Каковы структурные изменения передней и задней таранно-малоберцовой связок

Структурные изменения передней и задней таранно-малоберцовых связок могут быть связаны с различными факторами, включая травмы, дегенеративные изменения или воспалительные процессы. Эти связки играют ключевую роль в стабилизации голеностопного сустава и обеспечивают правильное положение таранной кости относительно малоберцовой.

При повреждениях или изменениях в их структуре могут возникнуть боли, ограничения в движении и повышенная подверженность травмам. Важно проводить диагностику и лечение таких изменений, чтобы восстановить функцию сустава и минимизировать риск осложнений.

Наружная группа связок голеностопного сустава

Передняя таранно-малоберцовая связка принимает на себя наибольшую нагрузку среди всех связок голеностопа. Она существенно ограничивает движение таранной кости вперед и препятствует подошвенному сгибанию стопы. Эта связка расположена близко к суставной капсуле и, как правило, образована двумя пучками, разделенными съюзными ветвями малоберцовой артерии.

Передний край малоберцовой кости в 10 мм от верхней части служит началом для передней таранно-малоберцовой связки. В нейтральном положении стопы эта связка располагается горизонтально и прикрепляется к проксимальной части таранной кости на границе с суставной поверхностью. Ширина её прикрепления составляет от 6 до 10 мм.

При подошвенном сгибании работа идет в основном верхнему пучку связки, а при тыльном сгибании – только нижнему пучку.

Пяточно-малоберцовая связка

Берёт своё начало непосредственно ниже передней таранно-малоберцовой связки. Часто обнаруживаются связывающие эти связки волокна. В нейтральном положении стопы идёт книзу и слегка кзади, направляясь к своему месту прикрепления на наружной поверхности пяточной кости. Связка имеет круглое сечение, в диаметре 6-8 мм, протяжённость 20 мм. При этом практически на всём своём протяжении пяточно-малоберцовая связка оказывается покрыта сухожилиями малоберцовых мышц.

Пяточно-малоберцовая связка отделена от капсулы сустава, однако её задняя поверхность покрывается синовиальной оболочкой малоберцовых мышц почти по всей длине.

В 1/3 случаев пяточно-малоберцовая связка может соединяться с таранно-пяточной связкой. Случаи изолированных разрывов пяточно-малоберцовой связки крайне редки. Обычно повреждаются одновременно как передняя таранно-малоберцовая, так и пяточно-малоберцовая связки.

Пяточно-малоберцовая связка остаётся в напряжении и при тыльном и при подошвенном сгибании стопы, она расслабляется в положении вальгуса стопы и наиболее сильно напряжена в положении варуса стопы.

Структурные изменения передней и задней таранно-малоберцовых связок играют ключевую роль в обеспечении стабильности голеностопного сустава. Эти связки отвечают за удержание таранной кости и малоберцовой кости в правильном положении, что, в свою очередь, критически важно для нормального функционирования стопы. При наличии травм или дегенеративных изменений в этих связках, мы наблюдаем снижение прочности и эластичности, что может привести к патологиям, таким как нестабильность сустава и хронические болевые синдромы.

В процессе клинического наблюдения я часто замечаю, что изменения в микроскопической структуре связок проявляются в виде увеличения количества коллагеновых волокон и изменения их ориентировки. Эти структурные изменения могут быть вызваны различными факторами, включая избыточную нагрузку, травмы или возрастные изменения. В некоторых случаях это приводит к состояниям, называемым тендинопатиями, где связки утрачивают свою функциональность из-за нарушений в их клеточной архитектуре и метаболизме.

Важно отметить, что эффективным методом диагностики структурных изменений является использование современных визуализирующих технологий, таких как ультразвуковое исследование и МРТ. Эти методы позволяют нам оценить состояние связок на микроуровне и выявить даже незначительные изменения, которые могут предшествовать более серьезным патологиям. На основании полученной информации мы можем разрабатывать индивидуализированные программы реабилитации и выбирать оптимальные подходы к лечению, что существенно повышает шансы на восстановление функциональных возможностей сустава.

При тыльном сгибании стопы пяточно-малоберцовая связка принимает почти вертикальное положение, тогда как при подошвенном сгибании – горизонтальное.

