Можно ли спасти пациента с циррозом печени, находящегося в реанимации без сознания

Спасение человека без сознания в реанимации с диагнозом цирроз печени зависит от многих факторов, включая степень поражения печени, наличие сопутствующих заболеваний и время, прошедшее с момента развития тяжелых осложнений. Если цирроз находится на поздней стадии, шансы на восстановление могут быть минимальными.

Тем не менее, при наличии адекватного медицинского обслуживания и своевременного вмешательства, включая возможность трансплантации печени, есть шанс улучшить состояние пациента. Важно, чтобы решение принимали квалифицированные медицинские специалисты на основе текущего состояния здоровья пациента.

Этиология и патогенез

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) — это состояние, которое может стать обратимым расстройством психических и нервных функций, возникающим при различных заболеваниях печени, связанных с недостаточной печеночной функцией. Чаще всего ПЭ появляется на фоне терминальной стадии хронических заболеваний печени или исчерпывающего гепатита. ПЭ, возникая по любой причине, может привести к коматозным состояниям и угрожать жизни пациента (см. таблицу 1).

Патогенез ПЭ еще полностью не изучен. Предполагается, что это состояние является следствием комплексного воздействия на центральную нервную систему (ЦНС) различных механизмов, активирующихся в условиях выраженного нарушения печеночного клиренса токсинов и продуктов обмена (см. рисунок 1). К основным факторам, способствующим развитию ПЭ, относятся:

• резкое повышение уровня аммиака в крови;
• изменения в концентрации нейротрансмиттеров и их предшественников, которые нарушают баланс в ЦНС.

Клинические проявления и диагноз ПЭ. Вид и общее количество токсичных метаболитов, находящихся в плазме и ЦНС, напрямую соответствуют различным клиническим проявлениям ПЭ, среди которых можно выделить:

Ситуация, когда человек без сознания находится в реанимации с диагнозом цирроз печени, всегда вызывает много вопросов и надежд. Цирроз — это хроническое заболевание, которое приводит к необратимым изменениям в печени. Когда печень теряет свои функции, это сказывается на общем состоянии организма, и пациент может впадать в коматозное состояние. В таком состоянии важна быстрая оценка и правильная интервенция медиков, чтобы определить, можно ли спасти жизнь пациента.

Лечение цирроза печени, особенно в терминальной стадии, требует комплексного подхода. Важным аспектом является поддержка жизненно важных функций организма и устранение возможных осложнений. Например, необходимо контролировать уровень жидкости, электролитов и предотвратить развитие инфекций. В некоторых случаях возможно проведение трансплантации печени, если состояние пациента позволяет и есть донорские органы. Однако решение о проведении подобных процедур принимает команда врачей, основываясь на ряде факторов, включая степень повреждения печени и общее состояние здоровья пациента.

Каждый случай индивидуален, и прогноз зависит от множества обстоятельств. Если цирроз печени сильно прогрессирует и имеются серьезные сопутствующие заболевания, шансы на выживание могут быть очень низкими. Тем не менее, благодаря современным медицинским технологиям и подходам, есть вероятность стабильного состояния пациента даже в критических ситуациях. Поэтому важно, чтобы врачи действовали с максимальной осторожностью и профессионализмом, принимая все возможные меры для спасения жизни человека.

• изменения сознания;
• психические изменения;
• умственные расстройства;
• различные неврологические симптомы (см. таблицу 2).

Механизм развития ПЭ

К ранним признакам нарушений сознания (НС) при ПЭ относят уменьшение спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатию. Для нарушения сознания при ПЭ в принципе характерны сонливость и инверсия нормального ритма сна и бодрствования. При этом ухудшение состояния и переход сонливости в кому могут произойти в течение очень короткого времени. Для определения степени НС нередко применяют шкалу Глазго (см. таблицу 2). Однако в клинической практике для оценки глубины НС именно при ПЭ используют более простую качественную шкалу, в соответствии с которой:

• I стадия НС характеризуется снижением концентрации внимания, состоянием эйфории и тревоги;
• II стадия проявляется сонливостью, дезориентацией, изменением характера и неадекватным поведением;
• при III стадии наблюдаются ступор, гиперсомния и спутанность сознания, хотя больной способен следовать простым указаниям и изъясняться;
• IV стадия заканчивается комой, при которой контакт с пациентом невозможен.

Неврологические проявления при ПЭ в большинстве случаев не имеют специфического характера и могут также наблюдаться при уремических состояниях либо выраженной сердечно-легочной недостаточности. Тем не менее, одним из наиболее характерных симптомов ПЭ принято считать «хлопающий» тремор (астериксис), при котором пациент не в состоянии удерживать фиксированное положение. Выраженность гиперкинеза конечностей при статике, а также его уменьшение при движении помогает отделить астериксис от тремора, возникающего при алкогольном делирии и нейроэнцефалопатии.

