздо более широкий круг патологий, поскольку при остеомиелите затрагиваются не только ткани костного мозга, но и сама кость, надкостница, а также окружающие мягкие ткани. Тем не менее, данный термин прочно укоренился в клинической практике и продолжает использоваться.
Острая форма одонтогенного остеомиелита, как правило, поражает людей в возрасте от 20 до 45 лет, при этом мужчины страдают чаще, чем женщины. В 85% случаев наблюдается воспаление нижней челюсти, в то время как верхняя челюсть поражается только в 15% случаев. Однако количество обращений пациентов с остеомиелитом верхней челюсти к врачу в три раза выше, чем с процессом воспаления нижней, что объясняется более серьезным протеканием этого варианта болезни.
При одонтогенном остеомиелите затрагивается либо верхняя, либо нижняя челюсть.
Существует два основных типа остеомиелита, в зависимости от того, как инфекция проникает в костную ткань:
- гематогенный (подробнее о нем можно узнать в данной статье) – инфекция попадает в кость с током крови из первичного очага;
- экзогенный – когда патогены проникают в кость непосредственно из внешней среды, например, в результате травм с переломами (травматический остеомиелит), хирургических вмешательств и других медицинских манипуляций. именно в эту категорию и попадает одонтогенный остеомиелит, на который подробно сделан акцент в этой статье.
Причины
При возникновении одонтогенного остеомиелита основными источниками инфекции становятся заболевания твердых и мягких тканей зуба. Наличие зубов придает данному виду гнойно-некротического воспаления специфические клинические проявления. Безусловно, на развитие данного заболевания также влияют другие факторы, такие как возраст, анатомические особенности строения челюстных костей, физиологическое состояние организма, однако основное значение имеет наличие хронических очагов одонтогенной инфекции в ротовой полости (различные стоматологические недуги).
«Безобидный» кариес может привести к множеству проблем со здоровьем, включая остеомиелит челюсти.
Острый одонтогенный остеомиелит чаще всего возникает из-за инфекционного поражения временных и первых постоянных моляров (жевательных зубов).
Следует отметить, что «одонтогенные инфекции» охватывают инфекции ротовой полости. В зависимости от их локализации они делятся на:
- истинно одонтогенные, напрямую связанные с поражением тканей зуба (кариес, пульпит и др.);
- пародонтальные, которые затрагивают периодонт зуба и десен (гингивит, периодонтит, перикоронит), а также окружающие ткани (мягкие ткани лица, шеи, лимфатические узлы, надкостница, костная ткань, околоносовые синусы);
- неодонтогенные, связанные с поражением слизистых оболочек ротовой полости и слюнных желез (стоматит, паротит).
Основными возбудителями одонтогенного остеомиелита являются следующие микроорганизмы:
- стрептококки – S.mutans, S.milleri;
- анаэробные микроорганизмы – Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp.;
- грамотрицательные микроорганизмы – Enterobacteriaceae spp. и S.aureus.
Недавно стало выявляться все больше микробных ассоциаций в качестве возбудителей одонтогенного остеомиелита, что означает, что заболевание вызывается не одним конкретным патогеном, а их комбинацией, в том числе 5-6 патогенных видов. Это значительно усложняет прогноз заболевания и затрудняет выбор медикаментов, особенно антибиотиков.
Механизм развития
К сожалению, до сих пор не до конца изучены точные механизмы, приводящие к остеомиелиту. Существуют несколько теорий, объясняющих данный патологический процесс, среди которых наибольшую популярность приобрели три:
- сосудистая (инфекционно-эмболическая);
- аллергическая;
- нейротрофическая.
Если объединить эти теории, то развитие остеомиелита можно представить как следствие определенных факторов (особенности кровообращения в костной ткани, чувствительность организма к микробным антигенам, нарушения нервной регуляции сосудистого тонуса и предрасположенность к спазмам, а также проникновение патогенов в кость), что приводит к тромбозу сосудов внутри челюстей и образованию участков кровоизлияний.
Патогенные микроорганизмы проникают в эти участки и формируют очаги гнойного воспаления, что может вызывать некроз с дальнейшим распространением гнойно-некротического процесса на губчатую костную ткань, надкостницу и окружающие мягкие ткани.
В ротовой полости обитает множество микроорганизмов, и при определенных условиях большинство из них может стать причиной остеомиелита челюсти.
Классификация
В зависимости от клинического течения одонтогенного остеомиелита выделяются четыре стадии заболевания:
- Острая стадия, длительность которой составляет до 14 дней.
- Подострая стадия – от 15 до 30 дней заболевания.
- Хроническая форма, если болезнь продолжается более 30 дней и может длиться несколько лет.
- Обострение хронического одонтогенного остеомиелита.