Структурные изменения передней и задней таранно малоберцовой связок

а) Общие аспекты. Повреждение латерального комплекса связок голеностопного сустава – довольно распространённое явление. Частичные разрывы связок можно определить по утолщению и гипоэхогенной эхоструктуре, причем некоторые волокна остаются непрерывными. Острые полнослойные разрывы связок проявляются потерей непрерывности волокон или их отсутствием, замещённых гипоэхогенной или гетерогенной структурой, представляющей из себя фрагменты связки и гематому.

Обнаруженные фрагменты костей выглядят как гиперэхогенные, часто с тенями, прикреплённые к травмированной связке. Зависимо от степени травмы, отдалённый период после разрыва может проявляться полным отсутствием связки или её утолщением. В области повреждения могут оставаться костные отломки, однако отсутствие боли при нажатии датчиком указывает на значительный срок давности травмы.

б) Передняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки. Среди всех связок латерального связочного комплекса чаще всего подвержена разрывам передняя таранно-малоберцовая связка — отдельно или в сочетании с пяточно-малоберцовой; доля пациентов с ее разрывом достигает 70%. Изолированные разрывы пяточно-малоберцовой связки происходят нечасто, а разрывы задней пяточно-мало-берцовой связки считаются редкостью. УЗИ обладает высокой информативностью в диагностике разрывов передней таранно-малоберцовой связки (рис. 1).

Рисунок 1. Повреждение передней таранно-малоберцовой связки. На продольных срезах передней таранно-малоберцовой связки четырех разных пациентов определяются (А) нарушение непрерывности (стрелка) волокон пораженной передней таранно-малоберцовой связки (головки стрелок); (В) гематома смешанной эхогенности с отсутствием визуализации передней таранно-малоберцовой связки (стрелки); (С) утолщение пораженной связки со снижением эхогенности (головки стрелок) и гиперэхогенный костный фрагмент (незакрашенная стрелка); (D) утолщение и снижение эхогенности пораженной связки без нарушения непрерывности ее волокон (стрелки) или признаков застарелого повреждения. F — малоберцовая кость; T — таранная кость.

В сложных случаях диагностический процесс может улучшиться благодаря динамическому исследованию, позволяющему выявить симптом переднего «выдвижного ящика» (видео 1). Для его тестирования пациент находится на кушетке вверх лицом; врач устанавливает датчик вдоль передней таранно-малоберцовой связки и пытается сдвинуть стопу вперед, взяв её за пальцы. Если симптом подтвердится, таранная кость сместится вперед щодо малоберцовой. Разрыв пяточно-малоберцовой связки обычно сопровождается её отечностью и патологической гипоэхогенностью в области прикрепления к пяточной кости (рис. 2).

Рисунок 2. Повреждение пяточно-малоберцовой связки. А. На эхограмме пяточно-малоберцовой связки (головки стрелок) во продольном сечении (А) наблюдается утолщение и снижение эхогенности дистальной части пяточно-малоберцовой связки (стрелки) в области её прикрепления к пяточной кости. (G) На продольных (В) и поперечных (С) срезах пяточно-малоберцовой связки второго пациента видно утолщение и снижение эхогенности поврежденной связки (стрелки). L — сухожилие длинной малоберцовой мышцы; В — сухожилие короткой малоберцовой мышцы.

Ослабление связки и расхождение малоберцовых сухожилий и пяточной кости во время тыльного сгибания стопы считается косвенным признаком полного разрыва пяточно-малоберцовой связки. Хирургическая реконструкция поврежденной связки латерального связочного комплекса может заключаться в пластике с прямым соединением концов (рис. 3); материалом служит также сухожилие короткой малоберцовой мышцы (см. рис. ниже).

Рисунок 3. Первичная пластика передней таранно-малоберцовой связки: метод Brostrom. На эхограмме передней пяточно-малоберцовой связки в продольном сечении можно увидеть эхогенный шовный материал (стрелка) и гипоэхогенные волокна без нарушений целостности (головки стрелок). F — малоберцовая кость; T — таранная кость.

