Опасен ли хронический гепатит смешанного генеза минимальной степени активности для здоровья

Хронический гепатит смешанного генеза минимальной степени активности обычно не представляет непосредственной угрозы для жизни, однако требует внимательного наблюдения и лечения. Несмотря на низкую степень активности, данное состояние может прогрессировать до более серьезных форм, что увеличивает риск развития цирроза и других осложнений.

Важно помнить, что даже минимальная активность заболевания может влиять на качество жизни и вызывать дополнительные проблемы со здоровьем. По этой причине регулярные медицинские осмотры и соблюдение рекомендаций врача имеют решающее значение для предотвращения возможных осложнений и сохранения здоровья в долгосрочной перспективе.

Возможные причины

Воспаление печени может иметь различные причины. Сначала надо выделить инфекционные (вирусные) и неинфекционные формы. Вирусные гепатиты передаются через кровь и другие биологические жидкости, однако в повседневном общении они не представляют опасности для окружающих. Наиболее часто заражение происходит из-за многоразового использования игл при инъекциях или недостаточно продезинфицированных хирургических инструментах, а Во время переливания донорской крови или при гемодиализе.

Заболевание также может быть спровоцировано неинфекционными факторами. К основным причинам относятся:

• регулярный прием алкогольных напитков;
• неправильное питание, в частности злоупотребление жирной пищей;
• отравления тяжелыми металлами и другими токсичными веществами, включая укусы насекомых и животных;
• длительное применение некоторых лекарств и прочие факторы.

СПРАВКА. Хронический гепатит без установленной этиологии — это состояние, при котором наблюдаются все симптомы заболевания, включая лабораторные показатели, но причина остается неизвестной. Его следует отличать от аутоиммунного гепатита, который развивается из-за нарушений в иммунной системе.

Симптомы

На начальных этапах болезнь может протекать бессимптомно. Особенно это необходимо учитывать при диагностике хронических вирусных гепатитов. При поражении отдельных клеток печени активируются компенсаторные механизмы, которые позволяют сохранять ее функции на начальных стадиях. Боль и дискомфорт также отсутствуют, поскольку гепатоциты не имеют рецепторов. Они возникают только тогда, когда печень воспаляется и увеличивается в объеме, а ее капсула становится напряженной.

Хронический гепатит смешанного генеза минимальной степени активности, несмотря на свою кажущуюся лёгкость, представляет собой серьёзную угрозу для здоровья пациента. Этот тип гепатита может развиваться как следствие сочетания вирусных инфекций, аутоиммунных процессов и других факторов, что делает его диагностику и лечение сложными задачами. Минимальная степень активности не подразумевает, что заболевание не требует внимания; напротив, даже на этом этапе необходимо регулярно отслеживать состояние печени и следить за динамикой заболеваний.

Важно понимать, что хронический гепатит смешанного генеза может скрывать более глубокие проблемы, которые со временем могут прогрессировать. Без соответствующего лечения и контроля над заболеванием, риск развития осложнений, таких как цирроз или рак печени, значительно возрастает. Таким образом, даже при минимальной активности процесса врачи должны быть настойчивыми в проведении лечения и мониторинга, чтобы предотвратить возможные осложнения в будущем.

Кроме того, психоэмоциональное состояние пациентов с хроническим гепатитом также может ухудшаться из-за неуверенности и страха перед прогрессированием болезни. Необходимо оказывать пациентам психологическую поддержку и обеспечивать их информацией о заболевании, чтобы снизить уровень стресса и помочь им адаптироваться к изменениям в отношении здоровья. Важно помнить, что даже минимальная степень активности требует комплексного подхода и внимательного отношения к своему здоровью.

Для хронического гепатита характерны такие признаки:

• болезненные ощущения в правом подреберье, в области печени;
• растройства пищеварительной системы (тошнота, рвота, проблемы с кишечником, потеря веса);
• желтуха — свидетельствует о застоях желчи;
• кожный зуд — бывает часто одновременно с желтухой или немного раньше;
• увеличение размеров печени — орган может выступать за края ребер;
• внепеченочные проявления — появление сосудистых звездочек и мелких синяков под кожей из-за снижения прочности стенок капилляров.

Несмотря на отсутствие лечения, вирусный гепатит может угрожать жизни пациента.

Болезнь прогрессирует постепенно, на ранних стадиях она может протекать без клинических проявлений. Если гепатит имеет инфекционное происхождение, он может передаваться уже на стадии вирусоносительства. В дальнейшем происходит медленное разрушение структурных элементов органа. Без своевременного лечения существует риск развития цирроза печени – опасного заболевания, при котором паренхима органа замещается соединительнотканными рубцами. Срок, сколько живут при циррозе, редко превышает 5–10 лет.

Хронические гепатиты

Хронический гепатит // Источник: Unsplash

Общая информация

Хронический гепатит – это заболевание, для которого характерны воспаление и некроз печеночной паренхимы, сохраняющиеся на протяжении шести и более месяцев. В легких случаях болезнь не прогрессирует или прогрессирует медленно. В тяжелых случаях хронический гепатит ведет к постепенному фиброзу и циррозу печени.

Выделяют хронический вирусный гепатит, хронический токсический гепатит, хронический аутоиммунный гепатит, идиопатический хронический гепатит. Кроме того гепатит может развиваться при наследственных нарушениях обмена веществ. Клинические проявления хронических гепатитов во многом сходны.

