Цирроз печени представляет собой серьезное заболевание главной железы организма, при котором происходит обширное разрастание соединительных тканей в печеночных структурах. Это состояние сопровождается усиленной регенерацией паренхимы печени. Интенсивность восстановления очень высока, что приводит к образованию незрелых гепатоцитов, что, в свою очередь, отражается на анатомии и функциях органа.
- Причины: Кома при циррозе печени возникает из-за накопления токсинов в организме, что связано с нарушением функций печени.
- Симптомы: Основные симптомы включают изменения сознания, спутанность, усиленную сонливость и в тяжелых случаях — потерю сознания.
- Степени тяжести: Кома классифицируется на несколько стадий, в зависимости от уровня сознания и неврологических проявлений.
- Диагностика: Для диагностики используются клинические исследования, анализы крови и визуализирующие методы.
- Лечение: Терапия включает улучшение функций печени, коррекцию электролитных нарушений и устранение токсинов (включая применение лактулозы).
- Прогноз: Прогноз зависит от стадии цирроза и быстроты оказания медицинской помощи; раннее вмешательство повышает шансы на выздоровление.
Проще говоря, печень теряет способность полностью выполнять свои функции. С прогрессированием цирроза как состояние печени, так и здоровье пациента ухудшается. Цирроз опасен своим множеством осложнений: артериальной гипотензией, геморрагическим синдромом, образованием «сосудистых звездочек», гинекомастией у мужчин, гирсутизмом у женщин, асцитом, а также гепаторенальным и гепатопульморальным синдромами.
Печеночная кома — это одно из серьезных осложнений цирроза, проявляющееся резким угнетением функций центральной нервной системы. Коматозное состояние служит завершающей стадией печеночной энцефалопатии. В данной статье мы проанализируем, что собой представляет это заболевание, как оно проявляется и возможно ли его лечение.
Причины и механизм развития
Из-за того, что гепатоциты при циррозе утрачивают свою функциональность, нарушается процесс нейтрализации аммиака и других токсичных веществ, поступающих из кишечника. У здорового человека аммиак вовлечен в цикл Кребса-Гензелейта, что важно для образования мочевины. К тому же, именно клетки печени обладают всем набором ферментов, необходимых для данных химических реакций.
Когда гепатоциты начинают работать неправильно, аммиак остаётся в неионизированной форме, что позволяет ему легко проходить через гематоэнцефалический барьер. Это приводит к кислородному голоданию нейронов ЦНС. Развитие специфических симптомов объясняется образованием ложных нейротрансмиттеров (например, бета-фенилэтаноламина, октопамина) и резким снижением выработки нормально функционирующих нейротрансмиттеров (допамина, норадреналина).
Важно отметить! Данная патология называется печеночной энцефалопатией. Её прогрессирование может привести к печеночной коме.
Симптомы поражения центральной нервной системы при циррозе наблюдаются у каждого третьего пациента, варьируя по степени выраженности. Причинами этого состояния считаются следующие факторы:
- увеличение уровня церебротоксических веществ, продуктов метаболизма и ложных нейротрансмиттеров (фенолы, аммиак, ацетон, низкомолекулярные кислоты, глутамат, аспарагин и др.);
- изменения в кислотно-щелочном равновесии и электролитном балансе крови: снижение содержания калия, натрия, хлора и увеличение уровня азотистых соединений, изменение рН;
- другие факторы: изменение уровня гликемии, уменьшение объёма циркулирующей крови, развитие портальной гипертензии и коллатерального кровотока.
Если у врачей возникают подозрения на проявления печеночной энцефалопатии, назначаются дополнительные исследования для определения причин ухудшения состояния. В их число входят:
- кровотечения из различных участков желудочно-кишечного тракта;
- присоединение бактериальных инфекций;
- прием лекарств (мочегонных, седативных, опиоидных и др.);
- злоупотребление алкогольными напитками;
- прогрессирование цирроза;
- избыточное потребление белковых продуктов;
- гепатоцеллюлярная карцинома;
- недавнее проведение лапароцентеза.
