Консервативное лечение некроза правой доли печени: стоит ли применять

Консервативное ведение при некрозе правой доли печени может иметь смысл в определённых случаях, особенно на ранних стадиях, когда состояние пациента стабильно и не наблюдается выраженной клинической симптоматики. В таких ситуациях основное внимание уделяется поддерживающей терапии, устранению факторов, способствующих некрозу, и профилактике осложнений.

Однако в случае прогрессирования заболевания с развитием острых осложнений, таких как печеночная недостаточность или сепсис, консервативные методы могут оказаться неэффективными, и потребуется хирургическое вмешательство для удаления некротической ткани. Таким образом, выбор стратегии лечения должен быть индивидуализирован и основываться на клинической картине и состоянии пациента.

Лечение Некроза печени:

Лечение различных форм некроза сосредоточено на устранении основных причин, вызвавших это состояние. В общем, важно предотвратить дальнейшее воздействие травмирующих факторов, осуществить антибактериальную, дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию, восстановить нормальное функционирование сердца, ликвидировать сосудистые закупорки и восстановить поврежденные сосуды, а также устранить компрессию и повреждения нервных окончаний, спинного мозга и тому подобное.

Ключевыми аспектами комплексного лечения являются улучшение общего состояния пациента, активизация его иммунных и регенеративных процессов, наряду с симптоматической терапией.

Некрэктомия, или иссечение некротизированных тканей, проводится в пределах здоровых тканей после того, как становится видимой демаркационная линия либо после определения границ некроза с помощью механического раздражения (например, укол иглой, касание хирургическим инструментом и пр.). Дефект, образовавшийся после некрэктомии, зашивается или закрывается с использованием дерматопластики.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Некроз печени:

• Гастроэнтеролог
• Хирург
• Гепатолог

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу.Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

Имейте в виду, что забота о здоровье должна занимать важное место в вашей жизни. Часто люди пренебрегают симптомами различных заболеваний, не осознавая, насколько они могут быть опасными для жизни. Существуют патологии, которые на ранних этапах практически не проявляются, но в конечном итоге выясняется, что лечить их становится слишком поздно.

Консервативное ведение пациентов с некрозом правой доли печени, безусловно, имеет свои обоснования и преимущества. В первую очередь, стоит отметить, что такое решение может быть оправдано в случае отсутствия острых осложнений и при стабильном состоянии пациента. Консервативные методы могут включать в себя строгий мониторинг, поддерживающую терапию и устранение причин, которые привели к некрозу. Это позволяет избежать потенциальных рисков, связанных с хирургическим вмешательством, и предоставляет время для восстановления функций печени.

Однако не следует забывать о том, что консервативное ведение не всегда является единственно верным выбором. В случаях, когда наблюдаются признаки прогрессирования некроза, такие как развитие печеночной недостаточности или кровотечений, срочная хирургическая интервенция может быть необходима. Поэтому важно тщательно оценивать клиническую картину и состояние пациента, чтобы своевременно принять решение о необходимости перехода к более активным методам лечения.

Таким образом, консервативное ведение при некрозе правой доли печени может быть оправданным и целесообразным в определенных ситуациях. Однако каждый случай требует индивидуального подхода и заключается в необходимости постоянной оценки состояния пациента. Выбор между консервативными и хирургическими методами должен быть основан на анализе рисков и ожидаемых результатов, что требует высокой квалификации и опыта врача.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если у вас есть вопрос к врачу, вы можете воспользоваться разделом онлайн-консультаций, где, возможно, найдете необходимые ответы и рекомендации по уходу за собой. Интересуют отзывы о медицинских учреждениях и врачах? Тогда стоит обратиться к разделу «Вся медицина». Также не забудьте зарегистрироваться на медицинском портале Eurolab, чтобы быть в курсе всех обновлений и новостей сайта, которые будут автоматически отправлены на вашу электронную почту.

