Конкременты в желчном пузыре: что это такое и какие бывают объемные образования

Конкременты в желчном пузыре, или желчные камни, представляют собой твердые образования, образующиеся из компонентов желчи, таких как холестерин и билирубин. Они могут варьироваться по размеру и количеству, вызывая различные симптомы, включая боль в правом подреберье и нарушения пищеварения.

Объемные образования в желчном пузыре могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. К доброкачественным относятся полипы и кисты, тогда как злокачественные могут указывать на рак желчного пузыря. Определение характера этих образований требует проведения дополнительных исследований, таких как ультразвуковое исследование или КТ.

Общая информация

В России и Европе уровень заболеваемости достаточно высок и колеблется от 10 до 15%. Для сравнения, в азиатских странах этот показатель не превышает 5%.

На ранних этапах заболевание зачастую протекает бессимптомно. Первые признаки могут проявиться в виде желчной колики, которая сопровождается резкими болями в правом подреберье, тошнотой, рвотой и другими расстройствами пищеварения. В некоторых случаях на фоне желчнокаменной болезни может развиться острое воспаление желчного пузыря.

Ранний диагноз позволяет лучше справиться с заболеванием, повышая вероятность успешной консервативной терапии и снижая необходимость в экстренных вмешательствах, которые имеют более высокий риск осложнений по сравнению с плановыми операциями.

Виды желчнокаменной болезни

Классификация желчнокаменной болезни подразумевает не только выделение различных форм самой патологии, но и конкрементов с учетом особенностей расположения, состава и размера.

В зависимости от местоположения камней можно выделить три главные формы желчнокаменной болезни:

• холецистолитиаз — камни находятся в желчном пузыре;
• холедохолитиаз — камни располагаются в общих желчевыводящих путях;
• внутрипеченочный холелитиаз — камни находятся в желчных протоках печени.

Камни формируются в результате сгущения желчи и отличаются по своему составу. В зависимости от этого различают несколько типов камней:

• холестериновые, которые могут достигать больших размеров;
• пигментные, состоящие в основном из билирубина, могут быть черного или коричневого цвета;
• известковые, встречающиеся крайне редко.

К тому же существуют смешанные камни, включающие как органические соединения, так и холестериновые отложения. Кроме того, бывают сложные конкременты с холестериновым ядром, окруженным оболочкой из билирубина и кальция. Эти разновидности редки и встречаются не более чем у 10% заболевших.

Конкременты в желчном пузыре представляют собой твердые образования, которые формируются в результате чрезмерной концентрации желчных компонентов. Эти образования, известные как желчные камни, могут состоять из холестерина, билирубина и солей. Размеры конкрементов варьируются от микрона до нескольких сантиметров, и их наличие может приводить к различным осложнениям, таким как воспаление, инфекции или даже закупорка желчных путей. В большинстве случаев, наличие камней может быть бессимптомным, однако при определенных обстоятельствах пациент может начать испытывать дискомфорт или боль в области правого подреберия.

Объемные образования, которые могут образоваться в желчном пузыре, представляют собой более широкий спектр патологий, включая полипы, аденомы и даже опухоли. Эти образования могут быть как доброкачественными, так и злокачественными и требуют детальной диагностики для правильного определения их природы и необходимости лечения. Ультразвуковое исследование, а также другие визуализирующие методы, такие как КТ или МРТ, играют ключевую роль в выявлении и оценке как конкрементов, так и объемных образований в желчном пузыре.

Важно понимать, что наличие как конкрементов, так и объемных образований в желчном пузыре требует внимательного наблюдения и, при необходимости, лечебного вмешательства. Основной целью лечения является предотвращение осложнений и улучшение качества жизни пациента. В зависимости от размеров и степени риска, врачи могут рекомендовать консервативное ведение, такие как диетотерапия, или же оперативное лечение, например, холецистэктомию. Каждое решение должно приниматься индивидуально, с учетом всех факторов и состояния здоровья пациента.

Камни также классифицируют по размеру:

• крупные — свыше 2 см;
• мелкие — менее 1 см;
• средние — от 1 до 2 см.