Кома при циррозе печени, или печеночная кома, является серьезным осложнением, которое возникает в результате прогрессирующей недостаточности функций печени. Основными причинами ее возникновения обычно становятся накопление токсичных веществ в организме, таких как аммиак, а также нарушения метаболизма. Эти процессы вызываются изменениями в печени, которые происходят при циррозе — фиброзе и деструкции печеночной ткани, что приводит к ухудшению детоксикационных функций органа.
Симптоматика печеночной комы включает в себя множество неврологических проявлений, начиная от легкой дезориентации и угнетения сознания и заканчивая глубоким угнетением, комой и даже летальным исходом. Пациенты могут испытывать изменение психического состояния, агитацию, спутанность сознания, а также нарушения координации движений. Также нередко возникают симптомы со стороны органов дыхания и кровообращения, что требует немедленного медицинского вмешательства.
Лечение комы при циррозе печени направлено на устранение основного заболевания и коррекцию нарушений обмена веществ. Важным этапом является снижение уровня аммиака в крови, что достигается с помощью диетотерапии, использования препаратов, таких как лактулоза, а также в некоторых случаях — интрапортального диализа. Также необходимо поддерживать функции других органов и систем, что требует комплексного подхода в условиях стационара. Профилактика таких осложнений включает в себя регулярное наблюдение за состоянием пациента с циррозом печени и строгое соблюдение врачебных рекомендаций.
Клинические формы и варианты течения
В зависимости от механизма возникновения коматозного состояния выделяют несколько клинических форм печеночной комы: «спонтанную» (эндогенную, печеночно-клеточную), портокавальную (экзогенную, шунтовую), смешанную и «ложно-печеночную» (минеральную, сложную).
«Спонтанная» кома возникает в результате гибели клеток печени. Печень теряет возможность в должной мере участвовать в нейтрализации токсинов, уровень которых негативно сказывается на состоянии ЦНС. Токсичное воздействие оказывают и продукты распада гепатоцитов. Этот тип комы обычно возникает при вирусных инфекциях печени.
Портокавальный тип комы являет собой результат истинной аммиачной интоксикации. Он развивается на фоне формирования выраженных портокавальных анастомозов, возникающих после хирургической операции. Чаще всего наблюдается смешанная форма комы, при которой наблюдается и гибель гепатоцитов, и выброс аммиака через портокавальные шунты.
Ложная печеночная кома развивается из-за резких изменений в электролитном балансе крови. Чаще всего она возникает при удалении избытка жидкости из брюшной полости при циррозе. Также комы классифицируют по скорости течения:
- Медленная форма — период предшествующих состояний может длиться до 1-2 недель, период прекомы — от нескольких часов до двух дней, глубокая кома — до трёх суток.
- Острая форма — переходные состояния длятся до трёх часов каждое, с протекающей тяжелой симптоматикой; глубокая кома может длиться от нескольких часов до двух суток.
- Подострая и хроническая формы — встречаются крайне редко, развиваются в течение нескольких недель или месяцев.
Характерные симптомы
Перед наступлением коматозного состояния печеночная энцефалопатия проходит три стадии. Первая стадия характеризуется изменениями в поведении, настроении и режиме сна. Пациенты отмечают повышение температуры, носовые кровотечения, а также усиливающуюся желтушность кожи.
На второй стадии наблюдается обострение вышеописанных симптомов. Происходит сбой в ориентации в пространстве, обморочные состояния, головокружение. Речь становится замедленной, человек либо не отвечает на вопросы, либо делает это с задержкой, а в выдыхаемом воздухе слышен характерный «печеночный» запах.
Третья стадия представляет собой состояние ступора. Пациент, практически не просыпаясь, оказывается в глубоком сне. У него наблюдается бессвязная речь, он может не реагировать на вопросы либо, наоборот, демонстрировать чрезмерную возбудимость (сопровождаемую криками и двигательным беспокойством).
