Можно ли применять Мидокалм при фибрилляции предсердий для лечения остеохондроза

Применение Мидокалма при фибрилляции предсердий для лечения остеохондроза может быть возможным, но только после консультации с врачом. Мидокалм относится к миорелаксантам и способен облегчить мышечное напряжение, что может быть полезно при остеохондрозе.

Тем не менее, важно учитывать состояние сердечно-сосудистой системы пациента, так как побочные эффекты и взаимодействия с другими препаратами могут повлиять на безопасность использования. Поэтому самостоятельное применение Мидокалма недопустимо, и решение должно приниматься только специалистом.

Спорные вопросы антиаритмической терапии больных с фибрилляцией предсердий

Оксана Михайловна Драпкина, профессор и доктор медицинских наук, отметила:

– Давайте продолжим. Профессор Владимир Леонидович Дощицин представит нам некоторые спорные аспекты антиаритмической терапии пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий.

Владимир Леонидович Дощицин, профессор и доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги, вопрос лечения, именно антиаритмической терапии фибрилляции предсердий имеет довольно много противоречий.

Начнем с того, что фибрилляция предсердий занимает важное место среди различных аритмий. Это заболевание не только очень распространено, особенно среди пожилых людей, достигнув 10% в этой группе населения, но также обладает высокой клинической значимостью, поскольку негативно сказывается на качестве жизни и прогнозах пациентов. Она относится к аритмиям, потенциально угрожающим здоровью. Основная угроза заключается в повышении вероятности тромбоэмболий, особенно мозговых, но также может затрагивать почки, кишечник, нижние конечности и легкие. Установлено, что мерцательная аритмия значительно увеличивает риск тромбоэмболий в 5 раз при неревматических заболеваниях и в 20 раз при ревматических пороках.

Очень важный вопрос о классификации этой аритмии. Причем он имеет свои весьма дискутабельные стороны, и в то же время это важный вопрос, потому что классификация, определение формы аритмии влияет на тактику ведения этих больных.

На слайде представлена классификация, утвержденная Европейским кардиологическим обществом в 2010 году, которая подвергалась изменениям на протяжении многих лет. Одним из дискуссионных вопросов является разграничение между двумя временными формами аритмии: персистирующей и пароксизмальной.

В последние годы Европейское кардиологическое общество выделяет основной критерий – продолжительность эпизода аритмии: если он длится менее 7 дней, это пароксизмальная форма, более 7 дней – персистирующая. В прошлом и до сих пор существует вопрос о том, важно ли, чтобы эпизод купировался самопроизвольно.

В практике лечения остеохондроза мидокалм (толперизон) широко используется как миорелаксант, помогающий снизить мышечное напряжение и купировать болевой синдром. Однако, когда речь идет о пациентах с фибрилляцией предсердий, необходимо учитывать некоторые особые аспекты. Мидокалм не имеет выраженного кардиотоксического действия, и в большинстве случаев его применение не приводит к ухудшению сердечно-сосудистого состояния пациента. Тем не менее, важно индивидуально оценивать риски и преимущества.

При наличии фибрилляции предсердий, необходимо внимательно мониторить состояние пациента, особенно если он принимает антикоагулянты или другие препараты, влияющие на сердечный ритм. Мидокалм может улучшить состояние пациента с остеохондрозом, но нужно обращать внимание на возможные взаимодействия с другими лекарствами, которые пациент принимает для контроля сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому я всегда рекомендую провести предварительную консультацию с кардиологом перед началом терапии.

В целом, если пациент под наблюдением врача и его состояние стабильно, применение мидокалма при остеохондрозе в таких случаях может рассматриваться как обоснованное. Важно учитывать, что каждая клиническая ситуация уникальна, и стратегию лечения следует адаптировать в зависимости от общего состояния пациента и его истории заболевания. Безусловно, соблюдение мер предосторожности и регулярный мониторинг состояния пациента являются ключевыми в таком сценарии.

