Можно ли провести двухстороннюю эйхерэктомию при низкодифференцированном раке простаты Т3N0M0

Двусторонняя эректэктомия при низкодифференцированном раке простаты Т3 N0 M0 может быть рассмотрена как часть комплексного подхода к лечению. Однако решение о выполнении операции зависит от индивидуальных характеристик пациента, стадии заболевания и его общий статус.

Часто при таком диагнозе предпочтение отдается более консервативным методам, таким как гормональная терапия или радиотерапия, так как агрессивные методы могут не всегда оправдать себя. Важно, чтобы лечение назначалось мультидисциплинарной командой специалистов, учитывающей все аспекты состояния пациента.

Система TNM в отношении рака простаты

В области онкологии активно используется система TNM для определения стадий рака. Эта методика основана на пяти основных компонентах:

• размер основного опухолевого образования (T)
• данные о вовлечении лимфатических узлов (N)
• информация о метастазах в других органах (M)
• уровень антигена, специфичного к простате (ПСА)
• сумма по шкале Глисона.

T-категории

Существует четыре параметра для оценки локального роста рака предстательной железы, причем многие из этих категорий делятся на подкатегории.

T1: Врач не может обнаружить опухоль при пальпации или на изображениях, например, при трансректальном УЗИ:

• T1a: злокачественное образование случайно обнаружено во время трансуретральной резекции простаты (ТУРП), при этом онкология составляет менее 5% удаленной ткани.
• T1b: злокачественная опухоль случайно обнаружена во время ТУРП, и она составляет более 5% удаленной ткани.
• T1c: наличие злокачественной опухоли выявлено с помощью пункционной биопсии, проводимой из-за высокого уровня ПСА.

T2: Доктор имеет возможность выявить новообразование на ощупь, проводя ректальное пальцевое исследование, или обнаружить её на изображениях, к примеру, на трансректальном УЗИ. Новообразование развивается в предстательной железе:

• T2a: образование охватывает половину или менее половины одной стороны простаты.
• T2b: опухоль занимает более половины одной стороны простаты.
• T2c: процесс выявлен на обеих сторонах железы.

T3: Опухоль проникает глубже, потенциально достигая семенных пузырьков:

• T3a: рак проникает глубже, не затрагивая семенные пузырьки.
• T3b: вовлечение семенных пузырьков в онкологический процесс.

T4: Образование прогрессирует около предстательной железы (не затрагивает семенные пузырьки), к примеру, в сфинктере мочеиспускательного канала, прямой кишке, мочевом пузыре и/или стенке таза.

При низкодифференцированном раке простаты стадии T3 N0 M0 вопрос о проведении двухсторонней эктомии предстательной железы требует внимательного изучения. Основным при этом является то, что на этой стадии опухоль проникает за пределы капсулы предстательной железы, что может свидетельствовать о высоком риске метастазирования. В этом контексте необходимость хирургического вмешательства может быть обусловлена не только локальным контролем заболевания, но и общим состоянием пациента, его возрастом и коморбидной патологией.

Согласно текущим рекомендациям, двухсторонняя эктомия может рассматриваться как часть комплексного подхода к лечению при низкодифференцированном раке. Тем не менее, в таких случаях важно учитывать возможность сочетания хирургической терапии с адъювантной гормонотерапией или радиотерапией. Это обусловлено тем, что низкодифференцированные опухоли имеют агрессивный характер, и метастатический процесс может развиваться даже после проведения операции. Таким образом, одной только эктомии может быть недостаточно для достижения удовлетворительных результатов лечения.

Также стоит отметить, что выбор в пользу двухсторонней эктомии должен быть индивидуализированным и приниматься с учетом мнений мультидисциплинарной команды врачей. Решение о целесообразности операции, а также о возможности последующих методов лечения должно базироваться на результатах биопсии, радикальности хирургического вмешательства и общем онкологическом статусе пациента. Таким образом, каждый случай требует детального анализа, и общепринятые рекомендации могут варьироваться в зависимости от клинической картины конкретного пациента.