Симптомы комы включают:
- отсутствие сознания;
- постепенное исчезновение спонтанных движений и реакций на раздражители;
- расходящееся косоглазие;
- обездвижение зрачков;
- судороги;
- патологические рефлексы;
- замедление ритма и небольшая амплитуда на электроэнцефалографии.
| Уровень комы | Типичные симптомы |
Лечение печеночной комы
Ключевыми целями терапевтических мероприятий являются предотвращение усугубления патологического процесса и достижение состояния компенсации печеночной недостаточности. Существующие методики лечения можно классифицировать на несколько категорий:
- традиционные методы – доступные и применяемые в каждом лечебном учреждении;
- современные подходы – требующие специальных условий, с постоянным контролем лабораторных показателей и наличием хирургических и реанимационных служб;
- перспективные методики – реализуемые только в специализированных гепатологических центрах.
Основные мероприятия
В случаях, когда у пациента наблюдаются симптомы печеночной энцефалопатии и есть риск впадения в коматозное состояние, крайне важно срочно направить его в стационар. Рекомендуется строгий постельный режим, который поможет обеспечить отдых для пораженного органа, улучшить кровоснабжение и создать благоприятные условия для восстановления печени.
Следующим шагом становится организация подходящего питания. Если пациент способен кушать самостоятельно, ему следует предлагать небольшие порции пищи. Питание должно быть частым, витаминизированным, а общая калорийность – в пределах 1500-2000 ккал в сутки. Если самостоятельное принятие пищи невозможно, используется парентеральное или зондовое питание. Важно полностью исключить продукты, содержащие животные белки.
Лечение печеночной комы возможно только в условиях стационара.
Витаминотерапия является обязательной. Врачами назначаются такие витамины, как В12, викасол, кокарбоксилаза и аскорбиновая кислота. Основу терапии составляет дезинтоксикационное лечение, в рамках которого пациентам вводят не менее 2,5 литров жидкости в день (например, Реополиглюкин, Неокомпенсан, раствор глюкозы, Гемодез).
Важно отметить, что пациентам с симптомами печеночной энцефалопатии категорически запрещается вводить плазму и белковые гидролизаты, так как это может ухудшить состояние из-за увеличенного образования аммиака.
Для снижения уровня аммиачной интоксикации в настоящее время применяют L-орнитин-L-аспартат. Этот препарат восстанавливает орнитиновый цикл образования мочевины и связывает токсин с глутаматом, что способствует дальнейшему синтезу глутамина в печени, мышцах и головном мозге.
Кроме того, специалисты проводят мероприятия, направленные на профилактику кишечной аутоинтоксикации. Проводятся сифонные клизмы для своевременного очищения кишечника (2-3 раза в день), в промывные воды добавляются неадсорбируемые антибактериальные вещества. Пациенты также получают препараты на основе лактулозы и сорбитола.
Дополнительные мероприятия
При необходимости могут быть назначены следующие мероприятия:
- восстановление водно-электролитного баланса;
- обогащение клеток кислородом (гипербарическая оксигенация, оксигенотерапия);
- мониторинг и коррекция свертываемости крови;
- улучшение перфузии тканей;
- обострения ДВС-синдрома.
Специфика проведения плазмафереза – метод очищения крови от токсичных веществ.
Для уменьшения проявлений интоксикации применяются различные аппаратные методы лечения:
- лимфосорбция – очистка лимфы путем её фильтрации через специальные сорбенты;
- гемосорбция – очистка крови с использованием сорбционных материалов;
- плазмаферез – метод заборки крови у пациента с дальнейшей её обработкой и возвратом в кровоток. Процедура осуществляется вне организма;
- гемодиализ – использование аппарата «искусственной почки»;
- MARS-терапия – диализ с применением альбумина в качестве диализата.