Восстановление связок латеральной лодыжки (по методу Chrisman-Snook). На продольном сечении (А) видно сухожилие короткой малоберцовой мышцы (головки стрелок), которое входит в искусственно созданный канал (незакрашенная стрелка), ведущий на переднюю поверхность малоберцовой кости (F). На другом продольном срезе (В) можно увидеть то же сухожилие (головки стрелок), выходящее из канала через отверстие на задней поверхности малоберцовой кости (незакрашенная стрелка). На третьем продольном срезе (С) визуализируется фрагмент сухожилия, пропущенный через канал в малоберцовой кости, соединенный шовным материалом (изогнутая стрелка) с дистальной частью сухожилия короткой малоберцовой мышцы (головки стрелок).

в) Передняя нижняя таранно-малоберцовая связка. Еще одной важной связкой латерального связочного комплекса голеностопного сустава считается передняя нижняя таранно-малоберцовая связка, повреждения которой, как и при травмах других связок, характеризуются гипоэхогенностью и нарушением целостности волокон (рис. 4).

Рисунок 4. Повреждение передней пяточно-малоберцовой связки. На продольных срезах передней пяточно-малоберцовой связки, полученных у четырех разных пациентов (A—D) в остром периоде травмы, определяется нарушение непрерывности волокон (стрелки) и снижение эхогенности передней пяточно-малоберцовой связки (головки стрелок). F — малоберцовая кость; T — большеберцовая кость.

Динамическое исследование с тыльным сгибанием и эверсией стопы часто позволяет визуализировать патологическое расхождение дистального отдела большеберцовой и малоберцовой костей в зоне разрыва связки. Разрыв передней нижней таранно-малоберцовой связки требует также исключения разрыва межкостной мембраны между берцовыми костями (рис. 5).

Рисунок 5. Перелом Мезоннева. На поперечном срезе передней наружной поверхности голени (А) не просматривается межкостная мембрана (стрелки). На фронтальном срезе наружной проксимальной поверхности малоберцовой кости (В) наблюдается характерная ступенчатая деформация для перелома (незакрашенная стрелка). На поперечном срезе контралатеральных структур здоровой конечности (С) межкостная мембрана остаётся неизменной (головки стрелок). F — малоберцовая кость; Т — большеберцовая кость.

Такое повреждение, называемое Высоким повреждением капсульно-лигаментарного аппарата голеностопного сустава, способно (без квалифицированной диагностики и своевременного лечения) приводить к стойкой нетрудоспособности. При разрыве передней нижней таранно-малоберцовой связки подозрение на повреждение межкостной мембраны обоснованно, в то время как отсутствие поражения таранно-малоберцовой связки исключает травму межкостной мембраны и служит признаком благоприятного прогноза и возможности скорейшего возобновления тренировок или соревнований.

Энергия повреждающего фактора, действующая при высоком повреждении капсульно-лигаментарного аппарата голеностопного сустава, передается вниз вдоль межкостной мембраны на малоберцовую кость, что приводит к высокому перелому малоберцовой кости, называемому также переломом Мезоннева (рис. 5В). Такой перелом характеризуется выявлением при УЗИ ступенчатой деформации кортикального слоя кости и локальной болезненности при надавливании датчиком. Данный вид повреждений также может сочетаться с переломом заднего края или медиальной лодыжки большеберцовой кости, а также с разрывом дельтовидной связки.

г) Дельтовидная связка. Исследование УЗИ дельтовидной связки часто осложняется её структурной природой, которая представляет собой конгломерат из нескольких связок с изменяющейся анатомией. Несмотря на то, что при нормальном состоянии голеностопного сустава можно исследовать каждый пучок дельтовидной связки отдельно, повреждения в этой области сопровождаются отечностью и гипоэхогенностью сразу нескольких пучков, что может также свидетельствовать о разрыве связки с отрывом гиперэхогенных костных фрагментов (рис. 6).

Рисунок 6. Разрыв дельтовидной связки. На фронтальных или кософронтальных срезах медиальной лодыжки четырех разных пациентов (A—D) на фоне отека наблюдается дельтовидная связка с пониженной эхогенностью (головки стрелок). Также отмечается сопутствующее повреждение её заднего большеберцово-таранного компонента (В) и наличие костных фрагментов (D; стрелки). С — пяточная кость; Tal — таранная кость; Tib — большеберцовая кость; Р — сухожилие задней большеберцовой мышцы.