Также на основании распространенности патологического процесса выделяют:
- ограниченный остеомиелит – локализуется в тканях пародонта 2-3 соседних зубов;
- очаговый остеомиелит – распространяется в пределах альвеолярного отростка челюсти, касается 3-4 соседних зубов, либо на протяжении 2-3 см ветви челюсти;
- диффузный остеомиелит – когда поражена половина или большая часть, даже вся челюсть (верхняя или нижняя).
С недавнего времени также выделяют новую форму одонтогенного остеомиелита, которая не проходит по типичным сценариям. В данном случае отсутствует острая фаза, разрушение костной ткани минимально, и могут образовываться свищевые ходы. Эта форма называется первично-хроническим одонтогенным остеомиелитом.
Симптомы
Симптомы одонтогенного остеомиелита зависят от стадии заболевания и его распространенности. Рассмотрим клинические особенности каждой формы этой болезни.
Острая стадия
Острая стадия заболевания продолжается в течение первых 14 дней. В зависимости от реакции организма, выделяют три варианта течения:
- гиперергический,
- нормоергический,
- гипоергический.
Гиперергический вариант происходит чаще всего и характеризуется наличием множественных местных и общих симптомов. У пациента возникает сильный болевой синдром, который отдает в ухо, височную область, затылок и шею на соответствующей стороне. У многих пациентов боли усиливаются при жевании, разговоре, глотании и открывании рта.
Также наблюдается выраженная отечность мягких тканей лица, цвет кожи может слегка измениться, но в целом остается прежним, с возможными складками. При пальпации отечные ткани вызывают резкую боль. У некоторых пациентов развивается мышечная контрактура, затрудняющая открывание рта. Можно прощупать увеличенные и болезненные регионарные лимфатические узлы (шеи, подчелюстные).
При постукивании по зубам возникает боль, затрагивающая как пораженные, так и неповрежденные зубы (симптом «множественного периодонтита»). По мере ухудшения состояния зуб начинает расшатываться, приводя в подвижность и соседние зубы (симптом «клавиш»).
Если проблемный зуб удалить, то из его лунки может выделяться гной. У пациента появляется гнилостный запах изо рта, а на языке образуется белый налет. Слизистая оболочка в области поврежденного участка челюсти гиперемирована и отечна, она может приобретать синюшный оттенок через 2-3 дня после начала заболевания.
Выделение гноя из лунки больного зуба при одонтогенном остеомиелите.
Кроме того, проявляются симптомы выраженной интоксикации, такие как:
- высокая температура (часто достигает гипертермической величины 40-41°C);
- значительная общая слабость, озноб;
- расстройства сознания, вплоть до глубокой комы;
- учащенное сердцебиение, нестабильность артериального давления, аритмии;
- тошнота, рвота, нарушения стула;
- бледность кожи, холодный липкий пот.
Иногда из-за состояния шока и бурного течения болезни трудно распознать местные признаки поражения челюсти, необходимые для диагностики остеомиелита. В таких случаях риск летального исхода высок. Обычно смерть наступает в течение первых 2-3 дней от начала болезни, и часто удается диагностировать остеомиелит лишь на поздних стадиях.
Нормоергический вариант встречается реже. Обычно он проявляется при успешном и своевременном лечении гиперергического процесса и служит признаком благоприятного прогноза. Также такой вариант может возникнуть, когда пациенты занимаются самолечением перед посещением врача и принимают антибиотики и противовоспалительные препараты без контроля врача. В этом случае клинические симптомы проявляются менее интенсивно и видны лишь на ранних стадиях заболевания.
Игнорирование остеомиелита может привести к септическому шоку и смертельному исходу.
Гипоергический вариант острого одонтогенного остеомиелита встречается довольно часто. Гипоергия (пониженная реакция организма на воспаление) может быть первичной или возникать после гипер- или нормоергии. Часто такая реакция связана с наличием у множества людей различных иммунодефицитов. Симптомы в данном случае выражены слабо, однако заболевание протекает длительно. Пациенты не обращаются за медицинской помощью, что приводит к формированию хронического остеомиелита.
Подострая стадия
Когда болезнь переходит из острого состояния в подострое, состояние пациента значительно улучшается. Практически все общие симптомы интоксикации исчезают, остаются лишь местные проявления. У некоторых больных может держаться субфебрилитет на протяжении некоторого времени. Если проводилось хирургическое вмешательство, послеоперационная рана постепенно очищается.
Если лечение не начиналось вовремя, возможно распространение гнойного воспаления, приводящее к образованию флегмон на лице и свищевых ходов.
Хроническая стадия одонтогенного остеомиелита
Иногда подострая стадия одонтогенного остеомиелита может переходить в хроническую. В этом случае пациент обычно ничего не ощущает до момента обострения. Воспаление протекает по гипоергическому типу. У этих пациентов часто наблюдаются свищи, из которых периодически выделяется гной. Со временем могут развиваться деформации челюстных костей в области воспаления, контрактура жевательных мышц, затруднения при открывании рта и нарушение глотания, а также косметические дефекты лица.