N-показатели

Эта категория иллюстрирует степень вовлечения ближайших лимфоузлов в рак.

NX: Невозможно оценить состояние лимфоузлов.

N0: Ближайшие лимфоузлы не поражены.

N1: Один или более ближайших лимфоузлов вовлечены в процесс.

M-категории

Данные показатели отображают, метастазировал ли рак в иные области организма. Чаще всего метастазы находят в костях, удаленных лимфоузлах. Однако могут быть затронуты легкие, печень и др.

M0: Опухоль не распространяется за пределы ближайших лимфоузлов.

M1: Опухоль распространилась за пределы регионарных лимфоузлов:

• M1a: поражены удаленные лимфоузлы (вне таза).
• M1b: поражены кости.
• M1c: другие органы (печень, легкие, головной мозг) вовлечены в процесс, причем кости могут быть как затронуты, так и не затронуты.

Группировка степеней злокачественного новообразования в простате

Лечение в клиниках “АССУТА” и “ХАДАССА”

Вас интересует лечение в Израиле?

Ведущие медицинские учреждения Израиля, такие как «Ассута» в Тель-Авиве и «Хадасса» в Иерусалиме, предлагают доступные и индивидуально подобранные методы лечения от профессиональных специалистов.

Мы помогаем найти решение ваших проблем со здоровьем, а также предоставляем полную информацию о лучших израильских врачах.

Степень дифференцировки (по классификации ВОЗ):

Gx — дифференцировка неопределима; G1 — высокодифференцированный рак; G2 — умеренно дифференцированный рак; G3 — низкодифференцированный рак; G4 — недифференцированный рак.

Морфологическая классификация РПЖ

• Аденокарцинома:

• мелкоацинарная,
• крупноацинарная,
• криброзная,
• папиллярная,
• солидно-трабекулярная,
• эндометриоидная,
• железисто-кистозная,
• слизеобразующая.

Оценка степени дифференцировки опухоли проводится по классификации Глисона (Gleason) с использованием балльной системы:

• 1 балл — резко высокодифференцированная опухоль;
• 5 баллов — низкодифференцированная опухоль.

При опухоли с неоднородной морфологической структурой принято выделять наиболее распространённую гистологическую градацию (первичный балл) и следующую по частоте встречаемости градацию дифференцировки (вторичный балл). При сложении первичной и вторичной оценки получают сумму Глизона (от 2 до 10 баллов).

Классификация Глисона является самой распространенной и играет важную прогностическую роль в определении патоморфологической стадии заболевания и оценки терапевтических результатов при РПЖ.

Лечение низкодифференцированного рака простаты в Израиле

Для лечения злокачественных новообразований предстательной железы используется комбинированная терапия, подбираемая в зависимости от стадии опухолевого процесса. Лечение направлено на устранение первичной опухоли, разрушение метастатических очагов и предотвращение рецидива болезни. Полное излечение от заболевания возможно лишь на ранних стадиях, поэтому обращайтесь в нашу клинику сразу после постановки диагноза.

Оперативное лечение низкодифференцированного рака предстательной железы в Израиле включает в себя резекцию пораженного органа. Данная терапия показана даже на ранних стадиях заболевания. Применение современных методик позволяет сохранить половые функции пациентов.

Химиотерапия

Химиотерапия включает введение специальных цитостатических средств в организм пациента. Эти препараты нацелены на разрушение раковых клеток, вне зависимости от их места расположения и масштабов распространения. В Израиле применяются современные высокоспецифичные цитостатики, которые минимально воздействуют на здоровые ткани, тем самым снижая вероятность побочных эффектов. Химиотерапия может быть назначена как перед, так и после операции, с целью уничтожения оставшихся опухолевых клеток.

Лучевая терапия рака позволяет справиться с регионарными и отдаленными метастазами, уменьшить первичную опухоль до операции и удалить оставшиеся рако вые клетки после хирургического вмешательства. Лучевое лечение раковой опухоли основано на воздействии в очаг поражения интенсивного ионизирующего излучения. Лучи поглощаются раковыми кле тками и вызывают их разрушение.