Болезненность при надавливании датчиком непосредственно в проекции дельтовидной связки служит дополнительным признаком острого повреждения. При переломе дистальной части малоберцовой кости УЗИ позволяет с высокой точностью диагностировать сопутствующее повреждение дельтовидной связки. Встречается также повреждение скакательной связки, проявляющееся утолщением и гипоэхогенностью верхнемедиальной подошвенной пяточно-ладьевидной связки, часто в сочетании с патологией прилегающего к ней сухожилия задней большеберцовой мышцы (рис. 7).

Рисунок 7. Повреждение подошвенной пяточно-ладьевидной связки. На эхограммах верхнемедиальной пяточно-ладьевидной связки двоих разных пациентов (А и В) вы обнаружите утолщение и уменьшение эхогенности (стрелки). Р — сухожилие задней большеберцовой мышцы; T — таранная кость; С — пяточная кость; N — ладьевидная кость.

д) Другие связки. Повреждения других связок стопы и голеностопного сустава часто проявляются отрывными переломами или смещением костных структур. Хотя эти связки меньше по размеру, травмируются реже и не исследуются в повседневной практике, поводом для УЗИ могут стать локальные ощущения пациента, возможно, связанные с травмой связки и отрывным переломом.

К таким повреждениям относятся травмы таранно-ладьевидной связки (рис. 8А), пяточно-кубовидной связки (рис. 8В) и места прикрепления раздвоенной связки к переднему отростку пяточной кости (рис. 8С); последнее повреждение следует отличать от травмы короткого разгибателя пальцев с отрывом костного фрагмента (см. рис. 9В).

Рисунок 8. Отрывные переломы костей стопы. На сагиттальных продольных срезах каждой из перечисленных ниже связок (головки стрелок) определяются сопровождающиеся отрывными переломами (изогнутые стрелки) повреждения таранно-ладьевидной связки (А), пяточнокубовидной связки (В) и раздвоенной связки (С). Т — большеберцовая кость; Tal — таранная кость; N — ладьевидная кость; Cub — кубовидная кость; Cal — пяточная кость; С- передний отросток пяточной кости; Е — мышечная часть короткого разгибателя пальцев.

Увеличение пространства между медиальной клиновидной костью и основанием II плюсневой кости с образованием гипоэхогенной гематомы косвенно указывает на разрыв связки Лисфранка (рис. 9).

Рисунок 9. Разрыв связки Лисфранка. А. При исследовании во фронтальной плоскости, проходящей через медиальную клиновидную кость (С) и основание II плюсневой кости (М), определяются увеличение диастаза между костями (незакрашенные стрелки), гипоэхогенная гематома (стрелки) и отсутствие тыльной предплюсне-плюсневой связки. На аналогичном изображении стопы здорового человека (В) визуализируется неизмененная тыльная предплюсне-плюсневая связка (головки стрелок), соединяющая медиальную клиновидную кость (С) с основанием II плюсневой кости (М) без нарушения правильной конгруэнтности их суставных поверхностей (незакрашенная стрелка).

Разрыв тыльной предплюсне-плюсневой связки, соединяющей медиальную клиновидную кость и основание II плюсневой кости, визуализируемый при УЗИ, служит еще одним косвенным признаком разрыва самой связки Лисфранка. Добавочная сесамовидная кость, расположенная между основаниями I и II плюсневых костей, является вариантом нормы. В отличие от разрыва связки Лисфранка с отрывным переломом (рис. 10), межплюсневая добавочная кость расположена дистальнее средней клиновидной кости, при этом отсутствует смещение предплюсневых костей относительно таранной кости.

Рисунок 10. Межплюсневая добавочная кость (os intermetatarsus). При исследовании во фронтальной (А) и сагиттальной (В) плоскостях, проходящих через I (МТ1) и II (МТ2) плюсневые кости, можно увидеть гиперэхогенную добавочную сесамовидную кость с акустической тенью (стрелки).

Повреждения соединительнотканной подошвенной пластинки, как правило, ассоциируются с травмами плюснефалангового сустава, говоря о патологическом снижении эхогенности или гипоэхогенном щелевидном дефекте в области прикрепления к проксимальной фаланге (рис. 11; видео 2).