Симптомы некроза печени

Вот первые сигналы, указывающие на развивающийся патологический процесс:

• Боль в правом подреберье, связанная с воспалением, отеком или растяжением оболочки печени;
• Болевые ощущения могут иррадиировать в плечо, лопатку или поясницу;
• Увеличение печени, выдвижение за границы ребер;
• Желтушность кожных покровов;
• Снижение массы тела, тошнота и значительное ухудшение самочувствия;
• Исчезновение боли на фоне прогрессирующего токсического некроза печени является тревожным сигналом о гибели значительного числа гепатоцитов.

С помощью компьютерной томографии можно точно определить пораженные участки печени.

Пораженность печени непосредственно отражается на работе всего организма. Неполадки в детоксикационной функции могут вести к повреждениям головного мозга. Особенно опасны соединения с аммиаком, нарушающие работу центральной нервной системы. Это может проявляться заторможенностью, сонливостью, ухудшением когнитивных функций, дезориентацией, судорогами и ослаблением мышечного тонуса. При отеке мозга возникают затруднения дыхания, снижается артериальное давление и частота сердечных сокращений.

Страдает мочевыделительная система. Как следствие – из-за нарушения выведения солей тяжелых металлов – усиливается общая интоксикация организма. Это приводит к печеночной энцефалопатии, отеку головного мозга. На фоне повышенной секреции соляной кислоты в желудке возрастает риск обширных желудочно-кишечных кровотечений.

Диагностика некроза печени

Если есть подозрения на некроз печени, следует как можно быстрее обратиться за консультацией к гепатологу, гастроэнтерологу и хирургу. Для подтверждения диагноза потребуются УЗИ, МРТ печени и желчевыводящих путей, а также однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Эти исследования помогут выявить пораженные зоны в ткани печени. Для точного описания патологии проводится инвазивная процедура – пункционная биопсия с морфологическим анализом биоптата.

Если предполагается инфекционное поражение печени или вирусные гепатиты, необходимо сдать анализ на наличие антител. Для оценки степени некроза берутся биохимические пробы печени, проверяется уровень азотистых шлаков и выполняется ЭКГ.

Имеет ли смысл консервативного ведения при некроз правой доли печени

а) Теримнология: 1. Синоним: • Некроз печени, обусловленный ишемией 2. Определение: • Коагуляционный некроз, обусловленный локальными ишемическими изменениями вследствие нарушения кровотока, чаще всего в результате тромбоза или эмболии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика: • Лучший диагностический критерий: о Наличие гиподенсных участков клиновидной формы, расположенных в периферических отделах печени, не накапливающих (либо неравномерно накапливающих) контраст • Размер: о Может быть различным: участки некроза часто занимают сегмент или долю печени

(Слева) На аксиальном КТ с контрастным усилением у пациента с тупой травмой живота наблюдается отсутствие контрастирования передних сегментов правой доли печени. Артерия, идущая к этому сегменту, повреждена; отмечается острая экстравазация контраста. (Справа) На аксиальной КТ с контрастом у 72-летнего мужчины, которому была выполнена операция на сердце, после выхода из наркоза возникли сильные боли в правом подреберье и нарушилась функция печени. Визуализируются обширные гиподенсные участки, не накопившие контраст, в разных частях печени. Вскоре после исследования пациент скончался.

2. Признаки инфаркта печени на КТ: • КТ без контрастирования: о Гиподенсные участки с клиновидной, округлой или неправильной формой, параллельные желчным протокам: — В остром периоде гиподенсные некротические участки слабо отделены от окружающих тканей — В подострой фазе некротические очаги становятся слиянием, их края становятся четкими о Возможное наличие газа в области инфаркта (в асептических условиях и при присоединении инфекции) о Появление «желчных озер» (позднее осложнение): — Чаще всего наблюдается после операции трансплантации печени — Тромбоз печеночной артерии — некроз печени и желчных протоков • КТ с контрастированием: о Множественные «географические» некротические зоны с сегментарным распределением, имеющие четкие контуры о Более заметны после контрастирования (выглядят как области неадекватного кровоснабжения) о Неровное, «пятнистое» накопление контраста указывает на ишемические изменения паренхимы о Некоторые патологические участки остаются гиподенсными в артериальной, портально-венозной и поздней фазах: — Некротические зоны, кровоизлияния, фиброзная ткань с минимальной реваскуляризацией о Плотность остальных участков паренхимы остается на уровне плотности окружающей их печени: — Это свидетельствует о наличии жизнеспособной ткани или восстановления фиброзной ткани.