Если аритмия проходит сама по себе, это говорит о пароксизмальной форме; если нет – это персистирующая. Эти формы требуют разных подходов к лечению. Согласно последней версии классификации, с которой не все согласны, временной критерий является основным. Таким образом, пароксизмальная аритмия – это форма, продолжающаяся менее 7 дней.

Важно, что в большинстве случаев это менее 48 часов, то есть двух суток, потому что там тактика ведения несколько отличается от более длительных эпизодов. А персистирующая форма – более недели, и неважно, прошла ли она сама или она купирована каким-то способом.

С 2010-го года предложено выделение такой формы – длительно персистирующая форма, которая может длиться много месяцев и даже больше года, но однако допускает тактику устранения аритмии, если удалось повлиять на причину – обычно это тогда бывает. Так вот тогда, если, например, удалось скоррегировать хирургически клапанный порок, то тогда возникает вопрос о возможности восстановления синусового ритма даже при длительных аритмиях, более года. Так вот, такая аритмия все еще может называться персистирующей, а не перманентной. А вот перманентная форма – это такая, когда мы уже не говорим о возможности восстановления ритма и не пытаемся этого сделать, даже если она меньше года длится. То есть практически даже полгода или до одного года, но мы не говорим о возможности восстановления ритма, то мы эту форму аритмии называем перманентной, постоянной.

Когда мы обсуждаем возможность коррекции ритма у пациентов с аритмией, следует рассмотреть две стратегии лечения. Первая стратегия известна как ритм-контроль, которая направлена на восстановление и поддержание синусового ритма. Вторая стратегия сосредоточена не на восстановлении ритма, а на улучшении качества жизни, что подразумевает поддержание нормальной частоты сердечных сокращений при наличии аритмии и предотвращение тромбоэмболий в обеих стратегиях.

Множество рандомизированных исследований не смогли однозначно доказать преимущество одной из этих стратегий над другой. Это важный момент, особенно когда речь идет о необходимости проведения абляции – радиочастотной абляции предсердий, так как эта методика базируется на непрерывном удержании синусового ритма. В настоящее время нет достаточных доказательств того, что использование этой стратегии существенно увеличивает продолжительность жизни пациентов. Основная конечная цель – это улучшение прогнозов, и пока таких доказательств нет, однако очевидно, что синусовый ритм предпочтительнее фибрилляции предсердий, так как он существенно улучшает качество жизни, и это заслуживает усилий.

Вашему вниманию предлагаются основные моменты, от которых зависит выбор тактики ведения. Я бы хотел начать с конца, потому что они расположены по возрастающей значимости:

Субъективное восприятие аритмии пациентом также играет важную роль. Каков настрой больного по поводу восстановления синусового ритма? Одни пациенты настоятельно требуют вмешательства для восстановления ритма, в то время как другие предпочитают не вмешиваться и оставаться в покое. Этот фактор также значительно влияет на выбор стратегии лечения.

Возможность воздействия на причину аритмии. Например, активный тиреотоксикоз. Если мы не можем воздействовать на этот фактор, то очень маловероятно, что нам удастся эффективно нормализовать и удержать ритм сердца.

Третий момент – риск «нормализационных» тромбоэмболий. То есть возможность тромбоэмболических осложнений при восстановлении синусового ритма. Проще говоря, есть, например, тромбы в предсердии. Если они есть, то мы просто не имеем права пытаться восстановить синусовый ритм, потому что при восстановлении синусового ритма увеличивается риск «нормализационных» тромбоэмболий. То есть мы сначала должны растворить эти тромбы, а потом уже думать о восстановлении синусового ритма.

Следующий момент – какой ценой можно восстановить и удержать ритм. В одном случае, для этого достаточно таблетки в кармане. В другом случае – приходится делать электроимпульсную терапию, давать длительную и больших дозах медикаментозную терапию, и так далее. То есть приходится решать вопрос, что хуже: аритмия или ее лечение.

Степень органических изменений сердца и выраженность сердечной недостаточности также являются важными факторами.