Брахитерапия активно используется для лечения рака простаты в Израиле. Этот локализованный метод лучевой терапии предполагает введение источника радиации непосредственно в злокачественное образование, что приводит к уничтожению раковых клеток с незначительным повреждением окружающих здоровых тканей.

Гистологическая классификация рака простаты

Гистологическая классификация рака простаты позволяет установить степень злокачественности опухолевого процесса или ее агрессивность. В настоящее время в классификации применяется международная шкала Глисона, базирующаяся на результатах микроскопического исследования тканей простаты, полученных при биопсии. Более подробную информацию вы найдете в статье «Степени агрессивности рака простаты».

Классификация рака простаты Дамико, разработанная в 1998 году, помогает определить агрессивность опухоли и риски её распространения и рецидива после локального лечения. Пациенты распределяются по одной из трех категорий риска: низкий, средний и высокий. Критерии включают уровень ПСА в крови, степень рака по шкале Глисона и стадию по системе TNM.

Группа низкого риска:

• Уровень ПСА ≤ 10,
• шкала Глисона – 6,
• клиническая стадия T1-2а.

Группа среднего риска:

• Уровень ПСА 10-20,
• шкала Глисона – 7,
• клиническая стадия T2b.

Группа высокого риска:

• Уровень ПСА > 20,
• шкала Глисона ≥ 8,
• клиническая стадия T2c-4.

График (номограммы) Партина

График Партина – это шкалы, а точнее математические модели, учитывающие значение уровня ПСА, индекса Глисона, клиническую стадию рака простаты, позволяющие прогнозировать распространённость онкологического прогноза и, конечно же, прогноз рака простаты. Номограммы составлялись на основании данных о мужчинах, проходивших лечение по поводу рака простаты. Впервые графики Патина были опубликованы в 1993 году. В 2001 году шкалы были модифицированы с учетом новых данных о 5079 мужчинах с локализованным раком простаты, проходивших лечение за период с 1994 по 2000 год.

Таким образом, график Партина помогает оценить уровень ПСА, степень агрессивности рака по шкале Глисона и клиническую стадию заболевания. Уровень ПСА классифицируется в две категории: от 0 до 10 и выше 10.0 нг/мл. Баллы по шкале Глисона делятся на три категории: от 2 до 4, от 5 до 6, и от 8 до 10.

Ниже представлены обновленные номограммы Партина, опубликованные в 2001 году и по сей день актуальные для прогнозирования прогрессирования рака простаты.

Пример пользования графиком Партина. Мужчина с уровнем ПСА 2,7 нг/мл, степень агрессивности 3+3=6 по шкале Глисона, клинической стадией Т1с (опухоль не определяемая при ректальном пальцевом исследовании). В таблице №1 необходимо в колонке ПСА выбрать диапазон от 2,4-6,0, а степень по шкале Глисона 5-6. На пересечении выбранных параметров находятся четыре строки, благодаря которым возможно прогнозирование распространения рака простаты: вероятность развития опухоли, ограниченной пределами предстательной железы составляет 92% (от 82% до 98), вероятность экстракапсулярного роста, т.е. роста за пределы капсулы предстательной железы равна 8% (от 2% до 18%). Поражение семенных пузырьков или лимфатических маловероятно.

В настоящее время существуют компьютерные программы, которые упрощают использование номограмм Партина. Достаточно ввести данные о уровне ПСА, оценку по шкале Глисона и стадию рака в соответствующие поля, и автоматически будет получен прогноз.

Вероятность прогноза 95%.

Номограммы Каттана

Номограммы Каттана представляют собой еще одну математическую модель, которая позволяет врачам прогнозировать результаты лечения рака простаты. Основываясь на исследованиях группы ученых под руководством М. Каттана и П. Скардино, номограммы использовали данные, собранные в клиниках США, а В медицинских центрах других стран, таких как Австралия, Германия и Норвегия. Первые публикации этих номограмм вышли в 1999 году.