Самым надежным методом оценки интеллектуальных нарушений при ПЭ является тест связывания чисел (тест Рейтана). Определять изменения личности и интеллекта при ПЭ сложно, поскольку они накладываются на ранее обоснованные, приобретенные расстройства и требуют наблюдения в динамике. Наибольшие сложности в практике встречаются при дифференциальной диагностике ПЭ и нарушений личности, возникающих при хроническом алкоголизме (алкогольная или токсическая энцефалопатия, которая, несмотря на отсутствие влияния на результаты острого ПЭ, повышает риск развития делирия при алкогольном абстинентном синдроме). Важно отметить, что острое ПЭ может возникнуть при любом виде морфологических изменений печени на фоне алкоголизма (см. рисунок 2).

ПЭ у больных алкоголизмом в целом имеет те же характерные признаки, что и в остальных случаях, однако у них часто наблюдается мышечная ригидность, гиперрефлексия, клонус стоп. Алкогольный делирий отличается от «чистой» ПЭ продолжительным двигательным возбуждением, повышенной активностью вегетативной нервной системы, бессонницей, устрашающими галлюцинациями и быстрым мелким тремором (см. таблицу 3). Часто наблюдается выраженная анорексия, сопровождающаяся тошнотой и рвотой.

• Сонливость
• Нарушения сна
• Изменение нормального ритма сна
• Непонятная речь, дисфазия
• «Хлопающий» тремор (выражен в покое, уменьшается при движении)
• Спутанное сознание
• Повышенный мышечный тонус и рефлексы
• Увеличение аппетита

• Повышенная активность вегетативной нервной системы
• Возбудимость психомоторного типа
• Бессонница
• Галлюцинации
• Тремор, который исчезает в покое и усиливается при движении
• Анорексия

Изменчивость клинической картины является отличительной чертой ПЭ. Легко диагностировать ПЭ, например, у пациента с циррозом печени и острым желудочно-кишечным кровотечением или сепсисом, где можно выявить спутанность сознания и хлопающий тремор. Однако трудности диагностики возникают, если нет ясных причин ухудшения состояния и отсутствуют признаки цирроза печени, когда начало ПЭ остается незамеченным без акцентирования внимания на малозначительных симптомах. Здесь могут оказать помощь сведения анамнеза от родных, заметивших изменения в поведении или самочувствии пациента.

У пациентов с острой ПЭ, не имеющими признаков хронической портальной гипертензии (варикозное расширение вен, асцит, спленомегалия или история заболеваний печени, алкоголизм) диагностика на предгоспитальном этапе существенно усложнена. В таких случаях необходимо провести детальный анализ анамнеза, если это возможно, а также анализа эффективности стандартного лечения комы. Дифференциальную диагностику у тех, у кого нет цирроза печени, необходимо проводить с рядом патологий, способствующих резкому нарушению сознания (см. таблицу 4).

У больных циррозом печени и активным портосистемным шунтированием важнейшим вопросом диагностики также является определение причин, приведших к развитию ПЭ (см. таблицу 5).

• нарушения электролитного баланса (прием диуретиков, обильная рвота, тяжелая диарея)
• длительное голодание
• прекращение употребления алкоголя (симптомы абстиненции)
• обильный лапароцентез

• кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка
• острые гастродуоденальные язвы (печеночная портальная гастропатия)
• синдром Мэллори-Вейсса
• хирургическая интервенция или травмы

• острый алкогольный эксцесс
• употребление опиатов, бензодиазепинов и барбитуратов

• спонтанный бактериальный перитонит
• инфекции мочеполовых путей
• бронхолегочные инфекции

В большинстве случаев любой из перечисленных выше факторов либо напрямую подавляет функции ЦНС, либо нарушает их опосредованно — угнетая функцию печени, увеличивая концентрацию азотсодержащих продуктов в кишечнике и количество крови, протекающей, минуя печень, через портокавальные анастомозы.

Лабораторные исследования мало способствуют диагностике ПЭ. Известно, что ни функциональные тесты печени, ни повышенный уровень аммиака в плазме не коррелируют напрямую с тяжестью нарушения сознания.

Диагностика цирроза печени

Цирроз печени часто выявляется неожиданно при обследовании по другим причинам. Специфичная диагностика включает оценку симптомов, осмотр кожи и слизистой рта, а также лабораторные исследования.

Главный показатель-биохимический анализ крови. Повышение значений АЛТ и АСТ, биллирубина и фракций глобулинов, а также снижение количества фракций альбуминов говорит о стойком нарушении функций. Отклонения в показателях креатинина и мочевины указывают на отклонение в деятельности почек.

