Определение нижних границ печени по срединноключичной и передней срединной линии

Уточнение нижних границ печени по срединно ключичной и передней срединной линии проходит через пальпацию и визуальное обследование. Срединно ключичная линия проходит через точки, определяемые на уровне 9-11 ребер, в то время как передняя срединная линия позволяет определить границу печени в верхней части живота, начиная от процесса хряща и доходя до верхней границы печени.

Важно учитывать анатомические вариации и индивидуальные особенности пациента, которые могут повлиять на положение печени. Точное определение границ позволяет избежать ошибок в симптоматике и улучшить диагностику заболеваний органов брюшной полости.

Методика перкуссии печени

Печень представляет собой паренхиматозный орган, расположенный в правой части живота, под ребрами. Первая техника диагностики заключается в определении размеров данного органа. Для этого проводится простукивание по определённым линиям, и места, где звук становится тупым, используются в качестве границ печени. Выделяется три такие линии:

• срединно-ключичная – проходит вертикально посередине ключицы;
• окологрудинная – находится посередине между срединно-ключичной и грудной линией, вертикально на краях грудины;
• передняя подмышечная – проходит вертикально вдоль переднего края подмышечной области.

Эти линии помогают выяснить верхнюю и нижнюю границы печени. Затем нужно измерить расстояние между крайними точками и сопоставить полученные значения с нормальными показателями. Также учитывается расположение печени относительно других органов, однако для этих целей простой перкуссии может быть недостаточно.

Определение размеров печени по Курлову

Исследования по Курлову включают замеры расстояний между крайними точками печени, всего выделяют пять таких точек, которые располагаются в крайних зонах органа. В этих областях должен быть слышен переход в тупой звук при простукивании.

На рисунке изображены 5 основных точек, которые используются для определения границ печени, а также 3 ее размера

Основные контрольные точки, применяемые для оценки размеров печени (границы тупости) и их нормальные расположения:

• первая (верхняя граница) – находится около нижнего края пятого ребра по срединно-ключичной линии, определяется по методу простукивания сверху вниз;
• вторая (нижняя граница тупого края) – размещена на уровне нижнего края реберной дуги или на сантиметр выше, также по срединно-ключичной линии, может быть определена перкуссией снизу вверх;
• третья – на одной горизонтали с первой точкой, на передней срединной линии (определение этой точки затрудняется грудной костью, поэтому её считают постоянной величиной);
• четвертая – нижняя граница, в норме находится на восемь сантиметров ниже мечевидного отростка грудины;
• пятая – граница острого края, определяется методом перкуссии вдоль левой реберной дуги.

Соединение этих точек позволяет получить представление о размерах и положении печени в брюшной полости. Метод Курлова основывается на измерении расстояний между контрольными точками. Нормативные показатели рассчитываются отдельно для взрослых и детей.

При оценке нижних границ печени по срединно ключичной и передней срединной линии важно учитывать анатомические и физиологические особенности пациента. Стандартные границы печени могут варьироваться в зависимости от возраста, пола и физиологического состояния человека. Используя перкуссию и пальпацию, я обращаю внимание на то, что нижняя граница печени по срединно ключичной линии обычно располагается на уровне пятого межреберья, тогда как по передней срединной линии она может находиться несколько выше, на уровне седьмого ребра.

В ходе клинического обследования я также принимаю во внимание возможные патологии, такие как гепатомегалия, которые могут приводить к изменению расположения нижнего края печени. При этом я использую методы визуализации, такие как УЗИ или КТ, чтобы уточнить размеры и местоположение печени, что особенно важно при наличии подозрения на заболевания печени. Исследование этих границ помогает мне сформулировать более точный диагноз и разработать адекватный план лечения для пациента.

Кроме того, я отмечаю, что у пациентов с повышенной массой тела или ожирением границы печени могут быть несколько смещены, что требует дополнительной коррекции в оценке. Сравнивая данные, полученные с помощью различных методов исследования, я стараюсь понять, как эти изменения могут влиять на функциональную активность печени и общее состояние здоровья пациента. Этот комплексный подход позволяет мне достигать максимально точных результатов в диагностике и дальнейшем наблюдении за состоянием печени.