Шкалы Каттана помогают врачам ответить на такие вопросы:

• Определить вероятность отсутствия прогрессирования рака простаты после простатэктомии, дистанционной лучевой терапии или брахитерапии.
• Определить десятигодичную выживаемость после радикальной простатэктомии.
• Номограмма Каттана может помочь спрогнозировать успешность спасительной лучевой терапии при биохимическом рецидиве рака простаты (повышении уровня ПСА) после радикальной простатэктомии.
• Для пациентов с гормонально-рефрактерным раком простаты номограммы Каттана позволяют рассчитать вероятность выживаемости на 1 и 2 годах.

Пример классической предоперационной номограммы Каттана.

Эта номограмма позволяет предположить вероятность рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии.

Брахитерапия

Брахитерапия представляет собой введение в ткани источников излучения. Эта методика – самая «молодая» среди способов лечения РПЖ. Сегодня это один из наиболее востребованных методов облучения простаты, обеспечивающий очень высокую избирательность подведения дозы. Основная особенность брахитерапии заключается в том, что простата облучается изнутри – источник облучения вводится непосредственно в нее. Такой метод дает возможность применять высокие дозы (100-140 Гр и более), при этом избегая высокого риска лучевого поражения не подверженных раку тканей.

Увеличение применения брахитерапии, по сравнению с хирургическим методом, обусловливается ее высокой эффективностью, сопоставимой с простатэктомией, но с заметно более низким уровнем осложнений.

Выделяют два типа брахитерапии, основанных на методах введения источника радиации в железу и его мощности:

• высокомощная — кратковременное введение мощного источника радиации в ткани;
• низкомощная — источник низкой мощности применяется на протяжении всего курса лечения.

При проведении низкомощностной брахитерапии в ткани простаты вживляется источник излучения и остается в них до полного распада. Долгое время при РПЖ именно этот вид брахитерапии применялся чаще всего. Наиболее часто для выполнения терапии используется изотоп радиоактивного йода, то есть I125.

Согласно многочисленным исследованиям, брахитерапия низкой мощности может иметь недостаточную точность облучения. Это связано с возможными смещения источника радиации, изменением формы и размера простаты, а также затрагиванием соседних здоровых органов.

Ввиду этого низкомощностная методика показана в основном пациентам с самыми начальными стадиями, когда опухоль небольшая и не выходит за пределы железы. Такая брахитерапия имеет и другие существенные недостатки.

Одной из основных проблем является высокая вероятность осложнений, связанных с мочевыводящей системой. У пациентов может возникнуть острая задержка мочи, и в некоторых случаях требуется провести эпицистостому, что подразумевает создание долгосрочного свища на уровне лобка. Эти осложнения часто возникают вследствие отека предстательной железы, который возникает из-за скопления нескольких сотен инородных радиоактивных зерен. Видимо, долгое пребывание таких зерен в организме может представлять собой источник радиации, что является определенной угрозой для окружающих. В связи с этим пациентам советуют ограничить близкий контакт с членами семьи, особенно с маленькими детьми.

Рис. 5. Высокодозная (высокомощностная) брахитерапия

Самая современная методика внутритканевой терапии – высокомощностная брахитерапия. Источники излучения автоматически загружаются и извлекаются. Эта лучевая терапия обладает принципиальным плюсов – высокой точностью облучения, достигаемой путем введения игл под контролем специального УЗ-аппарата. Одновременно в автоматическом режиме рассчитываются дозы и возможность быстрой корректировки плана лучевого лечения. Источник излучения находится в организме пациента временно, поэтому уровень осложнений – самый низкий, по сравнению со всеми радикальными методиками терапии РПЖ, включая низкодозную разновидность брахитерапии.

Особенности данной методики позволяют применять её у большинства пациентов, независимо от величины и распространения злокачественной опухоли за пределами простаты. Кроме этого, высокомощностная брахитерапия считается «золотым стандартом» в комбинированной терапии, предлагая оптимальный подход при применении совместно с дистанционным облучением для больных с неблагоприятными характеристиками новообразования.