Причины возникновения заболевания

Хронические вирусные гепатиты могут быть вызваны вирусами гепатита B, C, D. Диагностика и лечение этих недугов представлены в соответствующих разделах.

Причина хронических аутоиммунных гепатитов до конца не ясна. Как правило, имеется наследственная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям. При лабораторных исследованиях в крови обнаруживаются аутоантитела к различным белкам печени. Эти антитела, связываясь с мишенями, и обуславливают повреждение клеток печени.

Регулярное употребление спиртных напитков является одной из основных причин токсических гепатитов. Хронический токсический гепатит может Возникнуть из-за длительного применения фармацевтических средств, обладающих гепатотоксическим воздействием (галотан, метилдопа, карбамазепин, изониазид и другие препараты против туберкулеза, вальпроат натрия, зидовудин, каптоприл, индометацин и др.). На данный момент известно более тысячи медицинских препаратов, способных вызывать лекарственные гепатиты. Период от начала приема препаратов до появления признаков лекарственного гепатита может варьировать от нескольких дней до нескольких лет.

Симптомы

Клинические проявления гепатитов зависят от степени нарушения печеночной функции. На начальных этапах могут изменяться лишь лабораторные показатели (повышение печеночных ферментов АЛТ, АСТ). На более поздних стадиях, после присоединения печеночной недостаточности, отмечается общая слабость, тошнота, тяжесть в правом подреберье, желтуха с кожным зудом, увеличение печени.

Диагностика

Если существует подозрение на хроническое заболевание печени, врач проводит детальный осмотр с пальпацией живота, определяя размеры печени и селезенки, а также собирает тщательно анамнез (рекомендуется составить список всех принимаемых или принимавшихся в последнее время медикаментов перед посещением врача). Далее проводятся анализы на вирусные гепатиты (см. соответствующие статьи), расширенный биохимический анализ крови с проверкой показателей функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин, Гамма-ГГТ, щелочная фосфатаза, белок, альбумин и др.), а также анализ на наличие аутоантител. Выполняется УЗИ брюшной полости, при необходимости – КТ или биопсия печени.

Лечение

Тактика лечения зависит от варианта хронического гепатита.

Лечение вирусного гепатита включает альфа-интерфероны, глюкокортикостероиды, цитостатики и симптоматическую терапию. Аутоиммунные гепатиты также требуют гормональной и цитостатической терапии. В сложных случаях может потребоваться трансплантация печени.

Лечение токсических гепатитов основывается на прекращении воздействия токсичного агента. Печень — уникальный орган, способный восстанавливать свою функцию даже после серьезных повреждений. Таким образом, прекращение контакта с токсическими веществами в сочетании с применением гепатопротекторов чаще всего приводит к успешному выздоровлению пациента. Однако если вновь начать прием ядовитых лекарств или возобновить употребление алкоголя, гепатит может возникнуть повторно.

Профилактика

Профилактика лекарственного гепатита — важный вопрос. Если врач назначает вам долгосрочные медикаменты (например, противосудорожные препараты, нейролептики, гормональные контрацептивы и т. д.), следует уточнить их потенциальные побочные эффекты. В случае наличия печеночной токсичности стоит обсудить с врачом частоту контроля биохимических показателей функций печени и почек (если препарат токсичен и для них).

Профилактика аутоиммунного гепатита не разработана. Профилактика вирусных гепатитов рассмотрена в соответствующих разделах.

Хронический гепатит В: что нужно знать пациенту

+

«Мне поставили диагноз – хронический гепатит В! Что делать. » На наиболее распространенные вопросы отвечает заведующая гастроэнтерологическим отделением Курской ОМКБ, главный внештатный специалист гастроэнтеролог Министерства здравоохранения Курской области Наталья ЖЕЛЕЗНОВА. С 24 по 30 июля 2023 года проходит Неделя профилактики заболеваний печени, приуроченная ко Всемирному дню борьбы с гепатитом 28 июля.

Что такое гепатит В?

Это инфекционное воспалительное заболевание ткани печени, возникающее вследствие внедрения в организм одноименного вируса. Хронический гепатит В – скрытая угроза. Он опасен развитием цирроза или рака печени.

Что такое печень, где она располагается и каковы ее функции?

Печень — самая крупная железа в человеческом организме, жизненно важный орган красно-коричневого цвета. В среднем масса печени у мужчин составляет 1,5 кг, а у женщин — 1,2 кг.

Она обладает высокой способностью к восстановлению. Человек может выжить даже после утраты 70% тканей печени. Тем не менее, функции печени невозможно воспроизвести искусственно. При удалении этого органа смерть наступает в течение 1-5 дней.

Печень выполняет более 500 различных функций, в том числе:

• синтетическую (образование альбуминов и других глобулинов крови, синтез белков, жиров и углеводов);
• дезинтоксикационную (разрушение и вывод лекарств);
• желчеобразующую (образование желчи);
• кроведепонирующую (в печени постоянно содержится до 0,5 литра крови).

Печень располагается в правом подреберье. Каковы основные этапы развития вирусного гепатита В? Острый гепатит В — Хронический гепатит В — Цирроз печени — Рак печени — Смерть

От момента заражения вирусом гепатита В до первых признаков за¬болевания (так называемый инкубационный период) проходит от 2-4 недель до 6 месяцев. В течение первых двух недель можно предотвратить инфицирование посредством вакцинации и введения иммуноглобулина.