Рисунок 11. Повреждение соединительнотканной подошвенной пластинки. На сагиттальном подошвенном срезе стопы визуализируется гипоэхогенная соединительнотканная подошвенная пластинка (стрелки); кортикальный слой проксимальной фаланги (Р) в месте прикрепления к ней соединительнотканной подошвенной пластинки характеризуется неровным контуром (головка стрелки).

Т — сухожилие сгибателя; М — головка плюсневой кости. Рисунок 12. Перикапсулярный фиброз. На сагиттальном срезе стопы, проходящем вдоль соединительнотканной подошвенной пластинки, определяется гипоэхогенный перикапсулярный фиброз (стрелки). М — головка плюсневой кости; Р — проксимальная фаланга; Т — сухожилие сгибателя.

Позднее может развиться перикапсулярный фиброз, который следует отличать от невромы Мортона (см. рис. ниже).

Неврома Мортона. На сагиттальных и фронтальных срезах двух разных пациентов (A/В и С/D) визуализируется гипоэхогенная неврома Мортона (стрелки). Обратите внимание на гипо-эхогенные общие подошвенные пальцевые нервы (головки стрелок), входящие в тело невромы, эффект дистального псевдоусиления (незакрашенные стрелки), а также на анэхогенную межплюсневую синовиальную сумку, непосредственно примыкающую к невроме (изогнутые стрелки). М — головки плюсневых костей.

Повреждения связок голеностопного сустава

Повреждения связок голеностопного сустава – это частичный или полный разрыв связок, расположенных в области данного анатомического образования. Чаще всего травма происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду, обледенелых ступенях и площадках. Клиника зависит от тяжести повреждения (растяжение, надрыв, полный разрыв), включает локальную отечность, боль, различное по объему ограничение движений в суставе и нарушение ходьбы. Диагностика осуществляется на основании жалоб и клинических симптомов, для исключения перелома назначается рентгенография. В лечении могут использоваться физиотерапевтические методы, наложение гипсовой лонгеты, лечебные пункции, теплые ванны и массаж.

Общие сведения Повреждения связок голеностопного сустава — довольно распространённая травма. Растяжения, надрывы и разрывы связок составляют от 10 до 12% всех повреждений в этой области. Такие травмы относятся к числу самых частых среди спортсменов, составляя примерно 19% от общего числа травм.

В ряде случаев нарушение целостности связочного аппарата может сочетаться с подвывихом или вывихом голеностопного сустава. Инверсионные (варусные) повреждения составляют до 85% всех растяжений связок голеностопного сустава. Существует определенная последовательность повреждения структур в зависимости от нарастания действующей силы.

Первой при инверсионном воздействии страдает передняя таранно-малоберцовая связка, затем происходит разрыв пяточно-малоберцовой связки и, наконец, задней таранно-малоберцовой связки. При подошвенном сгибании передняя таранно-малоберцовая связка оказывается в плоскости, перпендикулярной действию инверсионной нагрузки на голеностопный сустав.

Эверсионные (вальгусные) повреждения голеностопного сустава встречаются реже, обычно сопровождаются отрывом медиальной лодыжки, а не разрывом прочной и эластичной дельтовидной связки. При продолжительном воздействии может произойти разрыв передней таранно-малоберцовой связки и межкостной перепонки. Наиболее распространённым инверсионным повреждением являются растяжения связок, в то время как для эверсионных — характерен перелом латеральной лодыжки. Таким образом, независимо от направления нагрузки чаще страдает наружная часть голеностопного сустава.

Причины Повреждение связок голеностопного сустава чаще происходит зимой, когда стопа подвергается подвороту на льду или скользких поверхностях. Также это может произойти из-за прыжков с небольшой высоты или движения по неровной местности.

Патанатомия Существует три группы связок, принимающих участие в фиксации голеностопного сустава. По наружной поверхности сустава расположены пяточно-малоберцовая, передняя и задняя таранно-малоберцовая связки, которые проходят вдоль наружной лодыжки и удерживают таранную кость от бокового смещения.