Самый большой недостаток высокомощностной методики – высокие требования, касающиеся квалификации медицинского персонала, а также необходимость использования высокотехнологичного оборудования. Этим объясняется малая распространенность метода в России.

Существует несколько противопоказаний для проведения брахитерапии, которые делятся на общие и специфические для урологии. Наиболее распространенные урологические противопоказания включают серьезные проблемы с мочеиспусканием:

• IPSS (индекс качества мочеиспускания) выше 20;
• остаточный объем мочи более 50 мл;
• максимальная скорость мочеиспускания, зафиксированная при урофлоуметрии, не превышает 10 мл/сек;
• проведенная трансуретральная резекция тканей предстательной железы менее 9 месяцев назад до предполагаемой брахитерапии.

Важно отметить, что крупный объем простаты, который может быть значительным для низкодозной брахитерапии (50-60 см³), практически не накладывает ограничений на высокомощностную методику.

• наличие отдаленных метастазов;
• злокачественные опухоли, инфекции и воспаления мочевого пузыря;
• злокачественные опухоли, инфекции и воспаления прямой кишки;
• непереносимость анестезии;
• отсутствие прямой кишки по причине предыдущих операций.

Данные противопоказания относятся не только к брахитерапии, но и к другим методикам лучевой терапии РПЖ.

Стереотаксическое облучение

СТЛТ (стереотаксическая лучевая терапия) представляет собой методику с высокой точностью, применяемую для лечения очагов рака простаты при помощи доз ионизирующего излучения.

Рис. 6. Стереотаксический лучевой ускоритель

В настоящее время для лечения рака простаты с использованием СТЛТ применяется несколько основных методов, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки:

• Протонное облучение. Главное преимущество — это наличие пики Брегга, что обеспечивает высокий градиент дозировки. Однако данная методика более сложная и значительно дороже по сравнению с фотонной лучевой терапией (включая кибер-нож и СТЛТ, выполненную на линейном ускорителе).
• Cyber-Knife (кибер-нож) предлагает значительный плюс в виде почти неограниченного числа направлений пучка излучения, что даёт возможность точно воспроизвести геометрию опухоли. Однако её недостатками являются длительность сеанса до 40-50 минут (что увеличивает риск сдвига пациента и изменения взаимного расположения органов малого таза) и малая однородность распределения дозы в очаге.
• СТДТ на линейном ускорителе с использованием технологии RapidArc и VMAT отличается короткой продолжительностью сеанса (4-6 минут), комфортом для пациента и равномерным распределением дозировки в области заболевания.

Сравнительная характеристика методов СТЛТ при раке простаты

На аппарате кибер-нож

Сравнение методов ViMAT и RapidArc

Опыт других людей

Игорь, 45 лет, инженер: «Когда мне поставили диагноз низкодифференцированного рака простаты Т3N0M0, врач обсудил возможные варианты лечения. Он объяснил, что двухсторонняя эрхекэктомия может быть рекомендована, чтобы максимально удалить опухоль и предотвратить дальнейшее распространение. Я понимал, что это серьезный шаг, но учитывая мой диагноз, я согласился на операцию. В итоге, данный метод был частью комплексной терапии, и я надеюсь на положительный исход.»

Анна, 52 года, врач: «Мой муж столкнулся с низкодифференцированным раком простаты. Мы очень переживали, когда узнали, что у него Т3N0M0. Врач предложил вариант с двухсторонней эрхекэктомией. Я как специалист понимала необходимость этого шага, и мы приняли решение. Операция прошла успешно, он продолжает получать адекватное лечение, и сейчас у него хорошие шансы на выздоровление.»

Дмитрий, 60 лет, пенсионер: «Мне пришлось пройти через сложный период, когда мне диагностировали рак простаты. Врач предложил двухстороннюю эрхекэктомию как один из вариантов лечения для моего случая с Т3N0M0. Я долго думал и решил, что это единственный правильный шаг. В итоге я прошел операцию, и сейчас чувствую себя намного лучше, и, надеюсь, это поможет мне избавиться от рака на долгие годы.»