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ

Бесплатное участие. Свидетельство СМИ сразу. Мгновенные 10 документов в портфолио.Денежная премия.

Печень состоит из 2­х долей: правой и левой. Вначале определяют локализацию правой доли, затем – левой. Границы печени определяются по 3 линиям: – среднеключичной; – передней срединной; – левой реберной дуге.

Метод простукивания печени позволяет установить границы, размер и форму органа. Для этого используется тихая перкуссия. Печень делится на две доли: правую и левую. Сначала определяют положение правой доли, затем – левой. Границы печени фиксируются по трем линиям: — среднеключичной; — передней срединной; — левой реберной дуге.

Для выявления верхней границы печеночной тупости производят перкуссию сверху вниз по правой среднеключичной линии до тех пор, пока ясный легочный звук не сменится на тупой печеночный. Найденная граница отмечается по верхнему краю пальца-плессиметра. Эта граница соответствует нижнему краю правого легкого (нормой считается шестое межреберье). Определить верхнюю границу печени по передней срединной линии сложно, поскольку она находится за грудиной. Поэтому принимается условная точка на одном уровне с верхней границей по срединно-ключичной линии.

По аналогии, нижняя граница печени определяется по тем же трем линиям с проведением перкуссии снизу вверх до появления тупого звука.

Нижняя граница печени в норме: – по среднеключичной линии – на уровне реберной дуги; – по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка; – по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии. После нахождения границ печени необходимо определить ее размеры по этим линиям.

В случае увеличенной печени, размер по правой средней-ключичной линии обозначается дробью: в числителе приводится полный размер, а в знаменателе — тот, который выходит под реберный край. Исчезновение печеночной тупости, заменяемое тимпаническим звуком, является важным показателем наличия газа в брюшной полости (например, при перфорации язвы желудка).

Причины гепатомегалии К самым частым причинам увеличения размеров печени относят застойную сердечную недостаточность по большому кругу кровообращения, острые и хронические гепатиты, циррозы печени. Редкими детерминированные заболевания печени. причинами гепатомегалии являются генетически Идиопатический гемохроматоз – самое частое из наследственно обусловленных диффузных заболеваний печени.

Симптомы: общая слабость, сексуальные расстройства, боли в суставах. При объективном осмотре: гепатомегалия, бронзовый оттенок кожи. В крови – гипергликемия, цитолиз, реже – синдром печеночно­клеточной недостаточности. Подтверждение диагноза: повышение насыщения трансферрина железом натощак более 65%, повышение концентрации ферритина в сыворотке крови.

Повышение уровня сывороточного железа не является надежным критерием. Прогноз ухудшают злоупотребление алкоголем, инфицирование HCV. Болезнь Вильсона–Коновалова – редкое генетическое заболевание, при котором нарушен обмен меди, у всех пациентов до 30 лет с этиологически неясным поражением печени требуется исключение этой болезни.

Неврологические нарушения могут проявляться в виде двигательных расстройств (например, паркинсонизм, хорея), тревожного состояния и проблем с письмом. Ущерб печени варьируется от неясного гепатита до острого гепатита с гемолизом.

Внепеченочные проявления: катаракта, голубое прокрашивание основания ногтей, меланоз кожи в области края большеберцовой кости, гемолитическая анемия, артрит, остеопороз, кардиомиопатия, гипопаратиреоз, аменорея, тестикулярная дисфункция, рабдомиолиз, панкреатит. Диагностика: снижение концентрации церуло­плазмина, кольцо Кайзера – Флейшера (осмотр окулистом с применением щелевой лампы), повышенная суточная экскреция меди с мочой.

Характерен низкий уровень щелочной фосфатазы относительно уровня трансаминаз. Прогноз неблагоприятный. – наследственное Дефицит α1­антитрипсина заболевание, сопровождающееся развитием цирроза печени в сочетании с поражением легких (эмфизема и симптомы дыхательной недостаточности). В дебюте – повышение уровня АЛТ, возможно развитие паренхиматозной желтухи. Со временем формируется цирроз печени, который долго может оставаться компенсированным, но у 25–30% пациентов неуклонно прогрессирует, приводя к смерти. Диагностика: генетический анализ полиморфного гена (ПЦР), определение сывороточной концентрации α1­антитрипсина у больных с повышением АЛТ, эмфиземой легких.

