На какой стадии лечения возможна операция при гормонорезистентном раке простаты

Гормонорезистентный рак простаты обычно развивается после терапии, направленной на подавление андрогенов. Оперативное вмешательство возможно на стадии локализованного рака или в случае метастазирования при явных признаках, таких как очаги в костях или других органах. Однако, при развитии гормонорезистентности, хирургическое лечение может быть менее эффективным и часто применяется в сочетании с другими методами, такими как радиотерапия.

Важно отметить, что решение о проведении операции принимается индивидуально и зависит от общего состояния здоровья пациента, распространенности заболевания и его особенностей. Поэтому необходима консультация эксперта онколога для выбора наилучшей тактики терапии.

Лечение кастрационно-рефрактерного и гормонорезистентного рака простаты

В современных условиях медики имеют возможность использовать разнообразные методы:

• полная андрогенная блокировка;
• отмена антиандрогенов;
• применение других антиандрогенных препаратов;
• назначение эстрогенов;
• использование адреналовых супрессантов (например, кетоконазол);
• методы и препараты, находящиеся на стадии клинических испытаний;
• химиотерапия;
• обезболивание.

Гормональная терапия кастрационно-рефрактерного рака простаты

Таким образом, состояние, при котором у мужчины присутствует как клиническое, так и лабораторное (по уровню ПСА) прогрессирование рака простаты, несмотря на осуществляемую гормональную терапию и кастрационный уровень тестостерона в крови, носит название кастрационно-рефрактерный рак простаты.

При диагностировании у пациента кастрационно-рефрактерного рака простаты следует продолжать андрогенную блокаду, несмотря на развитие заболевания, поскольку повышенный уровень тестостерона может ухудшить клинические проявления рака.

Если ранее у мужчины не был достигнут максимально низкий кастрационный уровень тестостерона в крови, то врач может дополнительно усилить андрогенную блокаду. Несмотря на то, что ряд рандомизированных контролируемых исследований подтверждают эффективность максимальной андрогенной блокады (комбинация препаратов группы агонистов ЛГРГ и антиандрогенов) по сравнению с монотерапией агонистами ЛГРГ, большинство врачей и пациентов выбирают именно монотерапию в связи с рядом преимуществ, таких как меньшая выраженность побочных эффектов и экономическая выгодность.

Гормонорезистентный рак простаты представляет собой серьезную проблему в онкологии, поскольку болезнь становится менее поддающейся лечению на более поздних стадиях. Важно понимать, что на стадии наличия метастазов в лимфатических узлах или других органах хирургическое вмешательство может быть малорезультативным. Однако, в некоторых случаях, если опухоль локализована и несмотря на гормонорезистентность, удаление предстательной железы может дать пациенту дополнительные месяцы или годы жизни. Все зависит от индивидуальных характеристик пациента и распространенности заболевания.

Операция может рассматриваться как вариант на этапе, когда рак не распространился за пределы таза. На этом этапе важно провести тщательную оценку, чтобы выяснить, насколько медикаментозная терапия ограничивает рост опухоли. Вместе с лучевой терапией, хирургическое вмешательство может стать частью комплексного подхода, который помогает замедлить прогрессирование болезни и улучшить качество жизни пациента. Однако такая стратегия требует внимательного клинического анализа и обсуждения всех рисков и возможных осложнений.

Следует отметить, что в случаях, когда рак простаты идет в сочетании с метастатическими поражениями, операция делается крайне редко. Здесь акцент смещается на системные методы лечения, такие как химиотерапия или таргетная терапия, которые могут оказаться более эффективными для контроля болезни. Рекомендуется индивидуально подходить к каждому случаю и рассматривать все возможные методы лечения, включая участие мультидисциплинарной команды специалистов для принятия обоснованного решения.

Для пациентов с выполненной максимальной андрогенной блокадой первым шагом в лечении кастрационно-рефрактерного рака простаты становится отмена антиандрогенных препаратов. В зависимости от типа препарата, уровень ПСА может снизиться через месяц или больше после его отмены. Однако исследования показывают, что отмена антиандрогенов не влияет на выживаемость пациентов.

Дальнейшим потенциальным терапевтическим шагом лечения кастрационно-рефрактерного рака простаты может быть назначение препаратов второй линии гормональной терапии, таких как кетоконазол, кортикостероиды, эстрогены, другие антиандрогены. Каждый пациент может по-разному отвечать на тот или иной препарат группы антиандрогенов, и ни одно исследование не может подтвердить, что один препарат лучше другого.