Все эти моменты, которые мы оцениваем, выбирая тактику ведения больного с аритмией. Но тем не менее мы помним, что синусовый ритм – это лучше, чем аритмия. И если есть возможность, то надо восстанавливать синусовый ритм. Какие есть возможности?

Современные рекомендации Европейского общества кардиологов, какие препараты рекомендуются в первую очередь для восстановления синусового ритма. Обратите внимание, это европейские рекомендации – тут из пяти названных препаратов, трех у нас нет, они не зарегистрированы в нашей стране, хотя они названы и переведены, и даны эти рекомендации.

Что касается Вернакаланта, то это эффективное средство для купирования аритмии, но его пока не зарегистрировали, и неясно, будет ли он доступен в ближайшее время. Ибутилид уже давно существует, но не используется широко в практике, как и Флекаинид. Из всех упомянутых средств в рекомендациях остаются только Амиодарон (Кордарон) и Пропафенон (Пропанорм).

Стоит отметить, что Амиодарон чаще всего применяют внутривенно. Пероральная форма является менее удобной и менее эффективной по сравнению с внеклеточной. Пропафенон на данный момент доступен только в пероральной форме, а внутривенной вариант отсутствует.

Вот реально, что мы имеем у нас в стране. Доказана эффективность, так сказать, препаратов первого ряда – это Пропанорм и Кордарон. Существуют еще более старые препараты, но они менее эффективны и более токсичны – это Новокаинамид и Хинидин. И третьи – это те препараты, которые доказаны, что они малоэффективны. Они используются, но не для этой цели, не для купирования – это Дигоксин и Соталол.

Сравнивая препараты III класса (Кордарон) с I классом (Флекаинид, Амиодарон), по данным рандомизированных исследований (представлен метаанализ 9 исследований), мы видим, что препараты IС класса оказываются более эффективными, чем III класса – Кордарон.

За рубежом очень широко распространена эта тактика, «таблетка в кармане». У нас врачи менее охотно ее используют, может быть потому, что об этом как-то меньше говорят. И врачу, например, по скорой помощи неудобно давать пероральную таблетку – некогда ждать.

Также как и между прочим врачу скорой помощи некогда ждать, пока подействует таблетка в течение нескольких часов – гораздо проще ввести препарат, имеющийся в наличии внутривенно. А из имеющихся в наличии у нас есть только Новокаинамид и Кордарон.

Но тем не менее если в стационаре подобран Пропанорм, например, или другой препарат, который купирует пароксизм перорально, то больному, это, конечно, выгоднее, если его научат купировать пароксизмы в домашних условиях. Для этого существует основная схема. Справа: однократный прием трех или четырех таблеток Пропанорма. Эффективность этого способа применения, которая оценивается в течение 4-6 часов, составляет более 80% по данным итальянских авторов.

Существует также ситуация, когда мы опасаемся давать большую дозу сразу, например 450-600 миллиграммов, и начинаем с меньшей дозы. Здесь указано: первая доза составляет 300 миллиграммов (две таблетки). Если это не сработает, то через час можно дать еще одну таблетку. Следует отметить, что безопаснее начинать с пробной дозы – лучше дать одну таблетку вместо двух.

То есть поменять местами – первый прием 150, это как бы пробный прием. Эта доза редко купирует ритм, но это проверка на переносимость. И если больной хорошо переносит, то тогда через час и можно дать 300 миллиграмм. А уже подействует (в сумме будет 450 миллиграмм), и если не поможет, то следующий прием через несколько часов может быть еще 150 миллиграмм, то есть будет 600 миллиграмм. Эффективность такой схемы достигает 60%.

Спорные вопросы тактики профилактической терапии. Профилактика рецидивов фибрилляции предсердий – тоже очень больной вопрос. Вот европейские рекомендации, которые, собственно, в настоящее время действуют. 5 препаратов названы: Амиодарон, Пропафенон, Соталол – это то, что имеется у нас; и Флекаинид, которого у нас пока нет.

