Каковы причины деформации желчного пузыря и наличие рентгеноконтрастного конкремента

Желчный пузырь может демонстрировать деформации в области шейки, что часто связано с наличием рентгеноконтрастного конкремента. Такие образования препятствуют нормальному оттоку желчи и могут вызывать воспалительные процессы, что в свою очередь может приводить к болевым симптомам и другим осложнениям.

Важно проводить диагностику для определения размера и расположения конкремента, а также оценивать состояние желчного пузыря. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления камней и восстановления нормальной функции органа.

Желчный деформирован вшейке в прсвете рентгеноконтрастный конкремент

а) Синонимы: • Конкременты желчного пузыря, холецистолитиаз

б) Визуализация:

1. Общая характеристика: • Основные диагностические признаки: о Ультразвуковая диагностика желчного пузыря — Высокоэхогенные элементы в просвете органа — Создают акустическую тень — Перемещаются с изменением положения пациента • Размеры: о Разнообразны • Морфология: о Слоистые и фацетированные

2. УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе): • Ультразвуковое сканирование (черно-белое изображение): о Высокоэхогенные структуры в просвете желчного пузыря о Отбрасывают интенсивную однородную акустическую тень о Подвижны, смещаются под действием гравитации о Ложноотрицательные результаты ультразвукового исследования: маленький сократившийся желчный пузырь, заполненный конкрементами, мелкие конкременты, эктопия/атипич-ное расположение желчного пузыря, пациент с ожирением/неконтактный о Варианты УЗ-картины: — Скопление в ямке желчного пузыря ярких эхосигналов с акустической тенью, представляющих собой заполненный конкрементами желчный пузырь, может быть ошибочно принято за луковицу двенадцатиперстной кишки — Симптом двойной дуговой тени или симптом «стенка-эхо-тень»: две эхогенных изогнутых линии, разделенные эхо-прозрачной полосой (передняя стенка желчного пузыря, желчь, эхосигнал в виде изогнутой линии от конкремента, и тень позади него) — Не отбрасывающие тени конкременты желчного пузыря (конкременты — Неподвижный фиксированный конкремент или неподвижный конкремент в шейке желчного пузыря о Сопутствующие изменения при развитии осложнений: — Острый холецистит: толстостенный и растянутый желчный пузырь, положительный ультразвуковой симптом Murphy, перипузырная жидкость — Острый холангит: обструкция общего желчного протока конкрементами, расширение желчных путей — Острый панкреатит: отек паренхимы поджелудочной железы с нечеткими границами, воспалительные изменения прилегающих мягких тканей — Желчный свищ/желчнокаменная непроходимость • Цветовая допплерография: о Артефакты движения можно ошибочно принять за кровоток в объемном образовании желчного пузыря; исследуется с помощью спектральной допплерографии о Усиленный кровоток в перипузырной зоне при холелитиазе, осложненном острым холециститом

В своей практике я часто сталкиваюсь с различными патологиями желчного пузыря, и одним из наиболее интересных случаев является деформация желчного пузыря в сочетании с наличием рентгеноконтрастного конкремента в его шейке. Эта ситуация привлекает внимание как клиницистов, так и радиологов, поскольку она может служить индикатором более серьезных заболеваний желчевыводящей системы.

При рентгеновском обследовании, я обращаю внимание на контрастные характеристики конкремента и его взаимодействие с окружающими структурами. В случае обнаружения конкремента в шейке желчного пузыря, важно учитывать не только его размер, но и форму, так как это может указывать на степень деформации стенок желчного пузыря. Деформация может быть результатом хронического воспалительного процесса или механического сдавления, что в дальнейшем требует более глубокого исследования и мониторинга состояния пациента.

Кроме того, в случае подозрения на наличие рентгеноконтрастного конкремента, необходимо проводить дифференциальную диагностику, чтобы исключить возможные осложнения, такие как холецистит или обтурация желчных путей. Важно принимать решение о тактике дальнейшего лечения, основываясь на результатах комплексного обследования и состоянии пациента. Понимание механизма формирования деформации и грамотный подход к лечению позволяют минимизировать риск рецидивов и облегчить состояние пациента.

(Левый) Пациент находится в горизонтальном положении. На продольном УЗ-срезе в шейке желчного пузыря выявлено скопление конкрементов, отбрасывающее акустическую тень. Также замечен сладж, признаки холецистита отсутствуют. (Правый) Положение пациента на левом боку.

В ходе ультразвукового исследования выявляются множественные плавающие конкременты в желчном пузыре, которые меняют своё местоположение при изменении позы тела. Также наблюдается артефакт, вызванный реверберацией.(Левый) На поперечном УЗ-срезе находят мелкие конкременты, отбрасывающие тень.