Острая форма заболевания сопровождается желтухой, ее первоначальные признаки: пожелтение белков глаз, потемнение мочи, обесцвечивание кала. Желтуха свидетельствует о том, что иммунная система (защитная система) организма борется против инфекции. Иммунная система разрушает инфицированные клетки печени.

Иногда болезнь может принять молниеносную форму, при которой наступает печеночная кома — массивное омертвение (некроз) клеток печени. Во многих случаях молниеносная форма заболевания приводит к летальному исходу.

Острая форма вирусного гепатита В переходит в хроническую лишь у 5-10% заболевших. У остальных 90% заболевание заканчивается выздоровлением и формированием стойкого иммунитета.

Хронический гепатит В — достаточно опасное заболевание, которое может вызывать развитие угрожающих жизни осложнений — цирроза и первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). По данным разных исследований около 70% пациентов с диагностированным раком печени изначально страдали хроническим гепатитом В.

Что такое вирус гепатита В (ВГВ)?

Вирус гепатита В относится к группе гепаднавирусов — ДНК-содержащих вирусов, поражающих печень. Концентрация вируса в крови во время заболевания может достигать до 10^12 вирусных частиц на миллилитр.

Вирус гепатита В очень устойчив и может сохраняться в окружающей среде до недели. Он в сто раз заразнее вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).

Вирус гепатита В вызывает инфекционное заболевание — острый или хронический гепатит В, который сопровождается тяжелым воспалительным поражением печени. Одним из основных признаков данного заболевания является обнаружение в крови белка вируса HbsAg, носящего название «австралийский антиген».

Каким образом происходит заражение вирусом гепатита В?

Инфицирование вирусом гепатита В происходит при контакте с биологическими жидкостями и выделениями инфицированного человека, такими как кровь, семенная жидкость, выделения из шейки матки и влагалища.

Существует несколько путей заражения вирусом гепатита В:

1. При введении психотропных веществ с использованием нестерильных игл.
2. При проведении татуировок, пирсинга, косметических процедур, маникюра и педикюра с использованием нестерильных инструментов.
3. В ходе незащищенных половых актов с зараженным человеком.
4. При использовании общих предметов личной гигиены (зубная щетка, бритва, полотенце, маникюрные принадлежности).
5. Во время процедур у стоматолога или гинеколога при несоблюдении санитарно-гигиенических норм.
6. Во время переливаний донорской крови при использовании нестерильных инструментов.
7. От матери к ребенку во время родов.

Каковы основные симптомы вирусного гепатита В?

Первоначальные симптомы заражения вирусом гепатита В могут напоминать легкое заболевание, такое как простуда или грипп. Наблюдаются такие симптомы, как слабость, недомогание, головная боль, тошнота, а также могут присоединяться рвота, кашель, насморк, повышение температуры и иногда кожные высыпания.

Острая форма заболевания может сопровождаться желтухой. Белки глаз желтеют, обесцвечивается кал, темнеет моча, селезенка и печень увеличиваются, появляются кожный зуд, боли в правом подреберье.

В хронической стадии болезни обычно ничего не беспокоит. Пациенты могут жаловаться на повышенную утомляемость и снижение работоспособности. Однако по мере прогрессирования заболевания могут появиться специфические симптомы поражения печени: ее увеличение, асцит и другие.

Каковы риски вирусного гепатита В?

Вирус гепатита В способствует иммунной атаке на гепатоциты. При этом он не убивает клетки, а заставляет иммунную систему воспринимать инфицированные гепатоциты как чуждые. В результате вырабатываются антитела, а клетки иммунной системы начинают разрушать здоровые гепатоциты.

В результате этого происходит воспаление печени.

Погибшие клетки печени замещаются соединительной тканью, а также коллагеном (процесс фиброгенеза), что приводит к утолщению тканей печени — фиброзу.

Соединительная ткань не способна выполнять функции гепатоцитов. Без лечения фиброз переходит в свою крайне выраженную степень — цирроз. Подобное состояние сопровождается нарушением нормального кровообращения в печени. Вследствие того что при циррозе блокируется ток крови в печени, кровь ищет другие пути: расширяются кровеносные сосуды в желудке, пищеводе — образуются варикозные вены, служащие причиной кровотечений. Также развивается асцит — скопление жидкости в брюшной полости.

Хронический гепатит В повышает риск развития цирроза и рака печени. Как правило, цирроз печени развивается через 10-20 лет у 15-40% больных, страдающих хроническим гепатитом В.

Заболеваемость раком печени составляет от 2 до 8 случаев на 100 больных циррозом печени в год. Ежегодно в мире от цирроза и рака печени умирает около 1 млн человек.

Нужен ли мне дальнейший курс обследования?

Да. И в обязательном порядке. Имея на руках поло-жительный результат на HBsAg, Ваш врач не может оценить Ваше текущее состояние и определить дальнейшую тактику. Поэтому Вам необходимо пройти диагностическое обследование на количественное определение ДНК вируса гепатита В методом ПЦР (полимеразная цепная реакция), а также сдать биохимический анализ крови на предмет определения активности печеночных фермен- тов/трансаминаз (АЛТ, АСТ), что позволяет оценить степень воспалительного процесса в печени.

