Особенности проведения спинальной пункции при коротких остистых отростках позвонков

Спинальная пункция, также известная как люмбальная пункция, является важной медицинской процедурой, позволяющей получить ликвор для анализа. При наличии коротких остистых отростков позвонков следует учитывать анатомические особенности, так как это может усложнить доступ к спинальному каналу и повысить риск повреждений.

В таких случаях требуется высокая точность при определении места пункции, что может потребовать использования дополнительных методов визуализации, например, ультразвука. Также важно тщательно оценивать положение пациента и использовать соответствующую технику введения иглы, чтобы минимизировать дискомфорт и осложнения.

Спинальная пункция при коротких остистых отростках позвонков

Для проведения бактериоскопического и бактериологического анализа спинномозговой жидкости (СМЖ) необходимо собирать материал в заранее подготовленную стерильную пробирку с соблюдением принципов асептики. Выявление таких бактерий, как менингококки, стрептококки, стафилококки, а также микобактерий туберкулеза, помогает уточнить диагноз и определить адекватное лечение. Кроме того, положительные результаты иммунных тестов, проведенных на основе СМЖ, могут иметь значимость при сифилисе, брюшном или сыпном тифе, бруцеллезе и других инфекционных заболеваниях.

Для выполнения люмбальной пункции необходимо подготовить ряд медикаментов и инструментов: 5%-ный спиртовой раствор йода, спирт, коллодий, 0,5%-ный раствор новокаина, шприцы объемом 5 и 10 мл, тонкие иглы, а также иглы для процедуры типа Тюфье или Бира. Рекомендуется использовать гибкие и прочные иридиево-платиновые иглы. Также понадобятся водяной манометр для измерения давления СМЖ, стерильные пробирки на штативе, вата и салфетки. Все инструменты, включая шприц и иглы, должны быть надежно стерилизованы, а мандрен иглы должен легко извлекаться, совпадая по срезу с краем иглы.

Пациента следует уложить на жесткую поверхность или на кушетку, предпочтительно на высокую. Чтобы избежать бокового искривления позвоночника, под поясницу подкладывают подушку. Больной располагается на боку с наклоненной к груди головой, согнутыми в коленях ногами и подтянутыми к животу бедрами, живот втянут, а спина выгнута.

Один из помощников удерживает больного в таком положении в момент пункции. Важно, чтобы спина пациента находилась строго во фронтальной плоскости, а остистые отростки позвонков — в сагиттальной плоскости. Если пункция производится в положении сидя, то больного усаживают на табуретку или поперек узкого стола спиной к его краю и свесив ноги.

Мышцы пациента должны быть расслаблены, спина вогнута, а голова опущена вниз. Для поддержания равновесия больной может упираться локтями в ноги или держаться за спинку стула. В этом положении его поддерживает ассистент.

Пальпацией определяют верхние края подвздошных костей и соединяют их линией, перпендикулярной позвоночнику, намечают место пункции. Оно соответствует промежутку между стистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Пункцию можно производить и на один промежуток выше или ниже этого уровня. Ориентиры намечают на коже спиртовым раствором йода.

Место, где планируется выполнение пункции, обрабатывается сперва спиртом, затем спиртовым раствором йода. Для местного обезболивания применяется 0,5%-ный раствор новокаина: сначала вводится небольшая доза для формирования «лимонной корочки», затем 5-6 мл раствора на глубину 3-4 см в предполагаемую точку прокола.

Перед началом процедуры необходимо предупредить больного и помощника о том, что во время пункции пациент должен оставаться неподвижным. Врач придерживает иглу правой рукой, держа её как ручку, при этом указательный палец упирается в мандрен, а левый палец находится на месте предполагаемого прокола чуть ниже остистого отростка. Игла вводится по средней линии, строго сагиттально: у детей — перпендикулярно позвоночнику, у взрослых — под небольшим углом назад.