Общий анализ показывает снижение уровня гемоглобина, увеличение количества лейкоцитов при сниженном уровне тромбоцитов.

Специфические маркеры вирусных гепатитов методом ПЦР качественным.

Проба на аммиак. Он не расщепляется и накапливается, провоцируя интоксикацию.

Выявление онкологии – тест на альфа-фетопротеин (АФП).

Замер концентрации иммуноглобулинов А и G, а также Т-лимфоцитов указывает на аутоиммунные процессы.

Тестирование кала на скрытую кровь выявляет следы кровотечения в ЖКТ.

Кроме лабораторных проб, точную информацию получают при аппаратном тестировании.

• МРТ и компьютерная томография способны выявить начальные стадии некроза. Они позволяют обнаружить опухолевые образования и фиброзные участки.
• УЗИ выявляет фиброзные элементы, определяет размеры и изменения структуры. Также данное исследование органов брюшной полости может показать увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия) и размеры воротной вены. Эти данные помогают выбрать правильную терапевтическую стратегию.
• Эластометрия позволяет оценить степень фиброза.
• Биопсия, осуществляемая в стационаре методом пункции, является информативным методом для определения типа, причины и степени повреждения.
• ФЭГДС позволяет обнаружить варикозное расширение сосудов желудка и пищевода, а также наличие узлов.
• Сцинтиграфия, проводимая с использованием радионуклидного обследования, помогает оценить функциональность. Вводится радиоактивное соединение для изучения его распределения в организме и проверки способности нейтрализовать токсины. Снижение этой способности указывает на критическое состояние, что также проявляется отложением вещества в костях позвоночника и таза.

На компенсированной фазе можно замедлить прогрессирование болезни, однако полностью вылечить ее не удастся. Важно своевременно обнаруживать изменения и принимать соответствующие меры, для чего необходима консультация специалиста — гепатолога или гастроэнтеролога.

Лечение цирроза печени

Главное условие успешного лечения состоит в устранении причин, вызвавших данное патологическое состояние. Сюда входит отказ от алкоголя, прекращение приема гепатотоксичных медикаментов, коррекция сердечной недостаточности, лечение инфекций и соблюдение диеты.

Если начать борьбу когда нет явных проявлений, можно добиться стойкого улучшения. Тактика подбирается врачом индивидуально. Но, существуют объединяющие принципы.

Питание и режим дня

Врач может порекомендовать отвар из шиповника или сухофруктов для улучшения пищеварения и снижения отеков. Ограничивается потребление соли. Питание должно быть дробным — до 6 раз в день, с приемами пищи в одно и то же время. В распорядок дня включаются дневной отдых и прогулки на свежем воздухе, а физическая активность ограничивается.

Исключается подъем тяжестей и хождение на большие расстояния.

Медикаменты

Терапию назначает специалист. Самолечение приведет к оттягиванию времени и ухудшению ситуации. Доктор составит подходящую программу реабилитации, с учетом полученных сведений. Лечебный комплекс включает:

1. Гепатопротекторы помогают восстановить поврежденные гепатоциты и защищают печень от дальнейшего повреждения. Чаще назначаются препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты, эссенциальные фосфолипиды, расторопши. Эти лекарственные средства стимулируют желчеотделение и уменьшают интоксикацию, что улучшает общее состояние, устраняет спазмы и нормализует пищеварительные процессы.
2. Мочегонные препараты помогают уменьшить отеки и устранять лишнюю жидкость, скопившуюся в брюшной полости. Если эффект отсутствует, производится откачка жидкости через прокол в области живота.
3. Антибиотики назначаются для борьбы с возможным перитонитом и предотвращения бактериальной инфекции.
4. Бета-блокаторы, такие как Атенолол и Пропранолол, снижают давление в порталенной вене.
5. Препараты с лактуозой, например, Дюфалак, Нормазе и Прелаксан, помогают нейтрализовать аминокислоты в кишечнике, которые могут вызвать энцефалопатию.
6. Витаминные комплексы, содержащие группы В, А, С, Е, Р, а также кокарбоксилазу и альфа-липоевую кислоту, способствуют улучшению обмена веществ и обладают антиоксидантным действием.
7. Средства, снижающие уровень аммиака, такие как Орнилатекс, Гепа-Мерц и препараты с содержанием цинка.
8. Липотропные вещества, например, Гептрал, Лецитин, Бетаргин, ускоряют липидный обмен, снижают уровень «плохого» холестерина и препятствуют его накоплению в клетках.
9. Ферменты, такие как Мезим, Панкреатин, Креон, Микразим и другие.
10. Успокаивающие средства на растительной основе, такие как Новопассит, Персен, экстракт Валерианы и Пустырника. Настойки в этом случае не рекомендуются, но водные настои лекарственных трав окажут положительное влияние. Перед использованием необходимо обсудить это с врачом.