В последние годы установлено, что количественное определение ДНК ВГВ, или уровня вирусной на-грузки, связаны с частотой развития цирроза и рака печени, при этом, чем выше концентрация ДНК ВГВ, тем этот риск больше.

Единицами измерения вирусной нагрузки являются копии/мл или МЕ/мл (международные единицы на миллилитр).

Таким образом, количественное определение уровня ДНК вируса гепатита В является обязательным, так как уровень вирусной нагрузки помогает врачам прогнозировать течение болезни, устанавливать необходимость лечения и оценивать его эффективность.

Биохимический анализ крови позволяет определить активность нескольких основных ферментов печени. Чаше всего они обозначаются аббревиатурой из нескольких букв, но Вы можете встретить и другие сочетания, а Варианты из латинских букв (они приведены в скобках):

• АЛТ (аланинаминотрансфераза, ALaT, ALT, SGPT)
• АСТ (аспартатаминотрансфераза, ASaT, AST, SGOT)
• ГГТ (гамма-глутамилтрансфераза, GGT)
• ЩФ (щелочная фосфатаза, ALP).

Измеряя уровни этих ферментов, можно оценить активность воспалительного процесса в печени. Для каждого из них существуют допустимые отклонения от нормальных значений, которые зависят от пола и возраста, и обычно указываются в лабораторных анализах рядом с результатами. У людей, не имеющих заболеваний, показатели находятся в пределах нормального диапазона.

Но когда есть фактор, повре-ждающий печень, например, вирус гепатита В, клетки печени гибнут, и ферменты в большем количестве оказываются в крови. Обычно при хрони-ческом гепатите В повышается уровень АЛТ и АСТ. ГГТ и ЩФ остаются нормальными или несколько повышенными. В случае острого гепатита уровень всех ферментов повышен.

Таким образом, измерение уровня вирусной нагрузки методом ПЦР и био-химический анализ крови позволяют определить Ваш текущий статус и воз-можную дальнейшую тактику. Только на основании этих данных Ваш лечащий врач сможет принять решение о необходимости назначения Вам лечения.

Как не заразить моих детей и близких мне людей?

Каждому члену вашей семьи следует пройти рекомендованное обследование. Врач, основываясь на полученных результатах, может решить о необходимости вакцинации всех членов семьи. Вакцина против гепатита В считается одним из наиболее эффективных средств защиты от вируса.

Несмотря на то, что вирус гепатита В не передается при чихании, кашле, рукопожатии, совместное проживание с человеком, больным хроническим гепатитом В, повышает риск заражения.

Чтобы избежать инфицирования близких Вам людей, соблюдайте следующие меры профилактики:

• Пользуйтесь исключительно своими предметами личной гигиены, такими как зубные щетки, гребни, маникюрные инструменты, бритвы и щипчики для бровей.
• При интимной близости обязательно используйте презервативы.
• Не допускайте совместного использования игл и шприцев.
• Пользуйтесь только собственными столовыми приборами, стаканами, чашками и тарелками.
• Не делитесь украшениями с членами семьи, особенно серьгами.
• Если в вашей семье есть беременные женщины или планирующие беременность, стоит проконсультироваться с врачом.

Разрешено ли заниматься спортом и путешествовать?

Диагноз «хронический гепатит В» не накладывает ограничений на занятия спортом или отпускные поездки.

Если я курю и/или принимаю алкоголь?

Несмотря на то, что алкоголь в небольших количествах может ускорять развитие заболевания, его злоупотребление значительно увеличивает риск появления цирроза и рака печени. Таким образом, категорически рекомендуется воздерживаться от употребления алкоголя даже в минимальных дозах всем пациентам, страдающим хроническим гепатитом В.

Нет данных, свидетельствующих о влиянии курения на течение и прогноз заболевания. Однако известно, что курение оказывает вредное влияние на организм и, по всей видимости, может ухудшать прогноз. Поэтому лучше воздержаться от этой вредной привычки.

Необходимо ли мне соблюдать диету?

Нет необходимости соблюдать строгую диету в ранние периоды до формирования цирроза печени.Ниже указан ряд правил, которых необходимо придерживаться.

• Нет необходимости сокращать потребление соли.
• Не следует ограничивать белковую пищу.

Принято ошибочно считать, что снижение количества белков в рационе может «помочь» печени. На самом деле это требование актуально лишь для больных с декомпенсированным циррозом.

• Умеренное потребление жиров является нормой.

Избыточное накопление жира в печени (оно называется стеатозом) может способствовать повреждению печени и развитию фиброза у пациентов с гепатитом В. Таким образом, состав пищи должен быть сбалансированным. В рационе должны преобладать хлеб, злаки, рис, овощи и фрукты. Умеренно рекомендуется употреблять молочные продукты, в том числе сыры, и мясо. Наконец, количество пищи, содержащей жиры и сахар (например, кондитерские изделия), должно быть незначительным.

Клиническое течение хронических гепатитов смешанной вирусной (hbv+hcv) этиологии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Роль врачей первичного звена в диагностике и диспансеризации больных хроническими вирусными гепатитами в, с и D

Структурные и неструктурные белки вируса играют важную роль в развитии хронического гепатита. Активизация HBV-инфекции у пациентов с лимфомой. Актуальные вопросы антивирусной терапии хронических гепатитов B и C. Хронический гепатит B и D: проблемы патогенеза, диагностики и лечения. Не можете найти нужную информацию? Попробуйте наш сервис поиска литературы. Устали от рекламы? Вы всегда можете отключить баннеры.