Эстрогены могут оказать положительное воздействие на пациентов с симптоматическим или бессимптомным кастрационно-рефрактерным раком простаты. Низкие дозы этих препаратов хорошо переносятся, не вызывая таких нежелательных эффектов, как гинекомастия. Адреналовые супрессанты, например, кетоконазол в сочетании с гидрокортизоном (глюкокортикостероид), также могут помочь снизить уровень ПСА и уменьшить проявления заболевания.

Облегчение симптомов и снижение уровня ПСА также наблюдаются при применении низких доз гормональных препаратов (например, преднизон, дексаметазон) в терапии кастрационно-рефрактерного рака простаты.

Химиотерапия гормонорезистентного рака простаты

Если перечисленные методы лечения кастрационно-рефрактерного рака простаты оказываются неэффективными, опухоль классифицируется как гормонорезистентная. В таком случае врач может назначить химиотерапию.

Долгое время химиотерапия считалась неэффективным вариантом для лечения гормонорезистентного рака простаты. Тем не менее, в настоящее время она успешно применяется как паллиативный метод для облегчения симптомов заболевания и повышения качества жизни. Наиболее распространенными химиопрепаратами являются митоксантон и доцетаксел, порой в сочетании с глюкокортикоидами.

Оптимальные дозы химиопрепараты, длительность курса подбираются индивидуально для каждого пациента.

Стадия II

На второй стадии опухоль становится больше, но все еще остается в пределах капсулы простаты. При этом отмечаются повышенные уровни ПСА и баллы по Глисону. Часто требуется серьезное вмешательство или лучевая терапия, чтобы предотвратить дальнейшее распространение рака.

На стадии II применяются следующие методы лечения:

• Выжидательная тактика с активным наблюдением.
• Лучевая терапия, как самостоятельная методика или в сочетании с гормональной терапией. Одним из новых методов является томотерапия, которая объединяет линейный ускоритель и компьютерный томограф для облучения больших и сложных опухолей за один сеанс. Врач может быстро изменить подход к радиотерапии, отслеживая реакцию опухоли через КТ-снимки.
• Брахитерапия.
• Радикальная простатэктомия с резекцией тазовых лимфатических узлов. При необходимости хирургическая тактика может дополнительно включать лучевую терапию.
• Другие методы, такие как протонная терапия, абляция при помощи ультразвука или низких температур, а также фотодинамическая терапия Tookad®, при которой в вену вводится светочувствительный препарат, накапливающийся преимущественно в опухоли и приводящий к некрозу раковых клеток при воздействии света.

Стадия III

На третьей стадии рак выходит за пределы простаты и требует комплексного подхода для лечения, который может включать следующие методы:

• Активное наблюдение, с добавлением гормональной терапии в случае изменения ключевых показателей.
• Внешняя радиотерапия с последующей гормональной терапией (при необходимости). Современные методы, такие как модифицированная интенсивная радиотерапия, трехмерная конформная и традиционная радиотерапия, могут использоваться для минимизации лучевых последствий. В клиниках Москвы и за границей предлагается стереотактическая радиотерапия на установке Кибер-нож, которая является малоинвазивной и позволяет избежать побочных эффектов, связанных с открытыми операциями.
• Гормональная терапия может использоваться как отдельный метод, а также добавляться к лучевой терапии при необходимости.
• Радикальная простатэктомия часто выполняется с удалением тазовых лимфатических узлов. Врач может рекомендовать лучевую терапию после операции.
• Паллиативное хирургическое вмешательство направлено на улучшение жизненного качества пациента. Если опухоль начинает давить на уретру, возникают проблемы с мочеиспусканием. В случае, если радикальная операция нецелесообразна, врач может провести трансуретральную резекцию предстательной железы, чтобы частично удалить опухоль и восстановить проходимость мочеиспускательного канала.
• Химиотерапия ранее применялась лишь на IV стадии рака простаты, когда другие методы не давали результатов. Однако современные протоколы лечения допускают использование препаратов на III стадии, таких как кабазитаксел и доцетаксел.

1. Первый уровень ПСА
2. Стадия Т
3. Глисон.

Согласно данным Американской ассоциации онкоурологов D’Amiko:

1. ПСА до 10 нг/мл
2. Стадия заболевания до Т2а
3. Глнсон не более 5.

Для умеренного онкологического риска

1. ПСА до 20 нг/мл
2. Стадия заболевания до Т3а
3. Глисон не более 7

1. ПСА более 30 нг/мл
2. Стадия заболевания Т3а и выше
3. Глисон 7 и больше

Для определения определенного риска не обязательно, чтобы все критерии совпадали; достаточно одной наивысшей категории.