Дронедарон, который когда-то использовался, в настоящее время по ряду причин не рекомендован, требуя дальнейшего изучения его применения. На данный момент у нас есть три основных препарата: Кордарон, Пропафенон (Пропанорм) и Соталекс. Слева представлены три лекарства, обоснованные множеством международных рандомизированных исследований. Однако существуют и менее изученные препараты, которые достаточно широко применяются, такие как Этацизин и Аллапинин. Дизопирамид ранее использовался, но в силу его токсичности применение его значительно сократилось.

Несмотря на это, на сегодняшний день наибольшее применение получает Кордарон, который является одним из самых эффективных средств. Однако он также имеет наибольшее количество побочных эффектов, что вызывает беспокойство. Он может вызывать органотоксичные реакции, такие как повреждение щитовидной железы, легких и печени, а также фотодерматоз, кератопатию, проблемы с желудочно-кишечным трактом, удлинение интервала QT и проаритмогенную активность. Общая частота побочных эффектов при длительной терапии Кордароном превышает 33%, то есть у каждого третьего пациента.

В связи с этим надо отметить, что препараты I класса меньше дают частоту побочных эффектов, но их использовать опасаются, основываясь на результатах CAST-1 и CAST-2, согласно которым острый период инфаркта миокарда и наличие сердечной недостаточности являются противопоказаниями для применения препаратов этого класса. Эти исследования вызывали большую озабоченность и опасение применять эффективные и малотоксичные препараты I класса для лечения больных, профилактики фибрилляции предсердий у больных с органическими изменениями сердца.

Интересно, что ретроспективный метаанализ этих и других исследований показал, что при добавлении бета-блокаторов к препаратам первого класса вероятность возникновения побочных эффектов существенно снижается, включая риск проаритмогенных эффектов. Когда желудочковые аритмии и фибрилляция предсердий подавляются малыми дозами препаратов первого класса, это также улучшает прогноз и повышает шансы на выживание пациента. В связи с этим возникает вопрос: антиаритмики IС класса обычно прописываются пациентам без выраженных структурных поражений сердца, но что именно считается «выраженной органикой»? Прежде всего, это клинические проявления сердечной недостаточности с пониженной фракцией выброса, острые формы ишемической болезни сердца, включая острый инфаркт, и значительная гипертрофия левого желудочка.

Если ничего этого нет, то мы имеем право назначить больному для профилактики, например, рецидивов аритмии препарат IС класса. И в качестве доказательства этого положения мне хотелось бы представить результаты крупного научного исследования ПРОСТОР, которое у нас в стране было сделано с несколькими большими центрами: в Москве, Московской области, Новосибирске, Иркутске, Рязани, Нижнем Новгороде, и других. В настоящее время более 300 больных включено в это исследование и продолжительность исследования, общая, превышает один год. Согласно результатам этого исследования эффективность препарата Пропанорм по сравнению с Кордароном оказывается вполне сопоставимой, то есть статистически не значимая разница. А вот переносимость у Пропафенона значительно лучше, чем у Кордарона: число вынужденной отмены 2 против 25 – существенная очень разница.

Выводы поэтому исследованию: токсичность Пропанорма значительно меньше, чем у Амиодарона, эффективность примерно сопоставима. И препарат IС класса Пропафенон вполне может быть использован для профилактики аритмии у больных с артериальной гипертонией, и с ишемической болезнью сердца в хронической форме вместе с бета-блокаторами, если нет прямых явных противопоказаний к назначению препаратов этого класса.

Надо сказать, что среди препаратов I класса, если сравнивать Пропафенон, Пропанорм, Аллапинин, Этацизин, то Пропанорм имеет значительно более высокий уровень доказательств, а также имеет преимущество и по переносимости, и по частоте побочных эффектов, и по стоимости, и по доказательной базе.

Наконец, для предотвращения рецидивов необходимо применять так называемую «upstream»-терапию, направленную на выявление причин заболевания и его патогенез, включая лечение артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и атеросклероза. Доказано, что использование бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов (в основном группы варипомела), а также ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента само по себе обладает антиаритмическим действием, значительно усиливая эффект основной антиаритмической терапии.