На основании клинического, вирусологического, биохимического и морфологического анализов 249 пациентов с хроническим гепатитом смешанной вирусной этиологии было установлено, что клинические проявления заболевания зависят от активности вирусов.

Текст научной работы на тему «Клиническое течение хронических гепатитов смешанной вирусной (hbv+hcv) этиологии»

ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН ___________________________________2009, том 52, №4________________________________

Академик АН Республики Таджикистан Г.К. Мироджов, Р.И. Одинаев, М.И. Саттарова, Н.Т. Камолова, З.Д. Рамазанова. ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ СМЕШАННОЙ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Хронические гепатиты и циррозы печени смешанной вирусной этиологии до недавнего времени рассматривались как заболевания с тяжелыми клиническими течениями и неблагоприятным прогнозом. Однако данное мнение не всегда подтверждалось, нередко моновирусные этиологические формы хронических диффузных поражений печени имели более прогрессирующее течение [1, 2].

По данным литературы [3, 4], частота обнаружения вируса С у больных хроническим гепатитом вируса В составляет 20%, а вируса В у пациентов с хроническим гепатитом С -10%. Однако вряд ли на основании анамнестических данных можно четко установить, какой из этих вирусов является первичным и какой из них имеет доминирующее значение в патогенезе хронических гепатитов и циррозов печени.

Широкое использование современных методов вирусологического анализа, в частности ПЦР, позволило уточнить ведущее значение того или иного вируса в развитии хронического гепатита смешанной вирусной (ЫБУ+ЫСУ, ЫБУ+ЫБУ и ЫБУ+ЫБУ+ЫСУ) этиологии [5-7].

Случается, что при одновременной инфекции несколькими вирусами наблюдается либо подавление одного или обоих геномов, что приводит к полному выздоровлению. Этот феномен называется «вирусной интерференцией».

В литературе имеются сведения о том, что при инфицировании несколькими вирусами происходит одновременное их размножение с кумулирующим эффектом, что становится причиной прогрессирующего течения патологического процесса в печени.

В связи с разноречивыми суждениями о роли различных вирусов и их комбинации в патогенезе хронических диффузных поражений печени смешанной вирусной (ЫБУ+ЫСУ) этиологии целью настоящего исследования явилось выяснение ведущей роли того или иного вируса в патогенезе хронического гепатита поливирусной этиологии, а также уточнение особенностей их клинико-вирусологического, биохимического и морфологического течения.

В ходе исследования изучали клинико-биохимические, вирусологические и морфологические данные 91 пациента с маркерами вирусов B и C (анти-НСV) и 158 — с маркерами вирусов B и D (анти-НСV). ДНК вируса B и РНК вирусов B и C обнаруживались с помощью полимеразной цепной реакции. Среди обследованных в основном были мужчины среднего возраста (в среднем 38 лет).

Результаты исследования и их обсуждение

Из 91 пациента с одновременным обнаружением маркеров вирусов B и C частота присутствия только ДНК вируса B составила 28.6%, в то время как РНК вируса C — 58.2%. У большинства обследованных наблюдалась репликация исключительно вируса C. Одновременная репликация обоих вирусов наблюдалась у 5.5% пациентов, а у 7.7% произошло полное подавление обоих геномов. Среди 158 пациентов с маркерами вирусов B и D, у 14% определялась ДНК вируса B и РНК вируса D, что указывает на одновременную репликацию обоих вирусов; 55% пациентов демонстрировали размножение только вируса B, а у 11% — только вируса D.

Таким образом, при ко- или суперинфекции вируса Б к вирусу В возникает несколько ситуаций.

Если вирус Б присоединяется к дикому вирусу В, то происходит либо сероконверсия с появлением мутантного вируса, либо повышается репликация обоих вирусов с развитием хронического активного гепатита, либо происходит подавление геномов обоих вирусов с полным очищением организма от вирусов.

При присоединении вируса Б к мутантному вирусу В появляются другие мутантные варианты с активной репликацией обоих вирусов и развитием хронического активного гепатита.

На этапе исследования репликации вирусов B и C у больных хроническим гепатитом смешанной этиологии из 14 пациентов, у которых была выделена только ДНК вируса B, у одного (7.1%) была низкая виремия, у девяти (64%) — средняя и у четырех (28%) — высокая. Среди 22 пациентов с присутствием только РНК вируса C низкая виремия была зафиксирована у 4.5%, средняя — у 59% и высокая — у 35%, при этом у 73% обнаруживалось генотип 1в. У 5 пациентов с одновременной репликацией обоих вирусов у 40% наблюдалась средняя виремия, а у 60% — высокая.

Таким образом, изучение вирусологического профиля хронического гепатита смешанной вирусной этиологии показало, что в его патогенезе чаще всего ведущее значение принадлежит вирусу гепатита С, а затем вирусу В. Одновременная репликация обоих вирусов наблюдается крайне редко.