3. МРТ признаки инфаркта печени: • Т1 ВИ: о Инфарктный участок становится гипоинтенсивным: — Включения газа также характеризуются снижением интенсивности сигнала • Т2 ВИ: о Неравномерно гиперинтенсивный сигнал в зоне инфаркта • Т1 ВИ с контрастным усилением: о Отсутствие контрастного усиления паренхимы либо неравномерное контрастное усиление о В артериальной, портально-венозной и отсроченных фазах участки некроза становятся особенно хорошо заметными (гипоинтенсивными) по сравнению с паренхимой печени, накопившей контраст о При использовании контрастных препаратов на основе гадоксетовой кислоты (Eovist, Primovist): — В отсроченной фазе может обнаруживаться аккумуляция желчи, накопившей контраст — Особенно после трансплантации печени при тромбозе печеночной артерии и билиарном некрозе

4. УЗИ-признаки инфаркта печени: • Серошкальное УЗИ: о Нативная печень: — Ранние изменения: гипоэхогенные участки с разрозненными контурами (отек, клеточная инфильтрация) — Кисты мелких желчных протоков, «желчные озера» в области крупных протоков (резорбция мертвых тканей) о Аллографт печени: — Гипоэхогенные зоны с «географическим» распределением, сохранность портальных трактов (ранние ишемические изменения) — Небольшие преходящие гиперэхогенные участки, прогрессирующие с развитием «подлинного» инфаркта • Цветовая допплерография: о Отсутствие сигналов при тромбообразовании в печеночной артерии: — Это значительно более распространенное состояние, чем тромбоз воротной вены о Портосистемные шунты, коллатеральный кровоток.

5. Радионуклидная диагностика: • Сцинтиграфия печени и желчных путей: о Периферически расположенные участки клиновидной формы, четко отграниченные от окружающих тканей о При инфарктах трансплантата-сообщение с «желчными озерами» • Сцинтиграфия с коллоидной серой, меченой технецием: «холодный» очаг • Холесцинтиграфия: сообщение с «желчными озерами» при инфарктах после трансплантации печени

6. Рекомендации по визуализации: • Наилучший метод диагностики: о Трехфазная КТ с контрастированием (включая КТ-ангиографию): — Значение КТ-ангиографии заключается в способности выявлять тромб в печеночной артерии о УЗИ в реальном времени и допплерография помогают выявить дисфункции аллографта и послеоперационные осложнения о Диагноз «инфаркт печени» может ставиться на основании данных КТ или МР ангиографии: — Катетерная ангиография в основном используется для плановых интервенционных вмешательств (например, для тромболизиса) • Протокол исследования: о Многофазная КТ (артериальная, венозная, отсроченная фаза): ± КТ-ангиография — Взамен КТ-исследования можно выполнить МРТ и МР-ангиографию — МРТ подтверждает свое преимущество над КТ в дифференциальной диагностике стеатоза и инфаркта печени о Катетерная ангиография применяется для диагностики и лечения.

(Слева) На аксиальной КТ с контрастом у 57-летнего мужчины, выполненной через неделю после холецистэктомии, обнаруживается инфаркт печени, причиной которого стало повреждение артерии во время операции. Обратите внимание на «географический» гиподенсный участок в левой доле печени, четко отграниченный от окружающей ткани. (Справа) На более каудальном КТ-срезе у этого же пациента визуализируются клипсы в области левой долевой ветви печеночной артерии, а также «пятнистые» гиподенсные участки в правой доле печени.