Во время обострений отмечается повышенная температура, возникают боли и общее недомогание. Наблюдаются задержки в выделении гноя через свищевые ходы, а также могут развиваться абсцессы и флегмоны мягких тканей в области лица. Стоматологическое обследование может выявить соответствующие патологические изменения.
Свищи на коже поднижнечелюстной области у пациентов с хронической формой одонтогенного остеомиелита.
Как поставить диагноз?
Для диагностики одонтогенного остеомиелита ключевыми являются результаты осмотра пациента, включая стоматологический осмотр, информацию из анамнеза, лабораторные пробы и некоторые инструментальные методы диагностики.
В общем анализе крови особое внимание следует обратить на сдвиги лейкоцитарной формулы влево, наличие незрелых форм лейкоцитов в периферической крови (палочкоядерные, метамиелоциты, миелоциты), а также лейкоцитоз (при генерализованных формах возможно развитие и лейкопении). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) увеличивается до 20-50 мм/час и более. Значительно возрастает уровень С-reactive protein (СРБ).
В общем анализе мочи могут быть отмечены неспецифические признаки воспалительного процесса, такие как появление белка, лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. Также могут наблюдаться специфические изменения при остром почечном недостатке в гиперергических формах заболевания.
Биохимический анализ крови показывает развитие воспалительного процесса и может выявить нарушения в работе различных органов (печени, почек, сердца) при тяжелых формах болезни.
Рентгенография является ключевым и незаменимым методом для диагностики одонтогенного остеомиелита.
Рентгенография челюсти играет важную роль в диагностике остеомиелита, позволяя выявить специфические изменения. Также информативным методом является компьютерная томография.
В некоторых случаях для подтверждения диагноза может потребоваться пункция костной ткани и костного мозга.
Важной частью диагностики считается посев отделяемого гноя или пунктата на питательные среды. Это необходимо для определения этиологии инфекции и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Антибиотикограмма – ключ к адекватной и эффективной антибактериальной терапии.
Осложнения одонтогенного остеомиелита
Среди возможных осложнений одонтогенного остеомиелита следует выделить:
- септический шок, часто приводящий к быстрому летальному исходу;
- разлито гнойное воспаление мягких тканей лица, головы и шеи (флегмона);
- образование абсцессов;
- образование свищевых ходов;
- деформации нижней или верхней челюсти;
- контрактуры жевательных мышц;
- проблемы с жеванием и глотанием;
- патологические переломы челюсти;
- образование ложных суставов челюсти.
Принципы лечения
Главный принцип в лечении одонтогенного остеомиелита заключается в комплексном подходе, что подразумевает сочетание медикаментозной терапии с хирургическим вмешательством.
При диагностировании заболевания необходимо немедленно удалить виновный зуб. После его удаления проводится регулярная санация лунки с использованием антибиотиков и антисептиков. Обязательно проводятся регулярные процедуры санации раны и длительный курс антибиотикотерапии с учетом данных антибиотикограммы. Лечение также включает общеукрепляющую терапию, иммуномодуляторы, анальгетики и противовоспалительные средства.
Хирургическое вмешательство – обязательный этап успешного лечения остеомиелита.
При хроническом остеомиелите лечение включает вскрытие очагов хронической инфекции, удаление некротизированных тканей и гноя. Обязательно послеоперационная санация раны с помощью антисептиков и рациональная антибиотикотерапия. В рамках комплексного лечения каждый пациент также должен получать дезинтоксикационную терапию, витамины и общеукрепляющие препараты.
Профилактика
К сожалению, нет 100% гарантированных методов, которые обеспечат защиту от одонтогенного остеомиелита. Тем не менее, соблюдение ряда рекомендаций может существенно снизить вероятность возникновения этого серьезного заболевания:
- регулярно посещать стоматолога не только для лечения, но и для профилактических осмотров;
- внимательно и постоянно чистить зубы, использовать зубную нить и ополаскиватели;
- избегать травм зубов и челюстей;
- укреплять иммунитет, ведя здоровый образ жизни и следуя правильному питанию;
- своевременно лечить стоматологические заболевания и проводить протезирование зубов;
- соблюдать все рекомендации и указания врача после стоматологических процедур.
Если процесс заживления после удаления зуба нарушен, следует обратиться к стоматологу для своевременной диагностики возможных осложнений, в том числе одонтогенного остеомиелита.
Прогноз при одонтогенном остеомиелите зависит от времени диагностики. Чем раньше заболевание обнаружено и начато адекватное лечение, тем больше вероятность полного выздоровления. Если воспалительный процесс остается незамеченным, он может перейти в хроническую стадию или закончиться септическим шоком и летальным исходом.
Поэтому крайне важно не пренебрегать регулярными стоматологическими осмотрами и профилактическими анализами крови, так как они могут помочь в выявлении заболевания на ранней стадии, даже до появления настораживающих симптомов.