При сравнительном анализе клинической картины хронического гепатита смешанной вирусной этиологии обнаружено, что субъективная симптоматика — болевой синдром, ха, гепатомегалия, малые печеночные знаки чаще всего были характерны для хронического гепатита, где ведущее значение имел вирус гепатита В. В то же время для хронического

При репликации только вируса C пациенты чаще испытывали слабость, кровоточивость десен и увеличенную селезенку с гиперспленизмом. Примечательно, что при одновременной репликации как вирусов B и C, так и вирусов B и D клинические проявления хронического гепатита были выражены более четко, при этом наблюдались как астеновегетативные симптоматика, так и явные признаки активного поражения печени — слабость, кровоточивость десен, зуд по коже, желтуха, малые печеночные знаки и гепатомегалия.

Что касается биохимический анализов, то уровень билирубина, АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы и 5-НТ у пациентов с хроническим гепатитом большей частью с активной репликацией вируса B в 1.5 раза превышал аналогичные показатели у пациентов с хроническим гепатитом, у которых преобладала репликация вируса C. В то время как в случаях хронических гепатитов смешанной инфекции (вирусы B и C) и (вирусы B и D), когда происходила одновременная репликация вирусов, активность трансаминаз, в частности АлАТ, щелочной фосфатаза и 5-НТ также была выше в 1.5-2 раза по сравнению с пациентами, где наблюдалась моноинфекция.

Изучение морфологических индексов активности и склероза показало, что если при хроническом гепатите с репликацией вируса В наблюдаются преимущественно ступенчатые и мостовидные некрозы паренхимы (от 4 до 5 баллов), то при хроническом гепатите с репликацией вируса С в основном обнаруживались лобулярные и ступенчатые некрозы (от 1 до 4 баллов).

При хроническом гепатите с репликацией обоих вирусов фиксировались мостовые и многоузловые некрозы (по шкале от 5 до 6 баллов).

В паренхиме обнаруживались одновременно как морфологические маркеры вируса гепатита В — матовостекловидные гепатоциты, содержащие ЫБбЛ «песочные» ядра с наличием сог-антигена, так и маркеры вируса гепатита С — преимущественно жировая дистрофия и апоптоз гепатоцитов, наличие вируса С в «песочных» ядрах при определении иммунопе-роксидазным методом обработки срезов, лимфоидные фолликулы в паренхиме.

При одновременной репликации вируса В и Б в биоптатах печени наряду с маркерами вируса В выявляются маркеры вируса Б — «песочные» ядра, содержащие дельта-антиген и «базофильные» некрозы в паренхиме.

Воспалительная инфильтрация портальных трактов также оказалась различной — при хроническом гепатите В она была умеренной и соответствовала 3 баллам, при хроническом гепатите С — слабовыраженной, а при хроническом гепатите микст-инфекции — выраженной и оценена в 4 балла.

Склероз портальных трактов при хроническом гепатите B был незначительным, в то время как при хроническом гепатите C и смешанных инфекциях он был значительно выше, зачастую фиксировались перипортальные и портопортальные септы.

Таким образом, при хронических гепатитах поливирусной (HBsAg+антиНСУ или НВ8А+антиНОУ) этиологии может наблюдаться ряд вирусологических ситуаций, которые определяют особенности течения патологического процесса:

1) при одновременном заражении обоими вирусами в процессе вирусной интерференции происходит либо подавление репликации одного или обоих вирусов, либо их репликация;

2) В патогенезе хронического гепатита смешанной вирусной этиологии часто доминирует вирус гепатита C, который характеризуется более мягким клинико-биохимическим и морфологическим течением по сравнению с вирусом B;

3) При одновременной репликации как вирусов B и C, так и B и D хронический гепатит протекает с выраженной активностью и склерозом портальных трактов типа портопортальных септ;

4) выяснение механизмов интерференции вирусов позволяет не только уточнить особенности их репликации, но и разработать новые подходы для противовирусной терапии.

Институт гастроэнтерологии. Дата поступления: 11.01.2009 г.

АН Республики Таджикистан

1. Мансуров Х.Х., Мансурова Ф.Х. — Пробл. ГАЭЛ, 2008, №1-2, с. 3-13.

2. Хазанов А.И., Логинов А.Ф. и др. — Российские медицинские вести, 1998, №2, с. 65-69.

3. Маев И.В., Никушкина И.Н., и др. — Тер. архив, 2008, №2, с. 57-61.

4. Huang E.J., Wright T.L., Lake J.R. — Hepatology, 1996, №23, р. 394-404.

5. Горбатко В.В., Хазанов А.И. и др. — Болезни и возбудители, 2007, с. 237.

6. Мироджов Г.К., Рахимова Х.К., Сатарова М.И. — Пробл. ГАЭЛ, 2008, №1-2, с. 40-43.

7. Crespo J., Lozano J.L., Carte B. — Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1997, №16, р. 445-51.

Г.^.Мирочов, Р.И.Одинаев, М.И.Сатторова, Н.Т.Камолова, З.Д.Рамазонова ЧДРАЁНИ КЛИНИКАВИИ ГЕПАТИТХОИ МУЗМИНИ ВИРУСИИ ОМЕХТА (HBV+HCV)

На основе анализа клинических, вирусологических, биохимических и морфологических данных 249 пациентов, страдающих хроническим вирусным гепатитом, было выявлено, что клиническое течение болезни изменяется в зависимости от уровней активности различных вирусов.

G.K.Mirojov, R.I.Odinaev, M.I.Sattarova, N.T.Kamolova, Z.D.Ramazanova SPECIAL FEATURES OF CLINICAL MANIFESTATIONS OF CRONIC HEPATITIS MIXED VIRAL ETIOLOGY (HBV+HCV)

On the basis of clinical, viral and biochemical and morphological analysis of 249 patients with chronic hepatitis mixed viral infection was established that clinical manifestation of disease depends on replicative activity of the viruses.