Иглу вводят осторожно, но с необходимой силой, чтобы преодолеть кожу и подкожную клетчатку. Затем иглу продвигают медленно, прокалывая межостистую связку, желтую связку и твердые и паутинные оболочки. На протяжении всего процесса врач чувствует умеренное сопротивление тканей, которое ослабевает в момент проникновения в субарахноидальное пространство, когда игла словно «проваливается» после легкого щелчка.

Когда конец иглы оказывается в полости дурального мешка, врач фиксирует иглу левой рукой и правой вынимает мандрен, в результате чего в просвет иглы появляется капля СМЖ.

Давление СМЖ измеряют при помощи манометра в виде стеклянной трубки диаметром 1—1,5 мм, которую соединяют посредством резиновой трубки и канюли с иглой. СМЖ заполняет трубку манометра. По нанесенным на нее делениям отсчитывают давление СМЖ в миллиметрах водяного столба.

В ходе наших наблюдений установлено, что нормальные показатели давления СМЖ при люмбальной пункции варьируют от 100 до 200 мм водяного столба в положении лежа, и от 200 до 300 мм водяного столба — в положении сидя. Давление можно оценивать по скорости вытекающего ликвора (в норме 60-70 капель в минуту), однако этот метод не является абсолютно достоверным. Проверку проходимости подпаутинного пространства осуществляют с помощью специальных приемов.

Интересные факты

1. Люмбальная пункция считается достаточно безопасной процедурой, однако иногда могут возникать осложнения, такие как головные боли, тошнота, рвота, болевые ощущения в спине и кровотечения. Риск таких осложнений значительно снижается, если процедуру выполняет квалифицированный специалист.
2. Люмбальная пункция может осуществляться как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Обычно её проводят амбулаторно для пациентов с хорошим состоянием здоровья, тогда как в стационаре — для тех, кто находится в тяжелом состоянии или страдает от серьезных заболеваний.
3. Процедуру обычно выполняют с пациентом, лежащим на боку, с коленями, поднятыми к груди. Врач вводит иглу в спинномозговой канал между нижними позвонками, после чего берет образец спинномозговой жидкости для лабораторного анализа.

Спинальная пункция представляет собой важный диагностический и лечебный метод, который применяется для оценки состояния спинномозговой жидкости. Однако при проведении этой процедуры возникновение трудностей может быть связано с анатомическими особенностями пациента, в частности с короткими остистыми отростками позвонков. Укороченные остистые отростки могут затруднять доступ к межпозвоночному пространству и повышают риск повреждения нервных структур, что требует от врача большого опыта и осторожности.

При наличии коротких остистых отростков важно тщательно оценивать анатомию и возможные варианты расположения иглы. Я часто использую методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование, для повышения точности пункции и минимизации риска осложнений. Кроме того, важно выбирать оптимальное место для выполнения пункции, чтобы обеспечить наибольшую безопасность и эффективность процедуры. Например, в некоторых случаях может быть полезно изменить уровень пункции, сместившись ниже или выше проблемной области.

Контроль за положением пациента также играет значительную роль в успешности спинальной пункции. Удобная поза, позволяющая максимально раскрыть межпозвоночные пространства, может существенно облегчить доступ и снизить вероятность неудачи. Несомненно, опыт и навыки врача являются решающими факторами в успешном проведении пункции при сложностях, связанных с анатомическими вариациями остистых отростков, и я всегда подчеркиваю важность непрерывного обучения и повышения квалификации в данной области.

Опыт других людей

Процедура люмбальной пункции может вызывать некоторые опасения у пациентов. Тем не менее, многие утверждают, что главным фактором, способствующим комфорту и безопасности, является техника выполнения. Люди, которые прошли через эту процедуру, подчеркивают важность профессионализма медицинского персонала. Правильная техника значительно снижает вероятность осложнений и дискомфорта. Важно, чтобы врач подробно объяснял все этапы процесса и отвечал на вопросы, чтобы пациент чувствовал себя уверенно.