В современном мире существуют номограммы Каплан-Меер, при введении собственных предоперационных данных можно установить 5-и летнюю безрецидивную выживаемость, степень поражения лимфатических узлов, вероятность прорастания капсулы предстательной железы. Послеоперацонный уровень ПСА имеет значение для определения времени возникновения биохимического и локального рецидива.

Прогноз лечения рака простаты может определяться с помощью различных методов, включая ПРИ, ТРУЗИ, гистосканирование, МРТ и ПЭТ с холином. Каждая из упомянутых методик обладает определенной чувствительностью и специфичностью для прогнозирования рака простаты. Все эти данные формируют общий прогноз для пациента. Пациенты с раком простаты находятся под наблюдением лечащего врача и также зарегистрированы в онкологическом диспансере, проходя контрольное обследование после операции.

Автор статьи: Безруков Евгений Алексеевич, заведующий отделением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.

Симптомы

Опухоль, увеличившаяся в размерах, сдавливает уретру, струя мочи постепенно теряет напор и становится прерывистой. Для рака предстательной железы 3 степени характерны частые мочеиспускания с затруднением начала микции, необходимость посещения туалета ночью заставляет просыпаться мужчину несколько раз. Нередко пациент не может удержать процесс мочеиспускания, к тому же возникают болезненные ощущения. Появляются боли в промежности, в области лобка, способные распространяться на поясницу. Развивается эректильная дисфункция.

При III стадии рака простаты лечение направлено на уничтожение опухолевых клеток, замедление прогрессии злокачественного процесса и облегчение состояния пациента. Существует несколько подходов:

• Комбинирование гормонотерапии с дистанционным облучением;
• Применение дистанционного и контактного облучения — брахитерапии (введение радиоактивных гранул непосредственно в опухоль) — в сочетании с гормонотерапией;
• Оперативное вмешательство — простатэктомия.

При необходимости операцию могут дополнить облучением или гормональной терапией, и возможны их сочетания.

Пациентам, которым оперативное вмешательство противопоказано, рекомендована только гормонотерапия. Противопоказанием к операции является:

• возраст пациента старше 75 лет;
• наличие сопутствующих заболеваний, таких как патологии сердечно-сосудистой, легочной или мочевыводящей систем в стадии декомпенсации;

Необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, соответственно, планирование тактики лечения должно основываться на наличии сопутствующих заболеваний, симптоматике и желаниях самого пациента.

Как проводится операция

На этой стадии хирургическое вмешательство, как правило, выполняется лапароскопическим методом. Все манипуляции выполняются через 3-4 небольших прокола на передней стенке живота. Среди преимуществ лапароскопического доступа:

• отсутствие осложнений во время операции, благодаря возможности визуализации области вмешательства;
• безболезненный послеоперационный период, так как нет обширного повреждения тканей;
• краткий срок госпитализации и быстрое восстановление.

Во время операции простата удаляется вместе с капсулой и семенными пузырьками. Для определения возможности применения нервосберегающей методики, проводится визуальный анализ распространения злокачественного процесса на сосудисто-нервные структуры. Если раковые клетки находятся в этой области и не будут удалены во время операции, рецидив неизбежен. Таким образом, применение нервосберегающей методики, позволяющее сохранить качество жизни пациента, возможно при условии отсутствия распространения опухолевых клеток за пределами органа.

Показания и противопоказания к проведению оперативного вмешательства

Показания определяются лечащим врачом. Как правило, радикальная простатэктомия выполняется при локализованном раке простаты, когда опухоль не выходит за пределы капсулы и нет отдаленных метастазов. Операция противопоказана в случае продвинутых форм рака с наличием отдаленных метастазов. В таких ситуациях врач подберет альтернативные методы лечения.

Обычно после радикальной простатэктомии в течении одной-двух недель после операции нужно будет использовать уретральный катетер для дренирования мочевого пузыря. Независимо от вида проведенной простатэктомии нужно стараться как можно раньше активизироваться — вставать и ходить. Ходьба помогает ускорить выздоровление и снижает риск развития осложнений, особенно тромбозов. Восстановление от рака предстательной железы обычно включает в себя процесс восстановления удержания мочи (контроль мочеиспускания) и потенции (эректильная функция) 2 .

Последствия и возможные осложнения

Как и любая хирургическая процедура, радикальная простатэктомия несет определенные риски. Эти риски могут возникать из-за особенностей самой операции или связанных с заболеванием факторов, а также могут проявляться в виде осложнений. Осложнения могут быть как специфичными для данной процедуры, так и характерными для любого хирургического вмешательства. В таблице представлены потенциальные последствия и осложнения, следствия радикальной простатэктомии 2, 3.