Отмечаются легкое утолщение стенки и перипузырное скопление жидкости, обусловленные панкреатитом. (Правый) В положении больного на левом боку при ультразвуковом исследовании в желчном пузыре определяется слой мелких подвижных конкрементов, не отбрасывающих тени. Стенка желчного пузыря не изменена.(Левый) На поперечном УЗ срезе определяется конкремент, заполняющий собой желчный пузырь. Обратите внимание на стенку, эхо и тень, вместе составляющих симптом «стенки-эха-тени». (Правый) У пациента с острым калькулезным холециститом на продольном косом УЗ срезе определяется вколоченный конкремент в шейке желчного пузыря, а также отечность и утолщение стенки. Наблюдался положительный симптом Мерфи.

3. Рентгенографические данные о камнях в желчном пузыре (холелитиаз): • Рентгенография: о Рентгеноконтрастные в 10-20%: — Пигментные камни: 50% рентгеноконтрастные — Холестериновые конкременты: 5% рентгеноконтрастные

5. МРТ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе): • T2-ВИ: о Мелкий очаг с отсутствием сигнала или с низким сигналом, окружённый высокоэхогенной желчью, внутри желчного пузыря • МР-холангиопанкреатография: о Округлые участки с отсутствием сигнала внутри желчного пузыря

6. Инвазивные методы визуализации: • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: о Движущиеся дефекты заполнения внутри желчного пузыря, наполненного контрастом о ± конкременты в внепеченочных желчных путях

7. Сцинтиграфия: • Гепатобилиарная сцинтиграфия: о Не чувствительна к конкрементам желчного пузыря о Используется при диагностике острого или хронического холецистита: — Соответственно, желчный пузырь не заполняется или снижена фракция выброса

8. Рекомендации по визуализации: • Оптимальный метод визуализации: о Ультразвуковое исследование • Рекомендации по проведению исследования: о Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: — Пациент не должен принимать пищу в течение 6-8 часов — Для оценки подвижности конкремента обследование пациента проводится в положении на спине, на левом боку/в полоборота на левый бок, Возможно обследование в положении стоя или в полупронированном положении (среднее между положением «лежа на груди» и «лежа на боку»). — В положении на спине конкременты чаще всего обнаруживаются в шейке желчного пузыря, при повороте больного на левый бок под действием гравитации они перемещаются в дно желчного пузыря — Оптимизируйте параметры сигнала для наилучшей визуализации акустической тени, отбрасываемой мелкими конкрементами — Обязательно оценивайте расширение желчных протоков и наличие симптомов холецистита, холангита и панкреатита

(Левый) На продольном косом УЗ-срезе обнаруживаются конкременты желчного пузыря, смещающиеся под действием гравитации. Наиболее крупный конкремент формирует акустическую тень.

Очаговый аденомиоматоз В вызывает появление артефакта типа «хвост кометы». (Правый) На косом трансабдоминальном УЗ-срезе в сокращённом желчном пузыре визуализируются множественные мелкие конкременты, не отбрасывающие тени.(Левый) Пациент лежит на левом боку. В УЗ-срезе почти спавшемся желчном пузыре виден слой мелких конкрементов, которые тяжелее желчи и отбрасывают сплошную тень. (Правый) Аксиальная Т2 HASTE МРТ этого пациента показывает множество конкрементов с низким сигналом в слегка утолщённом желчном пузыре.

(Левый) Пациент на левом боку. При ультразвуковой диагностике в дне желчного пузыря визуализируется конкремент, создающий акустическую тень. Обратите внимание на уровень сладжа и отсутствие утолщения стенки органа. (Правый) Тот же пациент в положении на левом боку. Внутри конкремента определяется артефакт, имеющий «мерцающий» характер.

в) Дифференциальная диагностика камней в желчном пузыре (холелитиаза):

1. Полип желчного пузыря: • Небольшой округлый узел с ровными границами, возникающий из стенки желчного пузыря • Эхогенность низкая или средняя; обычно наблюдаются множественные образования, которые не отбрасывают акустической тени • Неподвижны, могут иметь короткую ножку или широкое основание

2. Сладж пузырной желчи: • Сладж может образовывать агрегаты или слои • Эхогенность низкая или средняя; подвижный • Не отбрасывает акустической тени

3. Карцинома желчного пузыря: • Образование стенки желчного пузыря с четкими или диффузными границами; неподвижна • Инфильтрирует прилегающую паренхиму печени, сопровождается лимфаденопатией • При цветовом допплеровском сканировании определяется богатая васкуляризация