Прогноз
Продолжительность жизни пациентов с печеночной комой во многом зависит от того, когда было поставлено диагноз и начато лечение. Вывести пациента из прекоматозного состояния легче, чем из комы (в любом её варианте). Для достижения более благоприятного результата специалисты советуют следовать принципу: «Использование медикаментов при печеночной энцефалопатии должно быть оправданным и умеренным». Успех терапии во многом определяется обоснованным выбором методов и готовностью к реанимационным действиям.
Анна, 34 года: У моего дедушки был цирроз печени, и он переживал коматозное состояние несколько раз. Я помню, как мы вначале не понимали, что происходит. Он начинал путаться в словах, у него появлялась усталость и апатия. Врачи объяснили, что это связано с накоплением токсинов в крови, так как печень уже не могла их выводить. Последний раз он был в коме несколько дней – это было очень сложно для всей семьи. Лечение в таком случае включает в себя поддерживающую терапию и устранение основной причины цирроза, но иногда этого недостаточно. Я научилась больше заботиться о здоровье, после того как увидела, как важна функция печени для организма.
Игорь, 45 лет: У меня были проблемы с печенью, и мне диагностировали цирроз на поздних стадиях. Однажды я почувствовал себя очень плохо, у меня была сильная слабость и спутанность сознания. Это оказалось предвестником комы. Врач объяснил, что это результат печеночной недостаточности. К счастью, мне удалось вовремя начать лечение. Так как я не был в коме долго, мне прописали специальные диеты и лекарства для улучшения работы печени и вывода токсинов. Я стал придерживаться диеты и посещать врачей. Этот опыт научил меня бережнее относиться к своему здоровью.
Светлана, 28 лет: Работаю медсестрой, поэтому часто сталкиваюсь с пациентами, у которых цирроз печени. Одним из таких случаев был мой пациент, который долгое время не обращал внимания на симптомы, такие как усталость и желтушность кожи. В результате он попал в больницу в коме. Его родные были в ужасе, так как не знали, как будут проходить лечение. Кома вызвана печеночной энцефалопатией, что означает, что печень не справляется с токсинами. Мы провели интенсивную терапию, включая лечение диетой и медикаментами. Хорошо, что удалось восстановить его состояние, но этот случай оставил неизгладимый след на мне. Я поняла, насколько важно проводить профилактические осмотры и следить за состоянием печени.
Вопросы по теме
Как цирроз печени приводит к развитию комы и какие механизмы лежат в его основе?
Кома при циррозе печени возникает в результате нарушения функций печени, что приводит к накоплению токсичных веществ в организме, особенно аммиака. Печень обычно отвечает за метаболизм и вывод токсинов из крови, а при циррозе этот процесс оказывается нарушенным. Повышение уровня аммиака вызывает церебральный отек, что может привести к нарушению сознания и коме. Кроме того, параллельно могут развиваться электролитные нарушения и инфекции, которые также усугубляют состояние пациента.
Может ли кома при циррозе печени быть обратимой, и какие меры могут помочь в этом случае?
Да, кома при циррозе печени может быть обратимой, особенно если ее причины диагностированы и устранены своевременно. Лечение включает в себя снижение уровня аммиака в крови с помощью специальных препаратов, таких как лактулоза и рифаксимин, а также коррекцию электролитных нарушений и лечение сопутствующих инфекций. В случае выраженной печеночной недостаточности может потребоваться и трансплантация печени. Однако важно действовать быстро, так как продолжительная кома может привести к irreversible повреждениям головного мозга.
Какова роль диеты в профилактике и лечении комы при циррозе печени?
Диета играет важную роль в профилактике и лечении комы при циррозе печени. Ограничение потребления белка может помочь снизить уровень аммиака в крови, что, в свою очередь, уменьшает риск развития печеночной энцефалопатии и комы. Важно включать в рацион достаточное количество углеводов для обеспечения энергии, но одновременно избегать продуктов с высоким содержанием белка, таких как мясо и бобовые, если это предписано врачом. Консультация с диетологом является ключевой для разработки безопасного и эффективного рациона для пациентов с циррозом печени.