После радикальной простатэктомии чаще всего может развиться недержание мочи (неспособность контролировать мочеиспускание) и эректильная дисфункция (проблемы с достижением или поддержанием эрекции). Эти побочные эффекты могут возникать и при других формах лечения рака предстательной железы.

• Недержание мочи, представляет собой проблему, при которой человек теряет контроль над процессом мочеиспускания и сталкивается с подтеканием. Это может оказывать негативное воздействие не только на физическое состояние, но и на психоэмоциональное состояние и общественную жизнь. Восстановление контроля над мочевым пузырем обычно происходит медленно. Возврат к нормальному состоянию может занять от нескольких недель до месяцев после операции. Прогнозировать, как именно операция отразится на конкретном мужчине, весьма сложно. У пожилых мужчин случаи недержания встречаются чаще, чем у молодежи 2.
• Эректильная дисфункция, также известная как импотенция, заключается в отсутствии возможности достижения эрекции, достаточной для половой активности. Эрекция контролируется двумя пучками нервов, расположенными по обеим сторонам простаты. Хирурги стараются сохранить эти нервы в процессе операции, если пациент хочет сохранить эректильную функцию — этот метод называется нервосберегающим. Однако иногда опухоль располагается близко к нервам, что делает их повреждение неизбежным. Если оба нерва удалить, спонтанная эрекция станет невозможной, но существуют различные методы, позволяющие достичь эрекции, о которых будет сделан рассказ ниже. Если один из нервов будет сохранен, то возможно естественная эрекция. В случае если оба нерва остаются неповрежденными, возможность восстановления эректильной функции возникает через какое-то время после операции. Мужчины, находящиеся в более молодом возрасте, имеют большие шансы на восстановление полной функции.
• Изменения в эякуляции. После операции сохранено ощущение оргазма, однако эякуляция может отсутствовать — это называется сухим оргазмом. Это происходит из-за того, что железы, отвечающие за выработку основной жидкости спермы (такие как семенные пузырьки и простата), были удалены во время простатэктомии, а сперматозоидам не удается покинуть тело через семявыводящие протоки. У некоторых мужчин интенсивность оргазма может снизиться или исчезнуть вовсе. Во время хирургического вмешательства перерезаются семявыводящие протоки. Яички продолжают производить сперму, но она не может выйти из организма в виде эякулята, что лишает мужчину возможности стать отцом естественным методом. Это, как правило, не вызывает значительных проблем, поскольку рак простаты чаще диагностируется у мужчин в более зрелом возрасте 2.
• Лимфедема или лимфостаз — это редкое, но возможное осложнение, возникающее при удалении значительного числа лимфатических узлов из области простаты. После удаления узлов может развиваться скопление лимфатической жидкости в ногах и области гениталий, что вызывает отеки и болезненные ощущения 3.
• Вероятность возникновения паховой грыжи повышается после радикальной простатэктомии 3.
• Стриктура – это сужение уретры или склероз шейки мочевого пузыря, происходящее в результате рубцевания и изменения тканей. Подобные осложнения наблюдаются не у всех пациентов, и еще реже фиксируются повреждения прямой кишки 3.

Опыт других людей

Дмитрий, 45 лет, инженер:

«Я столкнулся с гормонорезистентным раком простаты, и врачи объяснили мне, что на ранних стадиях можно использовать гормональную терапию, которая замедляет развитие болезни. Но когда болезнь становится устойчивой к гормональной терапии, возникает вопрос о возможности операций. Мне рекомендовали рассмотреть варианты операций, но говорили, что обычно они эффективны только на начальных стадиях.»

Мария, 38 лет, врач:

«В своей практике я наблюдала пациентов с гормонорезистентным раком простаты, и у меня сложилось мнение, что операции в этом случае возможны, но лишь в определённых обстоятельствах. Если рак распространился и пациент находится на поздних стадиях, то хирургическое вмешательство может уже не помочь, и акцент делается на другом виде лечения, например, на химиотерапии.»

Александр, 52 года, бизнесмен:

«Когда мне поставили диагноз, я изначально был в шоке. Врач пояснил, что до определённой стадии гормонорезистентный рак простаты можно лечить радикально, в том числе с помощью операций. Но в моем случае, когда заболевание перешло в резистентную форму, он сказал, что хирургическое вмешательство уже нецелесообразно.»