Итог зависит от психологического настроя и приложенных усилий. Необходимо строго придерживаться рекомендаций и схемы приема лекарств, ежедневно контролировать массу тела.

Хирургическое

Хирургическое вмешательство является необходимым при варикозном расширении вен пищевода. В процессе операции накладываются сосудистые анастомозы и удаляются поврежденные участки тканей.

Если по результатам МРТ и КТ обнаружены онкологические опухоли, они удаляются хирургическим путем. Но, вмешательство разрешено только на стадии компенсации.

Трансплантация

В запущенных ситуациях, при сильном поражении, делается пересадка печени. Иногда, это единственный шанс спасти пациента. К сожалению, операция не всегда заканчивается успешно.

Согласно данным Российского центра трансплантации НИИ скорой помощи им. Склифосовского, уровень выживаемости в первый год после операции составляет 91%, а в последующие — до 82%. К недостаткам данного метода относятся множественные противопоказания и высокая стоимость вмешательства.

Можно ли умереть от цирроза печени?

Если пациент находится на ранней стадии цирроза печени (стадия декомпенсации), что встречается у 80% больных, он может прожить 10, 20 или даже 50 лет, не испытывая смертельных последствий от заболевания. Такой человек будет жить с циррозом, сталкиваясь с возникающими проблемами, связанными с пищеварением и функционированием различных органов, но продолжит свою жизнь.

Но если больной находится среди тех, у кого наблюдаются осложнения цирроза печени, а таких около 20%, то риски смертельного исхода резко возрастают.

Асцит

Если резистентный асцит, то больной проживёт 1-2 года, потому что теряется жидкость, вместе с которой теряется важнейший строительный материал всего организма — белок.

Кровотечения

Если у больного кровотечение, то здесь нельзя гарантировать и то, что человек проживёт даже сутки. Больной может умереть в любую минуту от внезапного или постоянного кровотечения. Давать прогнозы здесь невозможно.

Одна из самых неприятных особенностей цирроза печени заключается в том, что заболевание может протекать без выраженных симптомов, и пациент может даже не догадываться о наличии проблемы, пока не произойдет первая серьезная кровь.

Лечение

Лечение проводится в реанимационном отделении после госпитализации. Терапия назначается в индивидуальном порядке, учитываются степень комы и другие особенности пациента. Обычно лечение включает в себя:

• применение глюкокортикоидов (если они были введены бригадой скорой помощи, необходимо повторное введение через 8 часов);
• антибиотики, часто назначаемый — Цефтриаксон, который лучше вводить внутривенно для повышения эффективности;
• противовирусные медикаменты;
• Арнинин или глютаминовая кислота для нейтрализации аммиака;
• Допамин или его аналоги для лечения артериальной гипертензии;
• детоксикация при общем интоксикационном состоянии.



Раньше в нашей стране широко применялось переливание крови при печеночной коме, но сегодня все больше врачей предпочитают бескровные методы терапии, учитывая риски

В тяжелых случаях врачи настаивают на экстренной необходимости трансплантации печени. К сожалению, в России это сталкивается с нехваткой доноров и бюрократическими трудностями. Поэтому многие пациенты выбирают зарубежные клиники. В случае успешного восстановления врач предоставляет рекомендации, которые включают соблюдение специальной диеты и постоянный прием медикаментов.

Иногда наблюдается развитие печеночно-почечной комы или осложняясь почечной недостаточностью. В подобных обстоятельствах может проводиться гемодиализ, однако вероятность летального исхода остается высокой.

Какой прогноз и сколько живут после печеночной комы

Сколько живут пациенты после печеночной комы, зависит от своевременности начатого лечения и других факторов. Выживаемость составляет около 20%, часто люди умирают из-за того, что болезнь диагностировали вовремя, но она уже прогрессировала, а очереди на пересадку так и не дождались.

Некоторые пациенты могут прожить всего несколько месяцев, в то время как другие живут до 10 лет. Это объясняется тем, что кома выступает как осложнение. Срок жизни во многом зависит от длительности основного заболевания, спровоцировавшего кому, образа жизни пациента и наличия других хронических недугов.

Печеночная кома – это завершающий этап хронических или острых заболеваний органа, ее наступление свидетельствует о невнимательном отношении человека к здоровью, пренебрежении своевременным лечением. Зная патогенез, стадию, особенности ее течения, врачи подбирают лечение, однако прогноз на выздоровление часто неблагоприятный.