Чаще всего встречаются мелкие и средние камни смешанного типа, а также однородные холестериновые образования.

Причины желчекаменной болезни

На образование камней в желчном пузыре влияют различные факторы:

Основные факторы риска:

• женский пол;
• наличие желчнокаменной болезни в анамнезе;
• возраст старше 40 лет;
• избыточный вес или ожирение;
• метаболические расстройства (например, диабет);
• низкая физическая активность;
• несбалансированное питание;
• беременность;
• заболевания печени.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется комплексное обследование. Врач сначала проводит опрос, уточняет основные жалобы и историю болезни, а затем проводит физикальный осмотр, включая пальпацию живота. Исследования могут включать:

• лабораторные анализы;
• инструментальную диагностику;
• эндоскопические методы.

Лабораторные исследования

При подозрении на желчнокаменную болезнь назначают общий и биохимический анализ крови, чтобы оценить состояние печени и желчевыводящих путей.

Инструментальная диагностика

• Ультразвуковое исследование — безопасный и эффективный метод визуализации, основанный на отражении ультразвука от внутренних органов.
• Компьютерная томография. Этот метод позволяет выявить камни в желчном пузыре и возможные осложнения, используя рентгеновское излучение.
• Магнитно-резонансная томография. Этот метод дает подробные изображения структур печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, основываясь на взаимодействии электромагнитных волн с радиочастотным излучением.
• Холецистография. В данном случае контрастное вещество вводится внутривенно для получения рентгеновского снимка, что позволяет оценить состояние желчевыводящих путей и выявить обструкции или воспаления.

Эндоскопические методы

• Ретроградная холангиопанкреатография является предпочтительным эндоскопическим методом для диагностики камней. Эта процедура позволяет удалить внутризабрюшные камни и ввести контрастное вещество для рентгенографического обследования.

Осложнения

• Холецистит — наиболее частое осложнение, возникающее при попадании камня в пузырной проток. Застой желчи вызывает воспаление, сопровождающееся сильными болями и повышением температуры.
• Холедохолитиаз характеризуется перемещением камня в общий желчный проток, что увеличивает риск повреждения желчного пузыря и печени. Закрытие общего желчного протока вызывает боль, механическую желтуху и инфекцию.

Диагностика желчнокаменной болезни

По последней классификации к начальной стадии желчнокаменной болезни относиться билиарный сладж. Этот термин обозначает любое изменение однородности желчи, которое можно увидеть на УЗИ. Слово сладж (sludge) в переводе с английского указывает на муть или ил.

Соответственно, УЗИ является ранним диагностическим инструментом для выявления ЖКБ. Существует три основных типа билиарного сладжа с ясной картиной на УЗИ:

1) микролитиаз – взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела пациента;

1) эхонеоднородная желчь с различной плотностью сгустков, которые могут смещаться и не создавать акустическую тень, иногда с эффектом ослабления позади сгустка;

2) сочетание замазкообразной желчи с микролитами, где микролиты могут быть как в сгустке, так и в полости желчного пузыря.

Прогрессирование желчнокаменной болезни наблюдается лишь у 20-25% пациентов с билиарным сладжем.

Тем не менее существует и другие риски, связанные с билиарным сладжем, такие как дисфункция и стеноз сфинктера Одди, а также развитие билиарного панкреатита. Устранение билиарного сладжа является оптимальной профилактикой ЖКБ.

Лечение желчнокаменной болезни

Правильное питание должно быть частым (4–6 раз в день) и дробным (небольшими порциями), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря. Необходимо исключить из рациона жирную, жареную и острую пищу, газированные напитки, алкоголь, яичные желтки, орехи, сдобу, холодные блюда, кремы, а также сырые овощи и фрукты.

Целесообразно следовать диете 5-го стола. По мере стихания болей диету расширяют.