На внутренней стороне сустава располагается дельтовидная (внутренняя коллатеральная) связка, она состоит из двух слоёв: глубокого и поверхностного. Поверхностный слой соединяется с таранной и ладьевидной костями, а глубокий — с внутренней частью таранной кости. Третья группа связок, представляющая собой межберцовый синдесмоз и состоящая из задней поперечной и передних и задних межберцовых связок, связывает берцовые кости друг с другом. Наиболее частыми являются повреждения наружной группы связок, особенно страдает передняя таранно-малоберцовая связка. [1 стр. 92]

Классификация Выделяют три типа повреждений связочного аппарата голеностопного сустава: • Разрыв отдельных волокон. В быту такое повреждение обычно называют растяжением связок голеностопного сустава, однако, это название не соответствует действительному положению вещей, поскольку связки совершенно неэластичны и не могут растягиваться. • Надрыв связок голеностопного сустава. Разрывается значительная часть волокон, но связки при этом продолжают выполнять свою поддерживающую функцию. • Полный разрыв связок голеностопного сустава или их отрыв от места прикрепления.

Симптомы повреждения связок Все три вида повреждений связочного аппарата голеностопного сустава сопровождаются одинаковыми клиническими признаками, однако, выраженность этих признаков напрямую зависит от тяжести повреждения. Пациент жалуется на боли при ходьбе. Визуально выявляется припухлость и кровоподтек в области повреждения.

Пальпация травмированных связок болезненна. Возможен гемартроз. При растяжении связок голеностопного сустава отек локальный, пострадавший испытывает боли, но сохраняет способность ходить. При надрыве связок голеностопного сустава отек распространяется на наружную и переднюю поверхность стопы. Ходьба затруднена из-за боли.

Полный разрыв связок голеностопного сустава приводит к гемартрозу, значительному отёку, а также синякам, которые могут расползаться на тыльную и подошвенную часть стопы. Ходьба становится затруднительной, а иногда и невозможной из-за боли.

Диагностика Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра. Несостоятельность связок подтверждается положительным симптомом «выдвижного ящика», для проверки которого врач одной рукой держит голень пациента, а другой – смещает стопу. При разрыве передней порции боковых связок стопа смещается кпереди.

При разрыве боковых связок отмечается увеличение боковой подвижности стопы. Исследование проводится травматологом-ортопедом в сравнении со здоровым суставом. Для исключения перелома осуществляют рентгенографию.

Лечение повреждений При растяжении или надрыве связок первой и второй степени лечение проводится на амбулаторной основе. Пациентам с растянутыми связками голеностопа рекомендуется использовать тугую восьмиобразную повязку. В первые два дня после травмы на повреждённую область накладывается холод, а позже — тепло.

Со второго-третьего дня назначается физиотерапия, включая массаж, аппликации озокеритом и парафином, а также использование переменного магнитного поля. Больным разрешается ходить. Эффективность тугой повязки будет максимальной только при соблюдении техники её наложения.

При повреждении наружной группы связок стопу выводят в положение пронации (подошвенной стороной кнаружи), при травме внутренней группы связок – в положение супинации (подошвенной стороной кнутри), при надрывах и разрывах межберцовых связок – в положение сгибания. Таким образом обеспечивается минимальное натяжение поврежденных связок.

Бинт нужно накладывать так, чтобы каждый поворот повязки приближал концы повреждённых связок. При растяжении срок восстановления трудоспособности обычно составляет от 7 до 14 дней. При надрыве связок голеностопа на голень накладывается гипсовая лонгета сроком на 10 дней с последующим назначением физиотерапии со второго-третьего дня после травмы. Гипс может быть снят на время лечения физиотерапией.

Трудоспособность восстанавливается примерно через 3 недели. Больных с полным разрывом связок голеностопного сустава госпитализируют в отделение травматологии и ортопедии. При выраженном болевом синдроме вводят 1-2% новокаин в область повреждения. При гемартрозе выполняют пункцию для удаления крови и введения в сустав 10-15 мл новокаина.

На ногу накладывают гипсовую лонгету сроком на 2-3 недели. Назначают УВЧ на область травмы. Для улучшения питания поврежденной области пациенту с первых дней рекомендуют двигать пальцами стопы, напрягать мышцы голени, сгибать и разгибать коленный сустав. После снятия повязки назначают ЛФК, массаж и теплые лечебные ванны. В течение двух месяцев с момента повреждения показано ношение тугой повязки для полного восстановления связки и предупреждения ее повторных разрывов в месте заживления. [3 стр. 115]

Симптоматика травм связок ГС

Люди с травмированными связками ГС, как правило, сопрягают момент повреждения сустава с подворачиванием стопы наружу (редко), либо внутрь (часто). При этом у пациентов наблюдается отечность, сильные боли, сложности с совершением движений, покраснение кожных покровов, а также иного вида симптоматика.