в) Дифференциальная диагностика инфаркта печени:

1. Очаговый стеатоз: • Может иметь «географическую» форму или клиновидный вид • Сохраненные внутри очага неизмененные сосуды легко выявляются при контрастировании • Характерный МР-признак: подавление сигнала от жировой ткани (GRE в «противофазе»).

2. Абсцесс печени: • Обычно имеет округлую форму, часто содержит множественные перегородки • После введения контраста содержимое абсцесса не изменяет свою плотность, периферическая часть становится гиперденсной

3. Травма печени: • Разрыв печени: гиподенсный участок с неровными, зазубренными краями • Подкапсульная гематома, сдавливающая край печени • Травматическое воздействие может приводить к нарушению артериального и портального кровотока, что становится причиной инфаркта в соответствующем сегменте печени.

(Слева) На аксиальной КТ с контрастом (реконструкция с толстыми срезами) после трансплантации печени фиксируется тромбоз печеночной артерии в области анастомоза, что стало причиной обширного инфаркта аллографта. Остальные области аллографта, вероятно, кровоснабжаются ветвями воротной вены, однако вскоре у этого пациента развился некроз паренхимы печени и желчных протоков. (Справа) На ангиограмме чревного ствола у этого же пациента выявляется окклюзия печеночной артерии в области анастомоза и отсутствие артериальных сосудов в аллографте.

г) Патология:

1. Общее описание: • Этиология: о Ятрогенное повреждение: — В ходе холецистэктомии и других интервенций на печени и желчных путях, а также при внутрипеченочной химиоэмболизации, возможно развитие нарушений проходимости печеночной артерии. — Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ) о Трансплантация печени: стеноз или тромбоз печеночной артерии о Травматические повреждения: разрыв печеночной артерии или воротной вены о Предтромботические состояния: — Серповидно-клеточная анемия, антифосфолипидный синдром и другие. о Васкулиты: узелковый полиартериит, системная красная волчанка и др. о Инфекции: эмфизематозный гепатит — редкое заболевание, сопровождающееся сепсисом и шоком: — Чаще всего наблюдается у пациентов с сахарным диабетом — Подобно эмфизематозному пиелонефриту о Синдром HELLP во время беременности (гемолитическая анемия, повышение уровня печеночных ферментов, снижение числа тромбоцитов): — Обычно возникает как следствие эклампсии или преэклампсии • Инфаркт печени — достаточно редкое явление, которое обусловлено двойным кровоснабжением через печеночную артерию и воротную вену, а также развитой системой коллатерального кровообращения. • Инфаркт естественной печени (не трансплантата) возможен только при окклюзии (или сужении) и печеночной артерии, и воротной вены • Тромбоз печеночной артерии, кровоснабжающей аллографт, чаще всего приводит к его инфаркту, поскольку в процессе трансплантации происходит нарушение коллатерального кровотока: о Билиарный некроз возникает раньше некроза печени, так как желчные протоки имеют исключительно артериальное кровоснабжение.

2. Макроскопические и хирургические особенности: • Множественные участки некроза, уменьшение объема периферических участков печени с развитием фиброзных изменений в них

3. Микроскопические особенности: • Застойные явления, центрилобулярный некроз с характерным геморрагическим «ободком» по периферии • В центре инфарктных участков содержится аморфное эозинофильное вещество, представляющее собой остатки гепатоцитов, подвергшихся некрозу: о Вокруг некротического центра располагаются клетки с «пенистой» цитоплазмой (макрофаги) о На завершающей стадии происходит замещение некротического центра фиброзно-васкулярной тканью.