Диетические рекомендации играют важную роль в профилактике билиарного сладжа:

• ограничение, но не полное исключение, продуктов, содержащих холестерин (жирное мясо) и насыщенные жирные кислоты (жареная пища);
• постепенное снижение веса;
• при использовании низкокалорийных диет или голодания, а Во время шунтирующих операций рекомендуется дополнительно назначение урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан) 10-15 мг/кг в сутки;
• регулярное питание 4-6 раз в день;
• введение в рацион пищи, богатой клетчаткой, как в виде растительных продуктов, так и добавок (отруби и прочее). Овощи, фрукты и травы лучше употреблять в термически обработанном виде (в вареном или запеченном); отруби могут быть использованы в готовых завтраках или как патентованные препараты;
• обеспечение ежедневного регулярного стула.

Лекарственная терапия для билиарного сладжа. Если билиарный сладж сохраняется на протяжении 3 месяцев, показано применение консервативных методов. На сегодняшний день в качестве патогенетической терапии применяется урсотерапия средствами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК).

УДХК (Урсосан) препятствует всасыванию холестерина в кишечнике, оказывает ингибирующее действие на ГМГ-КоА-редуктазу, что замедляет синтез холестерина и образует жидкокристаллы с холестерином. В общей массе желчных кислот УДХК занимает 0,5 — 5%. При приеме внутрь УДХК становится доминирующей желчной кислотой. Длительность курса лечения зависит от типа билиарного сладжа и составляет от 1 до 3 месяцев.

Цели лечения клинически выраженной ЖКБ:

• быстрое снятие желчной колики;
• профилактика осложнений ЖКБ и осуществление своевременного удаления камней и желчного пузыря при рецидивирующих коликах;
• предотвращение повторных приступов желчной колики;
• предотвращение симптомов ЖКБ при отсутствии клинических проявлений.
• Обеспечение купирования желчной колики. Используются спазмолитики. Пациента с не купирующейся коликой более 5 часов следует срочно госпитализировать в хирургическое отделение.
• Профилактика развития желчной колики (при наличии камней или после первого приступа при отсутствии показаний к операции):
• нормализация веса;
• занятия спортом;
• исключение жирной пищи и сладостей;
• регулярный прием пищи каждые 3–4 часа;
• избегание длительных периодов голодания;
• употребление достаточного количества жидкости (не менее 1,5 литра в день).

Среди лекарств применяется урсодезоксихолевая кислота (Урсосан). Наилучший результат дает пероральная литолитическая терапия при наличии показаний.

Для коррекции недостаточности желчи требуется заместительная терапия с помощью препаратов желчных кислот (УДХК). Для улучшения оттока желчи назначаются спазмолитики: мебеверин (дюспаталин), пинаверия бромид (дицетели) и другие препараты.

В случае билиарной недостаточности, которая сопровождается недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы, применяется заместительная ферментная терапия. Основными препаратами для этого являются креон 10000 и креон 25000.

Показания к проведению хирургического вмешательства:

1. Наличие как крупных, так и мелких камней в желчном пузыре, занимающих более одной трети его объема.
2. Частые эпизоды желчных колик, независимо от размеров конкрементов.
3. Удаление желчного пузыря без его функционирования.
4. Заболевания, такие как холецистит и/или холангит.
5. Сочетание с холедохолитиазом.
6. Наличие водянки или эмпиемы желчного пузыря.
7. Доказательства пенетрации, перфорации или билиарных свищей.
8. Уменьшение способности желчного пузыря сокращаться (фракция выброса после желчегонного завтрака менее 30%).
9. Выявление билиарного панкреатита.
10. Нарушения в проходимости общего желчного протока.
11. Развитие синдрома Мирицци (обструкция общего печеночного протока в результате давления со стороны желчного камня в пузырном протоке или шейке желчного пузыря).

Международные рекомендации относительно отбора пациентов с желчнокаменной болезнью для хирургического лечения можно найти в приложенной таблице.