Перкуссия печени

Для определения верхней границы печеночной тупости перкуссия осуществляется по срединно-ключичной, срединной и по краю реберной дуги слева. Граница по срединно-ключичной линии устанавливается на уровне шестого межреберье. Нижняя граница печеночной тупости совпадает с реберным краем. Если возникает тимпанит, не доходит на 2 см и более до реберного края, это может указывать на определенные органические изменения (уменьшение печени — атрофическая форма цирроза, если отсутствуют другие симптомы — вздутие кишечника).

Помимо установления границ тупости печени, осуществляется определение размеров печени по методу Курлова:

1. Поперечник по срединно-ключичной линии (с указанием в знаменателе размера печени, выходящей из-под ребер);
2. Поперечник по средней линии. От верха первого размера проводим горизонтальную линию до средней линии на грудине и отмечаем расстояние до нижнего края печени по средней линии;
3. По левому реберному краю от верхней точки второго размера и вдоль левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову

Размеры печени по Курлову в норме равны 9; 8; 7 см.

При перфорациях полых органов (желудок, кишечник) печеночная тупость исчезает, поскольку воздух оказывается между брюшной стенкой и передней поверхностью печени.

E.Kapaшypoв и соавт.

Вся информация в разделе: Хирургия

Все расположенные на сервере материалы являются собственностью их авторов. Любое воспроизведение, копирование с целью коммерческого использования этих материалов должно согласовываться с авторами материалов.

Что такое перкуссия печени

Метод перкуссии печени тесно переплетается с пальпацией, и обычно оба метода исследования применяются совместно. Перкуссия представляет собой простукивание органа для определения его границ. При простукивании на площади печени звук более звонкий, в то время как на границах – он будет притупленным. Для данной процедуры можно использовать либо пальцы, либо специальный молоточек.

Исследование размеров печени может проводиться двумя методами:

• непосредственный – простукивание выполняется пальцами, считается менее информативным;
• опосредованный – на месте расположения печени кладут специальную пластину.

Метод перкуссии основан на особенностях расположения печени. Для определения ее верхней и нижней границы используются такие линии:

• срединно-ключичная – проходит через центр ключицы вертикально;
• окологрудинная – проходит посередине между срединно-ключичной и грудной линией;
• передняя подмышечная – проходит вдоль переднего края подмышечной впадины.

После выявления крайних точек каждой из трёх линий производятся замеры и вычисляется площадь органа. Затем полученный результат сравнивается с допустимыми значениями, что позволяет подтвердить или опровергнуть наличие отклонений.

Перкуссия по Курлову

Курлов предложил метод вычисления размеров печени, который основан на замерах пяти контрольных точек, каждая из которых располагается на краях органа:

• первая – около нижнего края пятого ребра;
• вторая – на уровне нижнего края реберной дуги или немного выше;
• третья – на передней срединной линии (на одном уровне с первой точкой);
• четвертая – ниже уровня мечевидного отростка грудины;
• пятая – вдоль левой реберной дуги.

Полученные точки соединяются линиями, затем ее размеры сверяются с показателями нормы.

Метод Курлова можно применять и для определения размеров других внутренних органов, например, селезенки или желчного пузыря. Однако, поскольку эти органы гораздо меньше печени, перкуссия оказывается более эффективной именно для обследования печени.

Показатели нормы

Всего выделяют три замера, которые сравниваются с показателями нормы. Первый – между 1 и 2 точками, второй – между 2 и 3, третий – между 3 и 4. В таблице ниже приведены допустимые значения, свидетельствующие о том, что на определенном участке размеры печени не увеличены:

Однако, что касается перкуссии у детей, то для каждого возраста имеются свои допустимые показатели, поэтому данные в таблице считаются усредненными.