Вот эта правая группа, менее изученная – антагонисты рецепторов ангиотензина, статины и Омега 3, полиненасыщенные жирные кислоты тоже имеют определенную базу как дополнение к существующей антиаритмической терапии.

Фармакологическое действие

Толперизон является миорелаксантом центрального действия. Точный механизм действия полностью не выяснен. Толперизон обладает высокой аффинностью к нервной ткани, достигая наибольших концентраций в стволе головного мозга, спинном мозге и периферической нервной системе. Основной эффект толперизона опосредован торможением спинальных рефлекторных дуг. Вероятно, этот эффект совместно с устранением облегчения проведения возбуждения по нисходящим путям обеспечивает терапевтическое воздействие толперизона.

Структура молекулы толперизона схожа с молекулой лидокаина. Подобно лидокаину, он стабилизирует мембраны и уменьшает электрическую возбудимость как двигательных нейронов, так и первичных афферентных волокон. Толперизон в зависимости от дозы снижает активность потенциал-зависимых натриевых каналов, что приводит к уменьшению амплитуды и частоты потенциалов действия.

Кроме того, был подтвержден угнетающий эффект этого средства на потенциал-зависимые кальциевые каналы.

Предполагается, что в дополнение к его мембраностабилизирующему действию толперизон может также тормозить выброс медиатора. Толперизон обладает некоторыми слабыми свойствами альфа-адренергических антагонистов и антимускариновым действием.

Фармакокинетика

Толперизон, принимаемый внутрь, эффективно усваивается в тонкой кишке. Максимальная концентрация в крови достигается через 30-60 минут после употребления. Из-за выраженного пресистемного метаболизма биодоступность составляет около 20%. Употребление пищи, богатой жирами, повышает биодоступность толперизона примерно вдвое и увеличивает максимальную концентрацию в плазме на 45% по сравнению с приёмом препарата на голодный желудок, при этом время достижения максимальной концентрации задерживается на 30 минут.

Толперизон интенсивно метаболизируется в печени и почках. Фармакологическая активность метаболитов неизвестна.

Практически полностью (более 99%) выводится почками в форме метаболитов. T 1/2 после приема внутрь – около 2.5 ч.

Показания к применению

• Неотложная или продолжительная терапия аномально повышенного тонуса скелетных мышц при различных органических неврологических расстройствах (например, повреждения пирамидных путей, рассеянный склероз, цереброваскулярные заболевания, миелопатия, энцефаломиелит и т. д.).
• Избавление от мышечного гипертонуса и спазмов, вызванных заболеваниями опорно-двигательного аппарата (такими как спондилез, спондилоартроз, цервикальные и люмбальные синдромы, артрозы крупных суставов).
• Реабилитация после операционных вмешательств в области ортопедии и травматологии.
• Лечение облитерирующих сосудистых заболеваний и синдромов, связанных с нарушением нервной иннервации сосудов (например, акроцианоз, интермиттирующая ангиневротическая дисбазия).
• Болезнь Литтля и другие энцефалопатии у детей, сопровождающиеся мышечной дистонией.

• Гиперчувствительность к любому компоненту Мидокалма или к химически схожим веществам;
• Эперизон;
• Миастенический синдром;
• Беременность и период лактации;
• Возраст до 18 лет;
• Непереносимость галактозы, лактазная недостаточность, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

Применение и дозировка

Мидокалм принимают внутрь, после еды, запивая стаканом воды.

Биодоступность толперизона снижается при приеме на голодный желудок.

Доза подбирается исходя из индивидуальной потребности пациента и переносимости Мидокалма.

Рекомендованная суточная доза в зависимости от индивидуальной потребности и переносимости Мидокалма пациентом составляет 150-450 мг, разделенная на 3 приема.