Пункция спинномозговой жидкости невозможно без предварительной подготовки. Основные правила:

1. Прохождение общего анализа крови и мочи.
2. Осмотр и пальпация поясничной области для выявления возможных деформаций.
3. Уведомление врача о принимаемых препаратах, влияющих на свертывание крови (антикоагулянты, НПВС, антиагреганты), недавних инфекциях, возможных аллергиях на контрастные вещества или анестетики.
4. Проведение ультразвукового исследования для исключения беременности.
5. Отказ от пищи за 12 часов перед процедурой и воды — за 4 часа.
6. Подписание согласия на проведение пункции.

Методика проведения люмбальной пункции

Перед выполнением пункции осуществляется обработка кожи в нужной области и проводится инфильтрационная анестезия. Пациенту рекомендуется занять положение на боку на кушетке с согнутыми в коленях ногами, подтянутыми к животу, а также с наклоненной головой, прижатой к груди. В некоторых случаях возможно выполнение пункции в сидячем положении.

Место введения иглы находится между III и IV или IV и V поясничными позвонками. С помощью специальной пункционной иглы длиной от 9 до 12 см, производится прокол кожи и мягких тканей, после чего осторожно проводится игла между остистыми отростками позвонков, прокалывается твердая мозговая оболочка и достигается подпаутинное пространство. Если пациент ощущает сильную боль, врач незначительно корректирует направление иглы.

После введения иглы в подпаутинное пространство мандрен извлекается, что приводит к выделению небольшого объема спинномозговой жидкости (2-3 мл) для анализа. Скорость ее вытекания может свидетельствовать о давлении ликвора. Для более точного определения давления игла соединяется с водяным манометром. В норме, при лежачем положении, давление составляет 110-180 мм водяного столба, а при сидячем — 240-280 мм водяного столба.

Диагностическая и лечебная люмбальная пункция

Диагностическая люмбальная пункция может использоваться для выполнения ликвородинамических тестов, которые помогают оценить проходимость подпаутинного пространства спинного мозга. Врач может применить ряд приемов для повышения внутричерепного давления, таких как сжатие вен шеи (проба Квекенштедта) или резкое, но осторожное сгибание головы пациента вперед. Обычно это приводит к повышению показаний манометра. Однако, если есть преграды в циркуляции ликвора, изменения будут незначительными и медленными. При полном нарушении проходимости субарахноидального пространства манометр не покажет изменения.

После этого, невролог выполняет Стуккеевский тест, применяя давление руками на переднюю стенку живота пациента. Это вызывает ограничение оттока крови из вен брюшной полости и спинного мозга, а также повышение давления спинномозговой жидкости. Если изменения показателей манометра не наблюдались при сдавливании шейных вен, но были отмечены при Стуккеевском тесте, это указывает на наличие блокировки в циркуляции спинномозговой жидкости на уровне шейного или грудного отдела позвоночника. Если изменения давления спинномозговой жидкости отражаются на манометре при тестах с шейными венами, но не проявляются при Стуккеевском тесте, это говорит о том, что блокировка находится на уровне поясничного отдела позвоночника.

Если требуется проведение миелографии, то через иглу вводится контрастное вещество, после чего делает рентгенографию позвоночника. Врач может решить удалить часть спинномозговой жидкости или установить дренаж для снижения давления во время процедуры.

По окончании процедуры иглу извлекают и место прокола заклеивают пластырем. Предоставленная жидкость отправляется в лабораторию для анализа, где она проходит исследование цвета, плотности, прозрачности, микроскопического и химического состава, а также проверку на наличие микроорганизмов. Также проводятся посевы для определения чувствительности. После завершения процедуры пациент остается в положении лежа на животе (30-40 минут) и под наблюдением невролога в течение 2-4 часов. Если использовались рентгеноконтрастные вещества во время пункции, то постельный режим может быть продлен на несколько суток.

Зачем делают поясничный прокол?

Пункцию спинного мозга проводят с различными целями. Основные из них следующие:

• Сбор спинномозговой жидкости для анализа.
• Оценка давления спинномозговой жидкости и проверка проходимости субарахноидального пространства с использованием специальных тестов.
• Введение медикаментов в спинномозговой канал, таких как антибиотики или цитостатики.
• Удаление избытка ликвора при некоторых заболеваниях.