Хронические вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты представляют серьезную проблему ввиду своего широкого эпидемического распространения.

О современных методах диагностики, классификации и лечения этой категории заболеваний рассказывает главный инфекционист Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга, доктор медицинских наук, профессор Аза Гасановна Рахманова.

Хронический гепатит (ХГ) — диффузное воспаление ткани печени длительностью более 6 месяцев. ХГ как самостоятельная форма традиционно подразделяется на:

• хронический персистирующий гепатит (ХПГ);
• хронический лобулярный гепатит (ХЛГ);
• хронический активный гепатит (ХАГ).

На основе серологических и эпидемиологических исследований (преимущественно ленинградских и петербургских ученых) было доказано, что хронические гепатиты имеют вирусную этиологию. Результаты клинико-морфологических исследований показали идентичность клиники и морфологии ХГ у пациентов с маркерами различных вирусов гепатита и с неверифицированными формами. Есть данные о возникновении острых желтушных форм гепатитов среди окружения больных с циррозом печени. Это стало обоснованием лечения хронических гепатитов противовирусными препаратами. С начала 70-х годов была введена регистрация больных острым и хроническим вирусным гепатитом неверифицированной этиологии в рамках инфекционно-эпидемиологической службы (кабинеты инфекционных заболеваний поликлиник и специализированных отделений инфекционных стационаров).

Формирование классификации хронических гепатитов

С 1968 года для оценки прогноза и тяжести течения хронических гепатитов широко применяется клинико-морфологическая классификация J. de Groote, разделяющая формы на ХПГ, ХЛГ и ХАГ. Введение методов для определения маркеров репликации вирусов гепатита B добавило новые критерии для оценки активности заболевания (репликативная и нерепликативная стадии). Новые данные, выявленные в ходе исследования, а также недостаточная надежность существующей морфологической классификации вызвали необходимость в новом подходе к диагностике. Попытка реформировать этот подход была предпринята в 1974 году на конгрессе гепатологов в Акапулько (Мексика).

В 1994 году, в новой международной классификации (Лос-Анджелес, конгресс гастроэнтерологов) из этиологических факторов ХГ были исключены алкоголь и токсины. Таким образом, все ХГ рассматривались как вирусные, а цирроз печени связывался с активно текущим воспалительным процессом. При этом классификация 1994 года предусматривает оценку тяжести течения и прогноза ХГ на основе вирусологических, биохимических и морфологических данных. Она имеет четкую этиологическую направленность, выделяя роль как известных вирусов (В, С, D, G), так и неопределяемых и неоткрытых к настоящему времени. Цирроз печени рассматривается как стадия течения хронического гепатита.

В новой системе классификации был введён диагноз «криптогенный хронический гепатит». Мы полагаем, что, с учётом вирусной природы хронического гепатита, более удобно обозначать эту форму как неопределённый или невыясненный вирусный хронический гепатит. Данный термин активно использовался в Санкт-Петербурге с 70-х годов.

Самостоятельную форму аутоиммунный гепатит, на наш взгляд, целесообразнее рассматривать как проявление вирусной инфекции: исследования последних лет показали, что хронический гепатит является системным заболеванием вследствие персистенции вирусов в различных тканях организма (костный мозг, поджелудочная железа). Для хронических гепатитов В и С характерны внепеченочные проявления (аутоиммунный тиреоидит, лимфоцитарный сиаладенит, различные кожные проявления в т.ч. синдром Шенгрена). В подобном случае маркеры вирусов могут не выявляться за счет аутоиммунных реакций.

Диспансерное наблюдение хронических вирусных гепатитов в Санкт-Петербурге.

В 1998 г. показатель заболеваемости ХВГ составил 64,0 на 100 тыс. населения.

Современные методы диагностики хронического гепатита

Введение в диагностическую практику полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволило получить достоверные данные о виремии. Это значительно повышает возможность этиологической верификации диагноза хронический вирусный гепатит с более точным выделением репликативных форм болезни. По данным Городского гепатологического центра и больницы им. С.П.

Боткина (Санкт-Петербург), неверифицированный вирусными маркерами гепатит наблюдался всего у 3,3 % больных. К сожалению, в обычной клинико-эпидемиологической практике широко доступны лишь серологические методы исследований. В последнее время часто встречаются вирусные гепатиты микст-этиологии, вызываемые двумя или тремя гепатотропными вирусами.

Эти формы заболевания часто выявляются у людей, проходящих различные парентеральные процедуры, включая наркоманов, а также среди тех, кто злоупотребляет алкоголем. В большинстве случаев микст-гепатиты возникают в результате суперинфекции, реже – коинфекции, сопровождающейся активностью нескольких гепатотропных вирусов, происходящей последовательно или одновременно.

При этом важно определять этиологию хронического вирусного гепатита на каждом этапе диагностики. Хронические микст-гепатиты являются основной причиной тяжёлых и молниеносных форм заболевания. Они часто проявляются выраженной билирубинемией (более 200 мкмоль/л) и значительным увеличением активности АЛТ (свыше 10 ммоль/ч*л) и могут приводить к летальному исходу.