4. Очаговый аденомиоматоз: • Полипоидное объемное образование или утолщение стенки • Тело или дно желчного пузыря; неподвижно • Реверберация/артефакты типа «хвоста кометы» вследствие отложений холестерина в синусах Рокитанского-Ашоффа

5. Паразитарные инфекции в желчном пузыре: • Трубчатая форма, две параллельные эхогенные линии • При наличии живого червя фиксируются его активные движения, мертвый червь смещается под воздействием силы тяжести

6. Кишечные газы: • Эхо с задней реверберацией

7. Эмфизематозный холецистит: • Реверберация, вызванная наличием газа в стенке желчного пузыря • Утолщение стенки и другие симптомы холецистита

(Левый) На рентгенограмме брюшной полости видны множество слоистых и фацетированных конкрементов желчного пузыря. (Правый) Этот же пациент показывает на аксиальной компьютерной томограмме без контрастирования скопление слоистых и фацетированных камней в желчном пузыре.

(Левый) На аксиальной КТ с контрастированием видны два конкремента в желчном пузыре с изменениями, напоминающими логотип «Mercedes-Benz». Признаки холецистита отсутствуют. (Правый) У пациента, страдающего острым калькулезным холециститом, на аксиальной КТ с контрастированием видны утолщение стенки желчного пузыря и кальцинированные конкременты.(Левый) Пациент на левом боку. При ультразвуковом исследовании в дне желчного пузыря наблюдается мелкий подвижный конкремент, отбрасывающий акустическую тень. Обратите внимание на отсутствие изменений стенки желчного пузыря. (Правый) На поперечном УЗ-срезе замечается значительно сокращённый желчный пузырь, определяется симптом «стенка-эхо-тень». Это может быть ошибочно воспринято как заполненная газом двенадцатиперстная кишка.

г) Патология:

2. Макроскопические и хирургические особенности: • 80% холестериновые камни, по определению содержащие > 50% холестерина • 20% пигментированные камни, содержащие холестерин и кальция карбонат/билирубинат: о Пигментированные конкременты черного цвета встречаются при гемолитических расстройствах и циррозе о Пигментированные конкременты коричневого цвета формируются при хронических бактериальных или паразитарных инфекциях, чаще в желчных протоках, чем в желчном пузыре

3. Микроскопия: • Признаки острого или хронического воспаления стенки желчного пузыря с различной степенью выраженности

д) Клинические особенности:

1. Проявления камней в желчном пузыре (холелитиаза): • Наиболее частые жалобы/симптомы: о Боли/дискомфорт в правом верхнем квадранте живота после приема жирной пищи • Другие жалобы/симптомы: о Бессимптомная случайная находка при лучевом исследовании о Осложнения включают в себя острый или хронический холецистит, холедохолитиаз, холангит, панкреатит, желчнокаменную кишечную непроходимость и рак желчного пузыря

3. Эпидемиология: • Распространенность: о 10-15% популяции, чаще всего женщины с ожирением на пятом десятилетии жизни • У новорожденных редко, за исключением случаев предрасположенности, таких, как врожденная обструкция желчных протоков, обезвоживание, инфекция, гемолитическая анемия • У детей более старшего возраста сопутствует серповидноклеточной анемии, муковисцидозу, гемолитической анемии, болезни Крона

4. Протекание и прогноз: • Увеличивается количество случаев госпитализации, 20% из них сопровождаются симптомами, 1-2% требуют холецистэктомии • При отсутствии осложнений прогноз остаётся благоприятным

5. Лечение камней в желчном пузыре (холелитиаза): • При бессимптомном течении-консервативное лечение • При развитии симптоматики-лапароскопическая холецистэктомия, редко-традиционное хирургическое вмешательство • Нехирургические методы лечения, такие как медикаментозное растворение конкрементов и экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, чреваты рецидивами

е) Диагностическая памятка:

1. Важно учитывать: • Ультразвуковая диагностика — лучший метод визуализации для пациентов с болями или дискомфортом в верхней части живота • При обследовании людей с болями или дискомфортом в верхнем правом квадранте живота после употребления жирной пищи, особенно у женщин среднего возраста с избыточным весом, следует помнить о высоком риске холелитиаза

2. Рекомендации по интерпретации изображений: • Обнаружение подвижных конкрементов и отбрасываемой ими акустической тени имеет первостепенное значение • Конкременты, не создающие тени, могут ошибочно трактоваться как другие образования желчного пузыря, такие как полипы, сладж или карцинома • Внимательно оцените состояний сокращённого желчного пузыря, заполненного конкрементами: обращайте внимание на наличие симптома «стенка-эхо-тень» или исследуйте междолевую щель

ж) Список использованной литературы: 1. Knab LM et al: Cholecystitis. Surg Clin North Am. 94(2):455-70, 2014 2. O’Connell К et al: Bile metabolism and lithogenesis. Surg Clin North Am. 94(2):361-75, 2014 3. Duncan CB et al: Evidence-based current surgical practice: calculous gallbladder disease. J Gastrointest Surg. 16(11):2011 — 25, 2012 4. Gore RM et al: Gallbladder imaging.