Но если травма осталась незамеченной, специалист может выявить инфекцию мягких тканей (флегмону).

Рис. 6 Травма связок ГС может сопровождаться покраснением кожных покровов и отечностью

В процессе физикального диагностического осмотра, специалистом, с целью выявления болезненной области, указывающей на наличие повреждений именно в этом участке, производится пальпация ладьевидной, пятой плюсневой и передней части пяточной костей.

После устранения болевых ощущений и отёка удаётся оценить стабильность голеностопного сустава. Устойчивость ПМС диагностируется с помощью пальпации таранной кости, а ПТМС — при проведении так называемого теста «выдвижного ящика».

Рис. 7 Тестирование методом «выдвижного ящика».

Данный тест выполняется, когда пациент находится в сидячем положении, согнув колени и свесив стопы. Специалист захватывает голень и выполняет смещение пятки во внутреннюю часть и вперед. Точкой вращения здесь является дельтовидная связка.

Высокие травмы голеностопных связок

Повреждения межберцового синдесмоза, расположенного выше уровня голеностопа, называются высокими травмами связок ГС. Этот тип повреждений, хотя и менее распространен, характеризуется сложностью и серьёзностью последствий. Высокие травмы связок ГС могут возникнуть, например, при резкой смене направления бега, когда стопа неподвижно стоит на поверхности.

С целью диагностирования межберцового синдесмоза, лечащий специалист использует тест наружной ротации, либо сжимает берцовые кости пациента, что, при наличии травмы будет провоцировать сильные болевые ощущения в исследуемой области.

Особенности диагностирования повреждений голеностопа

В случае, когда пациент с трудом встает на ногу, а в районе лодыжки ощущается сильная боль и дискомфорт – специалистом, в качестве диагностической методики, назначается рентгенографическое исследование.

Если на полученном снимке удается распознать, к примеру, перелом лодыжки изолированного типа, врач может дополнительно назначить рентген голени (точнее верхней ее трети).

Следует отметить, что рентгеновское исследование используется не только для выявления различных видов переломов, но и для диагностики повреждений синдесмоза.

Рис. 8 Форма вилки голеностопа полностью соответствует форме таранной кости. При этом, ширина щели сустава (отмечена стрелками) одинакова с каждой стороны.

Еще одним методом диагностирования нестабильности голеностопа, применяемым в хронических случаях, является стресс-рентгенография.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — тоже распространённый метод диагностики травм связок ГС. Так же, как и стресс-рентгенография, она применяется при хронических болях для выявления различных повреждений межберцового синдесмоза.

Лечение

Для выбора адекватной терапии крайне важно различать функциональную и анатомическую нестабильность. Лечение хронического нестабильного голеностопного сустава может потребовать хирургического вмешательства, в отличие от острого растяжения связок. Перед проведением оперативного вмешательства настоятельно рекомендуется использовать все возможности консервативного лечения. На этапе реабилитации следует проводить тренировки для улучшения нервно-мышечной координации и проприоцепции, а также применять ортопедические средства по необходимости.

Друзья, совсем скоро состоится семинар «Нижние конечности, диагностика и терапия, анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…

Исследования показывают, что повторные травмы голеностопного сустава вызывают нейросенсорные, проприоцептивные и механические расстройства. Поэтому, помимо укрепляющих упражнений, также рекомендуется выполнять упражнения для улучшения проприоцепции, баланса и функциональных возможностей.

Консервативное лечение

Тренировка баланса

Проблемы, обнаруженные у пациентов с ХНГС, заключаются в нарушении постурального контроля и осознания положения суставов, а В повышенной нестабильности. Считается, что в основе этих проблем лежат изменения в функционировании сенсорно-моторной системы. Тренировка баланса — важная часть современных протоколов реабилитации при ХНГС.