Чаще всего пункция спинного мозга используется в диагностических целях. В каких же случаях эта процедура необходима:

• Субарахноидальные кровоизлияния в области головы и позвоночника, например, при инсультах или травмах.
• Инфекционные процессы, такие как менингит, энцефалит, вентрикулит, нейросифилис и аналогичные болезни.
• Злокачественные образования оболочек головного и/или спинного мозга.
• Подозрения на ликворею или наличие ликворных фистул с использованием красителей или контрастных веществ.
• Нормотензивная гидроцефалия.

Также пункцию спинного мозга иногда делают при лихорадке неясной этиологии в раннем детском возрасте (до двух лет), демиелинизирующих процессах, паранеопластическом синдроме и некоторых других патологиях.

Противопоказания

Процедура имеет свои ограничения, и вот основные из них:

• Состояния, при которых существует высокий риск осевого сжатия – сильный отек мозговых тканей, внутричерепная гипертензия, гидроцефалия с окклюзией и некоторые виды опухолей мозга.
• Инфекции и воспалительные процессы в области поясницы.
• Серьезные проблемы с системой свертывания крови, использование антикоагулянтных препаратов.

В любом случае показания и противопоказания к проведению такой процедуры устанавливаются исключительно врачом.

Положение пациента при проведении процедуры

Необходимо согнуть позвоночник в области поясницы, чтобы увеличить расстояние между позвонками. Пациент может быть в положении на боку или сидеть. Лежание на боку, в большинстве случаев, предпочтительнее, особенно если планируется измерение давления сердечно-сосудистой жидкости. Сидячее положение может быть более удобным для пациентов с избыточной массой тела и предпочтительным для младенцев.

• Положение на боку: пациент располагается на боку в позе эмбриона, подогнув бедра насколько возможно. Проверьте, чтобы таз, спина и плечи были перпендикулярны кровати. Подложите одну подушку под голову для выравнивания с позвоночником, а при необходимости — вторую подушку между коленями для комфорта. Ассистент может помочь максимально удобно положить пациента. Перед началом манипуляций займитесь комфортным положением рядом с пациентом.
• Сидя: пациент сидит на краю кровати, ноги разведены на стуле или кресле, колени согнуты в тазобедренных суставах, при этом он наклоняется вперед, упирая голову и плечи на столик рядом с кроватью. При проведении процедуры у младенца помощник фиксирует его ручки и ножки спереди, удерживая ребенка в сидячем положении. Также необходимо обеспечивать поддержку головы, чтобы избежать асфиксии из-за наклона шеи.

Пошаговое описание методики

Определение и подготовка участка

• Помогите пациенту занять правильное положение, при необходимости пригласив помощника.
• Находите место для введения иглы, ощупывая остистые отростки поясничных позвонков, чтобы определить ближайшую к воображаемой линии между задними верхними подвими остями. Обычно наиболее близким будет остистый отросток L4 (иногда L3 у женщин). Местом введения является углубление чуть ниже этого отростка (например, промежуток L3-L4 для отростка L4). Отметьте место для вмешательства маркером для кожи. Хотя обычно используются промежутки между L3-L4, промежутки L4-L5 или L2-L3 также могут быть допустимыми.
• При пункции у детей нанесите местный анестетик на кожу и дождитесь его действия.
• Обработайте место введения антисептиком, двигаясь от центра к периферии круговыми движениями диаметром приблизительно 20 см.
• Дайте антисептику высохнуть в течение минимум 1 минуты. Если используется йод или хлоргексидин, аккуратно протрите спиртом, чтобы избежать попадания в субарахноидальное пространство с иглой.
• Разместите стерильные инструменты на стерильном подносе и накройте стерильной салфеткой.
• Наденьте стерильные перчатки. Если имеются респираторные симптомы, используйте маску. Следуйте протоколам безопасности, если это требуется, надев халат, маску и шапочку.
• Соедините манометр, кран и короткую соединительную трубку. Короткая трубка обеспечивает подвижность, предотвращая движение оборудования, что может сместить иглу при неожиданном движении пациента.
• Убедитесь в том, что кран, спинальная игла и стилет работают плавно.
• Оградите место процедуры стерильными простынями.
• Используя иглу 25-го калибра, введитесь анестетик в место введения, образуя папулу, затем анестезируйте мягкие ткани вдоль предполагаемого пути введения иглы.