д) Клинические аспекты:

1. Проявления инфаркта печени: • Наиболее частые признаки/симптомы: о Симптомы не являются специфическими (боль в правом подреберье или спине, лихорадка) либо отсутствуют вовсе о При обширном инфаркте: желтуха, асцит • Инфаркт печени может возникнуть как осложнение ангиографии печеночной артерии или эмболизации • Лабораторные данные: лейкоцитоз, изменение функциональных печеночных проб

3. Динамика и прогноз: • Атрофия печеночной паренхимы и рубцевание, прогрессивная ликвификация; преобладание поражения центральных участков печеночных долек при относительном сохранении перипортальной области • Инфаркт печени — серьезное осложнение при трансплантации, отличающееся высокой заболеваемостью и летальностью: о Часто требуется повторная трансплантация • Осложнения: о Со стороны нативной печени: печеночная недостаточность, фиброз о Со стороны трансплантата печени: стриктуры желчных протоков, биломы, абсцессы о Почечная недостаточность, кома.

4. Лечение: • Реваскуляризация, ретрансплантация; возможно также самостоятельное разрешение

е) Диагностическая памятка:

1. Необходимо учитывать: • Артериальное кровообращение в печени перед выполнением ТВПШ во время допплерографии или ангиографии • После ТВПШ следует быть готовым к острым болевым ощущениям в правом подреберье, повышенной температуре; возможному развитию шока, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови • Инфаркт печени может возникнуть на фоне беременности (являясь частью HELLP-синдрома); диагностика и лечение при инфаркте должны осуществляться незамедлительно • При ишемии могут выявляться сонографические признаки инфаркта; при своевременном медицинском вмешательстве ишемические изменения могут быть обратимыми.

2. Советы по интерпретации изображений: • Сохранность портальных трактов помогает в дифференциальной диагностике инфаркта и абсцесса, биломы или гематомы после биопсии • Вновь возникшие поражения печени с распределением, соответствующим сосудистым ветвям, в сочетании с функциональными нарушениями позволяют заподозрить инфаркт: о Обусловленный тромбозом или стенозом печеночной артерии

ж) Список источников: 1. Chou МM и др.: Обширный инфаркт печени при тяжелой преэклампсии в рамках HELLP-синдрома (гемолиз, повышенные печеночные ферменты и сниженные тромбоциты): динамика КТ-данных и успешное лечение с помощью плазмафереза. Taiwan J Obstet Gynecol. 51 (3):418-20, 2012 2. Cho SK и др.: Ишемические повреждения печени после эмболизации печеночной артерии у пациентов с отсроченным послеоперационным кровотечением после гепатобилиарных и панкреатических операций. Acta Radiol. 52(4):393-400, 2011 3. Choi SH и др.: Повреждения печеночной артерии у 3110 пациентов после перкутанной трансгепатической желчеводящей дренажной процедуры. Radiology.

261(3):969-75, 2011 4. Ebert EC et al: Gastrointestinal and hepatic manifestations of rheumatoid arthritis. Dig DisSci. 56(2):295-302, 2011 5. Ebert EC et al: Gastrointestinal and hepatic manifestations of systemic lupus erythematosus. J Clin Gastroenterol. 45(5):436-41, 2011 6. Letoublon C et al: Hepatic arterial embolization in the management of blunt hepatic trauma: indications and complications. J Trauma.

70(5):1032-6; обсуждение 1036-7, 2011 7. Shah PA и др.: Газ в печени: расширенный спектр причин, выявляемых при КТ и УЗИ в современном интервенционном мире. Radiographics. 31 (5): 1403-13, 2011

1. КТ, МРТ, УЗИ признаки инфаркта печени
2. Лучевая диагностика пелиоза печени
3. КТ, МРТ, УЗИ признаки пелиоза печени
4. Лучевые изменения печени при наследственной геморрагической телеангиэктазии
5. КТ, МРТ, УЗИ, ангиография печени при наследственной геморрагической телеангиэктазии
6. Лучевая диагностика HELLP-синдрома
7. КТ, МРТ, УЗИ признаки HELLP-синдрома
8. Лучевая диагностика травматического повреждения печени
9. КТ, МРТ, УЗИ признаки травматического повреждения печени
10. Лучевая диагностика радиационного поражения печени