Было определено влияние тренировок с целью улучшения баланса на сенсомоторный дефицит, характерный для ХНГС. Сюда относятся постуральный контроль, динамический баланс, ощущение положения суставов и сегментарные спинальные рефлексы. Выполнение теста баланса SEBT предлагался в качестве отличного реабилитационного упражнения для тренировки баланса при ХНГС.

Прогрессирующая нагрузка

Было показано, что изокинетическое укрепление мышц оказывает положительное влияние на функциональную способность, мышечную силу и проприоцепцию голеностопного сустава.

Ортезирование

Докерти рекомендует использовать ортезы для людей с хронической нестабильностью голеностопного сустава во время занятий спортом, связанным с повышенным риском. При этом следует учитывать индивидуальные факторы, такие как риск зависимости, вероятность неправильного использования, стоимость и т.д.

Хирургическое вмешательство

Когда консервативные методы не оказывают должного эффекта, следует рассмотреть возможности хирургического вмешательства. Поврежденные связки восстанавливаются путем применения сухожильных трансплантатов или местных тканей. Среди хирургических методов-процедура Брострема, которая в первую очередь восстанавливает поврежденные связки. Удлинение при первичном восстановлении за счет перемещения сухожилия защищает повреждение и добавляет стабильности. Артроскопия также эффективна в диагностике и лечении ХНГС.

Сопутствующие повреждения

ХНГС часто ассоциируется с поражениями, возникающими из-за сопутствующих факторов. Они не обязательно возникают при ХНГС, а если и возникают, то не одномоментно. Сопутствующими поражениями, которые могут сопровождать ХНГС, являются комплексный региональный болевой синдром, невропраксия, синдром пазухи предплюсны, нарушения со стороны связочного аппарата, такие как малоберцовая тендинопатия, смещение или подвывих, импинджмент-синдром, переломы, такие как перелом переднего отростка пяточной кости, малоберцовой кости и латерального отростка таранной кости, суставной мыши и остеохондральное поражение купола таранной кости или дистального отдела большеберцовой кости.

Синдром пазухи предплюсны

Синдром пазухи предплюсны — распространённое явление среди баскетболистов, волейболистов, танцоров и людей с избыточной массой тела. Часто он наблюдается у пациентов с плоскостопием и гиперпронацией. Это состояние вызывает боль и чувствительность в области пазухи предплюсны, которая располагается на боковой части задней части стопы.

Синдром может возникнуть как следствие одиночного или множественных растяжений голеностопного сустава. Его диагностика ведётся методом исключения, хотя МРТ может показать признаки воспалительных процессов. Лечение синдрома пазухи предплюсны включает первичное восстановление связок, использование сухожилий или оба метода.

Остеохондральные дефекты

Остеохондральные дефекты — это повреждения таранной кости. Они могут включать вздутие хрящевых слоев и внутрикостные кистовидные поражения или даже переломы костных слоев и хрящей. Остеохондральные дефекты могут быть результатом травматического повреждения или повторяющихся травм.

Клинически наблюдается отёчность, нестабильность голеностопного сустава и затяжная боль. Механизм возникновения данного состояния до конца не изучен. Лечение может быть хирургическим, исходя из характера, размеров и локализации повреждений.

Тендинопатия малоберцовых мышц

Тендинопатия малоберцовых мышц — это хроническое воспаление сухожилия малоберцовых мышц, которое приводит к слабости активных стабилизаторов голеностопного сустава. Это происходит, когда человек выполняет повторяющиеся действия, которые раздражают сухожилие в течение длительного периода времени. Неправильная тренировка и ношение плохой обуви могут вызвать тендинопатию малоберцовых мышц. Люди, которые имеют варусную установку заднего отдела стопы, более склонны к развитию данного состояния. В большинстве случаев заболевание лечится консервативно, однако набирают популярность хирургическое лечение открытым способом или посредством эндоскопии.

Нестабильность подтаранного сустава

Нестабильность подтаранного сустава — это заболевание, этиология которого еще неизвестна. Диагностика затруднена. Оно может иметь симптомы ХНГС. Клинически, у пациентов с нестабильностью подтаранного сустава наблюдается увеличенная внутренняя ротация. Заболевание лечится с помощью переноса сухожилия или тенодеза, например, процедуры Chrisman–Snook или альтернативно с помощью анатомической реконструкции связок.