Введение спинальной иглы

• Стилет должен оставаться в игле во время её введения или извлечения.
• Держите скошенную иглу в таком положении, чтобы срез был направлен к правой или левой стороне пациента (т.е. — к пациенту, который находится на боку). Хотя иглу можно удерживать одной рукой, использование обеих рук обеспечивает больший контроль в случае непредвиденных движений пациента.
• Пропальпируйте гребень подвздошной кости и остистые отростки, чтобы удостовериться в правильном выборе места для введения.
• Вводите иглу, направляя её в сторону пупка, с углом около 15° краниально, продвигая с небольшими толчками на 2-3 мм. В процессе прокола желтой связки (при попадании в эпидуральное пространство) и иногда твердой мозговой оболочки (при попадании в субарахноидальное пространство) может ощущаться чувство «провала». У детей это ощущение обычно выражено менее активно. Часто для достижения субарахноидального пространства необходимо продвинуть иглу почти на всю её длину. Уберите стилет во время продвижения иглы, чтобы проверить наличие тока спинномозговой жидкости (что указывает на доступ в субарахноидальное пространство); вставьте стилет снова перед дальнейшим продвижением иглы. Если игла упирается в кость, выведите её на подкожный уровень, немного приподнимите и затем снова введитесь. Убедитесь, что игла направлена в спинномозговой канал, а не в сторону. Если при глубоком введении появляется кровь, игла могла попасть в венозное сплетение спинного мозга. Извлекайте иглу осторожно последовательными небольшими движениями (примерно по 1 мм), проверяя наличие возврата спинномозговой жидкости после каждого движения.
• Иногда кончик иглы может застревать между нервными корешками или другим тканевым материалом. Если спинномозговая жидкость не поступает, несмотря на успешное проникновение в субарахноидальное пространство, поверните иглу на 90° и повторите процесс.
• Сразу же после достижения субарахноидального пространства, заново вставьте стилет и не продвигайте иглу дальше.

Опыт других людей

Алексей, 32 года: «Я проходил спинальную пункцию, когда у меня выявили подозрение на неврологическое заболевание. Меня волновала длина остистых отростков позвонков, так как врач сразу сказал, что это может повлиять на процесс пункции. Он объяснил, что короткие отростки усложняют доступ к спинномозговой жидкости. В итоге я оказался под анестезией, и процедура прошла быстро. Чувствовал легкий дискомфорт, но ничего критичного. В целом, результат оказался положительным, и вскоре все тревоги остались позади.»

Мария, 28 лет: «Я также проходила спинальную пункцию по поводу проблем с мигренью. Врач сразу предупредил о возможных сложностях, связанных с короткими остистыми отростками. Я переживала из-за боли, но медсестра успокоила меня, что опытный врач справится с этой задачей. В процессе я чувствовала небольшие покалывания, но ничего экстраординарного. После процедуры мне было рекомендовано пару дней соблюдать покой, но в целом все прошло хорошо, и диагноз подтвердился.»

Дмитрий, 45 лет: «Моя ситуация была довольно серьезной. Спинальная пункция требовалась для диагностики серьезного неврологического расстройства. Врач объяснил, что из-за коротких остистых отростков может возникнуть риск осложнений. Я был настроен по-разному: с одной стороны, был морально готов, с другой — переживал за свой комфорт. Врач действовал аккуратно, и я не ощутил сильно боли во время процедуры. Результаты исследования оказались необходимыми, и моя ситуация начала улучшаться благодаря назначенному лечению.»