Пальпация и перкуссия печени

Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию. Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает се, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При пальпации печени нужно соблюдать определенные рекомендации и технику выполнения. Пациент должен лежать на спине с чуть приподнятой головой и ногами, выпрямленными или слегка согнутыми в коленях. Руки должны находиться на груди (это поможет ограничить движения грудной клетки во время вдоха и расслабить брюшные мышцы).

Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3—5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а большой палец — на реберной дуге (рис. 59, а).

Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе больного исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит больного сделать глубокий вдох.

В процессе обследования нижний край печени, опускаясь, попадает в искусственно созданное углубление, огибает пальцы и выходит из-под них. Рука, осуществляющая пальпацию, остаётся в неподвижном состоянии. Если не удается прощупать нижний край печени, следует повторить манипуляцию, перемещая пальцы на 1—2 см вверх. Это действие продолжается до тех пор, пока не будет обнаружен нижний край печени или пока правая рука не дойдёт до реберной дуги.

Рис. 59. Пальпация печени: а – стандартная; б – толчкообразная.

Пальпация нижнего края печени производится обычно по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота. Однако при необходимости его можно пропальпировать по всем 5 линиям, начиная с правой передней подмышечной и заканчивая левой окологрудинной.

При наличии значительного объёма жидкости в брюшной полости пальпация печени становится затруднительной.

В этом случае ее можно прощупать путем толчкообразной баллотирующей пальпации (рис. 59, б). Сомкнутыми 2, 3, 4-м пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги, пока не обнаружится плотное тело — печень. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т. е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»).

В норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Он мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации.

Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении. Решить этот вопрос можно лишь при определении положения ее границ, что делают перкуторно.

Если размеры печени остаются неизменными, то со смещением нижней границы печеночной тупости наблюдается одновременное смещение её верхней границы, что указывает лишь на опущение печени. При увеличении печени смещается только её нижняя граница. Это наблюдается при застое венозной крови в печени (застойная печень), воспалениях в печени и желчных путях, а также при некоторых острых инфекциях (дизентерия, брюшной тиф, холера, малярия) и на начальной стадии цирроза печени и т. д.

Смещение же только нижней границы печени вверх может быть вызвано уменьшением размеров печени (например, в конечной стадии портального цирроза ее).

Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) сравнительно редко бывает обусловлено поражением самой печени (верхняя граница может смещаться вверх при раке или эхинококкозе печени). Чаще всего это происходит по другим причинам (высокое стояние диафрагмы при метеоризме, асците, беременности; низкое — при эмфиземе, пневмотораксе, энтероптозе; оттеснение печени от диафрагмы в случаях скопления газа под диафрагмой). При правостороннем экссудативном плеврите, пневмонии, инфаркте легкого, сморщивании нижней доли правого легкого возможно кажущееся смещение верхней границы печеночной тупости вверх.

Рис. 60. Нормальные размеры печени (по Курлову).

В некоторых случаях можно прощупать не только нижний край печени, но и часть её. Для этого пальцы располагают под правой реберной дугой, легко надавливая на брюшную стенку и скользя по поверхности печени. Это позволяет оценить особенности её поверхности (гладкая, ровная, бугристая), консистенцию (мягкая, плотная), а Выявить болезненность и другие характеристики.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закругленным краем, болезненность при пальпации наблюдаются при воспалительных процессах в печени и внутрипеченочных желчных путях, а также при остром застое крови на почве сердечной недостаточности.

При сифилитическом поражении печени, эхинококкозе отмечается бугристость, неровность и уплотнение нижнего края. Чрезмерно плотная структура («деревянная») характерна для ракового поражения печени.

Уплотнение края печени бывает при гепатитах, циррозе (отмечается и неровная поверхность).

Болезненность печени при пальпации наблюдается при воспалительном процессе или растяжении ее (например, застойная печень).

Размеры печени определяют по методу Курлова (рис. 60). Для этого измеряют расстояние между верхней (найденной перкуторно) и нижней (найденной перкуторно и пальпаторно) границами печени по правой срединно-ключичной и по передней срединной линиям, а также по левой реберной дуге (расстояние между установленной точкой по левой реберной дуге и условной верхней границей печени по передней срединной линии — косой размер). Размеры печени в норме по срединно-ключичной линии в среднем составляют 9±1—2 см, по передней срединной — 8±1—2 см, по левой реберной дуге — 7±1—2 см.