Операция

Сегодня существуют два способа оперативного лечения, но в любом случае во время операции желчный пузырь удаляется, поскольку пока методики удаления камней без удаления самого органа не эффективны, через 6 месяцев они образуются вновь

• Открытая холецистэктомия — это вмешательство, при котором камни и желчный пузырь удаляются через один разрез длиной 15-20 см на передней стенке брюшной полости. Эта методика используется лишь в случае осложненных клинических ситуаций.
• Лапароскопическая холецистэктомия — менее инвазивная операция, проводимая при наличии камней в желчном пузыре, через маленькие проколы (до 10 мм) в стенке брюшины. Эта техника считается «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни. Существует несколько вариантов лапароскопии — вмешательство может выполняться трасвагинальным доступом (технология N.O.T.E.S.). или с использованием однопортовой системы (S.I.L.S.). В нашей клинике применяется минилапароскопия с использованием уменьшенного инструментария.

В чем преимущества лапароскопии

• Низкая травматичность и сокращение вероятности интраоперационных осложнений;
• Отсутствие болевых ощущений в послеоперационный период;
• Период госпитализации составляет 1-2 дня;
• Быстрое восстановление, которое длится всего 7-14 дней;
• При наличии сопутствующих заболеваний, требующих хирургического вмешательства, возможно выполнение нескольких операций под одной анестезией.

Клинические проявления желчнокаменной болезни могут не проявляться на ранних стадиях. Тем не менее, постепенно пациент сталкивается с необходимостью обращения к врачу. Регулярные приступы служат сигналом для проведения операции, иначе велик риск осложнений. Своевременное проведение холецистэктомии может привести к полному выздоровлению, и при соблюдении простых рекомендаций пациент сможет продолжать жить без значительных ограничений.

Каждый пациент, обратившийся ко мне за помощью, может рассчитывать на качественное и полное лечение. Я всегда нацелен на проведение малотравматичной операции. Для выбора наиболее подходящей тактики лечения необходимо провести обследование. В нашей клинике доступны все современные методы диагностики. Мы разработали специальную программу, зарегистрированную на территории Российской Федерации, позволяющую улучшить диагностику и определить наилучший метод лечения, минимизируя травму и риск интраоперационных осложнений.

Лично мной выполнено более 6000 лапароскопических холецистэктомий. Мой более чем 30-летний опыт работы позволяет мне находить оптимальные решения для каждого пациента с учетом его здоровья. Результаты проведенных операций описаны в 30 научных статьях, опубликованных в академических российских и международных журналах. В моем монографическом издании 2017 года под названием «Хирургия желчнокаменной болезни: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансвагинальный доступ, симультанные операции» подробно изложены показания и методика всех типов операций при желчнокаменной болезни. — М.: ИД «Медпрактика-М», 2017, 312 с.

Я также регулярно провожу семинары, на которых обсуждаются вопросы лечения органов брюшной полости, в том числе и желчнокаменной болезни. Их посещают и курсанты постдипломного образования, и ведущие специалисты крупных научных центров.

Опыт других людей

Анна, 34 года, врач-терапевт: «В своей практике я сталкивалась с пациентами, у которых находили конкрименты в желчном пузыре. Это камни, которые могут образовываться из-за нарушений в желчной системе. Зачастую пациенты не знают, что это такое, и приходят на обследование с жалобами на боли в правом подреберье. Объемные образования могут быть не только камнями, но и полипами, которые также нужно внимательно наблюдать, поскольку они могут привести к более серьезным заболеваниям.»

Сергей, 45 лет, программист: «Когда у меня начались проблемы с желудком, врач направил меня на УЗИ, и там обнаружили камни в желчном пузыре. Я сначала не понимал, что это такое и как это связано с моим самочувствием. Конкрименты — довольно распространенное явление, и я узнал, что они могут вызывать боли и другие неприятные симптомы. Теперь знаю, что важно следить за своим питанием и избегать жирной пищи, чтобы не усугублять ситуацию.»

Марина, 29 лет, студентка: «На уроках биологии мы проходили, что такое желчный пузырь и его функции, но о конкриментах узнала только тогда, когда к бабушке в больницу везли. У нее нашли камни, и медсестра объясняла, что это довольно серьезно. Объемные образования могут указывать на различные патологии, и важно правильно диагностировать причину. В будущем, когда у меня появятся свои дети, я буду рассказывать им о важности здоровья и необходимости проходить регулярные обследования.»