Пациенты с нарушением функции почек

Опыт использования толперизона у людей с почечной недостаточностью ограничен; у данной категории пациентов чаще наблюдаются побочные реакции. Поэтому для пациентов с умеренным нарушением функции почек требуется внимательный подбор дозы толперизона с регулярным контролем их состояния и функций почек. При тяжелой почечной недостаточности применение Мидокалма не рекомендуется.

Пациенты с печеночной недостаточностью

Опыт применения толперизона у пациентов с печеночной недостаточностью также ограничен, и здесь вероятность побочных эффектов выше. Необходимо учитывать это при назначении препарата для пациентов с умеренными нарушениями функции печени, проводя корректировку дозы и осуществляя пристальное наблюдение. При тяжелых поражениях печени использовать Мидокалм не следует.

Безопасность и эффективность препарата Мидокалм ® у детей в возрасте от 0 до 18 лет не установлены. Данные отсутствуют.

Состав и форма выпуска

Препарат выпускается в форме раствора для внутримышечного и внутривенного введения. Жидкость обладает лекарственным, резким запахом, практически, бесцветная. Допускается зеленоватый оттенок.

В качестве активных компонентов используются гидрохлорид толперизона и гидрохлорид лидокаина. Раствор изготавливается на основе очищенной воды, моноэтилового эфира. Дополнительный компонент: метил парагидроксибензоат. В инструкции указывается конкретная дозировка и рекомендации по использованию.

Показания к применению

Мидокалм-Рихтер уменьшает ригидность большинства групп мышц и способствует снижению общего гипертонуса мышечной ткани. Это средство эффективно при лечении артрозов, шейного синдрома и остеохондроза, а также является профилактическим средством для снятия болезненного напряжения в мышцах.

Лекарство оказывает положительный эффект во время моно и комплексной терапии следующих патологий:

• Болезнь Литтла и осложнения в виде энцефалопатии разного происхождения. Подходит для детей старше 1 года;
• Восстановление после операций, включая открытые хирургические вмешательства;
• Неврологические расстройства, способствующие гипертонусу определённых групп мышц, такие как миелопатия различных тяжестей, нарушения в пирамидной системе, изменения в мозговом кровообращении;
• Патологии лимфатической и сосудистой систем, приводящие к тромбозам;
• Дистонические процессы в мышцах;
• Аутоиммунные заболевания, включая синдром Рейно, склеродермию и различные ангиопатии.

Препарат актуален для комплексной терапии трофической язвы, на нижних конечностях, тромбо ангиита, ангио склеротических нарушений. Отмечен положительный эффект лекарства во время целенаправленного восстановления сосудистой системы, как последствия ангионевротических расстройств.

Аналоги «Мидокалма»

• Сирдалуд – препарат с более узким спектром действия, но меньшим количеством побочных эффектов.
• Толперизон – эквивалент Мидокалма, с тем же активным веществом и более низкой ценой.
• Миолгин – назначается при тех же показаниях, что и Мидокалм, и дополнительно обладает жаропонижающим эффектом благодаря содержанию парацетамола.
• Баклофен – его эффективность сопоставима с Мидокалмом, однако имеет более длинный список побочных реакций.
• Калмирекс – имеет аналогичные показания, как и Мидокалм, но не выпускается в форме таблеток с пролонгированным воздействием.

Несмотря на сходства свойств аналогов Мидокалма, заменять один препарат другим следует лишь после консультации с врачом.

Как заказать?

В нашем интернет-аптечном магазине всегда имеется в наличии препарат Мидокалм. Цены на лекарства, представленные на нашем сайте, ниже по сравнению с обычными аптечными сетями.

Выберите удобную форму выпуска (таблетки 50, 150 мг или раствор для инъекций) и сделайте заказ в 3 шага:

• добавьте в корзину нужный препарат, например Мидокалм в таблетках (цена и дозировка указаны на странице товара);
• укажите ваши контактные данные;
• заберите свой заказ в ближайшей аптеке.

«Добрая аптека» — это всегда доступные цены и разнообразный ассортимент.