Перкуссия печени.

Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе.

Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют с помощью тихой перкуссии вдоль правых окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линий.

Перкуссию производят сверху вниз, переходя от ясного к тупому звуку.

Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука.

В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости печени расположена на окологрудинной и срединно-ключичной линиях на верхнем и нижнем краях VI ребра соответственно, а на передней подмышечной линии на уровне VII ребра. Верхняя граница относительной тупости находится на один ребро выше. Для её определения применяется перкуссия средней силы.

Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии, слева — по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого.

е — определение нижней границы печени по левой реберной дуге.

Рис. 58. Перкуссия печени: а — схема определения верхней (1) и нижней (2) границ абсолютной тупости печени (по В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу, 1982); б, в — определение верхней и нижней границ печени по срединно-ключичной линии; г, д — определение нижней и верхней границ печени по срединной линии;

Найденную границу отмечают на коже точками, используя нижний край пальца-плессиметра, то есть со стороны тимпанита.

У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной — на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной — на 1,5— 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной — по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии — по нижнему краю X ребра.

У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а гиперстенического — выше, чем у нормостеников, но это в основном касается лишь границы, располагающейся по передней срединной линии. В вертикальном положении больного нижний край печени смещается вниз на 1—1,5 см.

Границы печени по методу Курлова.

В среднем по срединно-ключичной линии справа устанавливают верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также её нижний край (рис. 58, б, в), а по передней срединной линии определяют нижнюю границу (рис. 58, а). Верхняя граница на этой линии условная, поскольку печень в этой области соприкасается с сердцем, также дающим тупой звук при перкуссии.

Для определения этой границы через точку, находящуюся на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией (рис. 58, д). Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии.

Затем границы печени определяются вдоль левой реберной дуги. Для этого палец-плессиметр располагают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько внутрь от передней подмышечной линии (рис. 58, е). Перкутируют по реберной дуге до момента появления тупого звука, после чего ставят отметку. Эта точка будет границей печени в области левой реберной дуги.

Определить размеры печени можно лишь после пальпации ее нижнего края, позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени.

Пальпация желудка.

Желудок пальпируется в эпигастральной области четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки. Их устанавливают на 3—5 см ниже мечевидного отростка параллельно положению большой кривизны желудка (рис. 56, а). Поверхностным движением пальцев вверх к мечевидному отростку вначале создают кожную складку.

Во время выдоха пациента кончики пальцев вводятся глубже, и при достижении позвоночника ими скользят сверху вниз. Пока пальцы находятся над желудком, можно ощутить характерное урчание, вызванное движением жидкости и газов внутри желудка благодаря глубокой скользящей пальпации.

Лучшему прощупыванию желудка способствуют дыхательные экскурсии. Поэтому больному необходимо предложить спокойно и глубоко «дышать животом». В фазу выдоха большая кривизна желудка уходит вверх, а пальцы исследующего делают движение вниз и соскальзывают с небольшого возвышения в виде ступеньки, образованного дубликатурой большой кривизны, которая ощущается в этот момент как мягкий эластичный дугообразный валик, располагающийся по обе стороны от позвоночника.

Для нахождения большой кривизны можно применить способ пальпации «двойной рукой» (рис. 56, б). С этой целью кончики пальцев левой руки накладывают на конечные фаланги правой и производят ими глубокую скользящую пальпацию. В норме большая кривизна желудка находится у мужчин на 3—4 см, у женщин на 1 — 2 см выше пупка и пальпируется в 50—60% случаев. При опущении желудка она может лежать ниже пупка

д — в вертикальном положении пациента.

Рис. 56. Пальпация желудка: а, б — метод большого кривизны обычным способом и при помощи «двойной руки»; в — методом пальпаторной аускультации; г — перкуторным способом;

Корректность нахождения большой кривизны проверяется сопоставлением данных пальпации с результатами, полученными при других методах исследования нижней границы желудка.