По данным Специализированной клиники вирусных инфекций (Санкт-Петербург), из 16 лиц, умерших от ХВГ, только четверо были больны моногепатитом (трое с ХВГ и 1 с ХГС). С точки зрения диагностики, тактики лечения и прогноза ХГ возникает необходимость не только подтверждения наличия вирусной репликации, но и степени выраженности ведущего синдрома болезни.

Хронический гепатит может иметь длительное течение с незначительными клиническими проявлениями. У пациентов, у которых в анамнезе не было острого гепатита, существует мнение о том, что они практически здоровы. Тем не менее, детальный анализ истории болезни часто указывает на то, что у большинства из них ранее была безжелтушная форма заболевания.

При активном опросе у них обнаруживались такие симптомы, как периодическая слабость, снижение работоспособности, плохой аппетит, ноющие боли в правом подреберье, тошнота и др. У одной трети пациентов не удалось выявить в прошлом каких-либо симптомов ХГ. Ввиду этого целесообразно выделять бессимптомные и манифестные формы ХГ с различной выраженностью клинических признаков болезни. Следует отметить, что и бессимптомные формы могут в ряде случаев быть репликативными, в особенности при ВГС инфекции. Это подтверждается результатами обследования доноров: из 28 обследованных нами практически здоровых доноров с нормальными показателями биохимических проб и наличием общих анти-ВГС антител у 20 выявлена РНК ВГС. Предлагаемый нами для широкой клинической практики модифицированный вариант международной классификации хронических вирусных гепатитов предусматривает определение:

1. Этиологии: — хронические вирусные гепатиты В, С, D — микст ХВГ

2. Фазы ХВГ: — репликативная — нерепликативная (интегративная)

3. Хронический вирусный гепатит неверифицированной (неуточненной) этиологии;

4. Степени активности: — минимальная — слабо выраженная — умеренно выраженная — выраженная

5. Стадии: 0 — без фиброза 1 — слабо выраженный перипортальиый фиброз 2 — умеренный фиброз с портопортальными септами 3 — выраженный фиброз с портопортальными септами 4 — цирроз печени (степень тяжести определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности).

К сожалению, невозможно определить стадию репликации при хроническом неверифицированном вирусном гепатите, поэтому при составлении диагноза необходимо указать фазу обострения или ремиссии. Важно учесть периоды развития или обострения, определяющий клинический синдром и дополнительные факторы, которые могут повлиять на симптомы заболевания и его лечение: холестаз, цитолиз или признаки аутоиммунных проявлений в различных комбинациях. Следует акцентировать внимание на хроническом вирусном гепатите с бактериальными осложнениями, так как это распространённый вариант течения болезни во время обострений.

Основные направления в лечении хронических вирусных гепатитов

С учетом классификации ХГ и внесенных нами дополнений комплексная терапия заболевания должна учитывать:

• степень активности патологического процесса,
• ведущий синдром заболевания,
• наличие признаков цирроза и вирусной инфекции (интеграции или репликации).

Общепринятая терапия, которая необходима при любой степени активности и любых симптомах, включает:

• Диету: стол №5, витамины в адекватных дозах, минеральные воды;
• Средства для нормализации функции желудочно-кишечного тракта, предотвращающие дисбактериоз и накопление кишечных эндотоксинов – эубиотики (лактобактерин, колибактерин, бифидумбактерин) и аналогичные препараты. Рекомендуется применение лактулозы, энтеродеза, энтеросептола и, при необходимости, ферментов (панкреатин, фестал и другие);
• Гепатопротекторы с метаболическими свойствами: рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, сирепар, карсил, катерен, ЛИВ 52, гепалиф, эссенциале и др.;
• Лекарственные растения с противовирусной активностью (зверобой, календула, чистотел и др.), желчегонным и спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш и т.д.);
• Физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура;
• Психосоциальная реабилитация пациентов с хроническим вирусным гепатитом;
• Лечение сопутствующих заболеваний и состояний: применение симптоматических средств.

Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, эмболизации печеночных сосудов, методы экстракорпоральной детоксикации и др.

Холестатический синдром купируется путем назначения абсорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемоплазмосорбции.

Аутоиммунный синдром требует назначения иммунодепрессантов: азатиоприм (имуран), депагил, кортистероиды, показана плазмосорбция. При ХГ, осложненном вторичной бактериальной инфекцией, показано применение антимикробных средств (трихопол, ампициллин и др.).

С учётом вирусной природы хронических гепатитов, этиотропная терапия включает противовирусные и иммуномодулирующие препараты.

Вирусная репликация — наиболее значимый критерий в прогнозе заболевания, в особенности для назначения противовирусных препаратов. Как показали наши исследования, постоянная или рецидивирующая виремия выявляется на всех этапах развития ВГВ и ВГС инфекции, в том числе при субклинической активности и даже в цирротической стадии. Испытанными средствами противовирусной терапии для лечения ХГ являются:

• Аденинарабиназид (АРА-А) в различной дозировке от 5-15 мг/кг массы тела в сутки и даже до 200 мг/кг;
• Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):

• Ацикловир (зовиракс) в дозировке от 1.0 до 4.0 г/сут.;
• Рибавирин в дозировке от 1.0 до 2.0 г/сут.;
• Ламивудин (эпивир, 3ТС) — 150-300 мг/сут.;

Адекватные подходы к диагностике, классификации и терапии хронического гепатита должны быть включены как компоненты системы эпиднадзора.