При пальпации желудка, помимо определения его локализации, следует обратить внимание на консистенцию, поверхность и форму, а также на наличие болезненности. У здоровых людей поверхность желудка гладкая.

Утолщение большой кривизны и болезненность при пальпации наблюдаются при гастритах, язвенной болезни. При наличии опухолевых образований в желудке меняются его форма и консистенция, поверхность становится бугристой. Это лучше всего выявляется при пальпации желудка пациента в вертикальном положении (рис. 56, д).

Для определения нижней границы желудка применяется перкуторная пальпация по Образцову (по шуму плеска; рис. 56, г). Шум плеска можно вызвать в том случае, если в желудке находятся жидкость и воздух и если последний располагается перед жидкостью. Для обнаружения шума плеска локтевым краем слегка согнутой кисти левой руки следует надавить в области мечевидного отростка.

При этом воздух газового пузыря распределится над поверхностью жидкости. Далее четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки производят короткие удары в подложечной области, несколько ниже мечевидного отростка, и, постепенно опускаясь вниз, вызывают шум плеска до тех пор, пока пальцы не соскользнут с большой кривизны желудка. Прекращение шума плеска указывает на нижнюю границу желудка.

У здоровых людей шум плеска вызывается вскоре после еды. Если громкий шум плеска вызывается натощак или через 6—7 ч после еды, значит, моторная функция желудка снижена или нарушена его эвакуаторная способность. Это может быть при спазме или стенозе привратника.

Кроме глубокой скользящей и перкуторной пальпации, для определения нижней границы желудка полезно применять метод пальпаторной аускультации (рис. 56, в). Этот метод состоит в следующем: стетоскоп устанавливают над областью желудка. Указательным пальцем правой руки делаются лёгкие трущие движения по брюшной стенке сверху вниз, направляясь к пупку.

Пока палец находится над желудком, в стетоскопе слышно шуршание, которое исчезает или ослабевает, когда палец выходит за его пределы. Этим простым методом можно установить положение большой кривизны желудка, но иногда он дает неверные результаты.

Расположение нижней границы желудка в норме может меняться в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, упитанности человека, изменения внутрибрюшного давления и от других причин. Диагностическое значение приобретает значительное смещение нижней границы желудка при его расширении и опущении.

Пальпацию привратника следует проводить (рис. 56, е) в области прямой мышцы живота. Для этого образуют треугольник, границы которого задаются реберной дугой, срединной линией живота и горизонтальной линией, проводимой на 3—4 см выше пупка или по месту нахождения большой кривизны желудка.

Во время пальпации слегка изогнутые пальцы правой руки располагают параллельно продольной оси пилорического отдела желудка, следуя по биссектрисе прямого угла в описанном треугольнике. Во время вдоха пациента пальцы, совершающие поверхностное движение, образуют кожную складку.

В фазу выдоха кончики пальцев правой руки погружают в глубь живота и скользящим движением, направленным перпендикулярно к продольной оси привратника сверху вниз и вправо, перекатывают их через пилорический отдел желудка. Последний прощупывается в виде тонкого цилиндрика, меняющего форму и консистенцию соответственно фазам сокращения и расслабления его мускулатуры. Это так называемая перистальтическая игра привратника. В фазу сокращения, которая длится 40—50 с, привратник прощупывается в виде плотного эластичного цилиндрика диаметром около 3 см; при расслаблении — в виде вялого, уплощенного, малоподвижного, безболезненного тяжа шириной 3—5 см.

Рис. 56. Пальпация желудка: е — пальпация привратника.

При пальпации привратника можно услышать слабое урчание, вызываемое перемещением из него в 12-перстную кишку жидкости и мелких пузырьков газа вследствие надавливания. Подвижность привратника составляет 2—3 см вверх и вниз. В норме он пальпируется лишь в 20—25% случаев. Привратник более доступен пальпации во время его сокращения (пилороспазм).

Это наблюдается при язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, при повышенной кислотности желудочного сока. При опухолях привратник плотный, малоподвижный, болезненный, поверхность его бугристая.