Gastroenterol Clin North Am. 39(2):265-87, ix, 2010 5. Gurusamy KS et al: Хирургическое лечение камней в желчном пузыре. Gastroenterol Clin North Am. 39(2/229-44, viii, 2010 6. Stinton LM et al: Эпидемиология желчных камней. Gastroenterol Clin North Am. 39(2/157-69, vii, 2010 7. Venneman NG et al: Патогенез желчных камней. Gastroenterol Clin North Am. 39(2/171-83, vii, 2010 8. Jiingst C et al: Заболевание желчнокаменной болезни: микролитиаз и сладж. Best Pract Res Clin Gastroenterol.

20(6):1053-62, 2006 9. Hanbidge AE et al: From the RSNA refresher courses: imaging evaluation for acute pain in the right upper quadrant. Radiographics. 24(4)4:117-35, 2004 10. Leung JW et al: Hepatolithiasis and biliary parasites. Baillieres Clin Gastroenterol. 11(4):681-706, 1997

Методика УЗИ желчных путей и желчного пузыря при биллиарной обструкции, 2020 год, д.м.н. В.А. Изранов

1. УЗИ при наличии камней в желчном пузыре (холецистолитиаз)
2. Рентгенологическая диагностика камней в желчном пузыре (холецистолитиаза)
3. УЗИ при песке в желчном пузыре (эхогенной желчи)
4. Рентгенологическая диагностика песка в желчном пузыре (эхогенной желчи)
5. УЗИ желчного пузыря при холестериновом полипе
6. Рентгенологическая диагностика холестеринового полипа желчного пузыря
7. УЗИ и КТ при остром калькулезном холецистите
8. Рентгенологическая диагностика острого калькулезного холецистита
9. УЗИ при остром бескаменном холецистите
10. Рентгенологическая диагностика острого бескаменного холецистита

Причины ЖКБ

Непонятно, что вызывает образование камней в желчном пузыре. Врачи считают, что камни в желчном пузыре могут возникнуть в следующих случаях:

Ваша желчь содержит слишком много холестерина. Обычно ваша желчь содержит достаточно химических веществ, чтобы растворить холестерин, выделяемый вашей печенью. Но если ваша печень выделяет больше холестерина, чем может растворить желчь, избыток холестерина может превратиться в кристаллы и, в конечном итоге, в камни.

В вашей желчи наблюдается повышенный уровень билирубина. Билирубин – это химическое соединение, формирующееся при распаде эритроцитов в организме. При некоторых заболеваниях печень производит его в избытке, включая цирроз, инфекции желчных путей и некоторые расстройства крови. Увеличение билирубина может приводить к образованию камней в желчном пузыре.

Ваш желчный пузырь опорожняется неправильно. Если желчный пузырь не опорожняется полностью или достаточно часто, желчь может стать очень концентрированной, что способствует образованию желчных камней.

Типы желчных камней

Типы желчных камней, которые могут образовываться в желчном пузыре, включают:

Холестериновые камни в желчном пузыре. Это самый распространённый вид желчных камней, известный как холестериновые камни, чаще всего имеет жёлтый цвет. Эти конкременты состоят преимущественно из нерастворимого холестерина, однако в их состав могут вступать и другие компоненты.

Пигментные камни в желчном пузыре. Эти камни, имеющие тёмно-коричневый или чёрный цвет, образуются при повышенном уровне билирубина в желчи.

Лучевая диагностика

Обзорная рентгенография брюшной полости:основная роль обзорной рентгенографии органов брюшной полости заключается в исключении других причин острых болей в животе, таких как кишечная непроходимость, перфорация язвы, камни в почках или хронических панкреатит с наличием кальцификатов.

Исследование проводится в положении стоя и лёжа на спине.

Чёрные пигментные или смешанные конкременты за счёт содержания в их составе достаточно большого количества кальция могут выявляться на рентгенограммах.

Наличие газа (воздуха) в желчных путях, определяемого при рентгенографии, может указывать на наличие холедохо-кишечного свища или развитие восходящего холангита, вызванного газообразующей флорой.

Кальцификация стенки желчного пузыря («фарфоровый желчный пузырь») указывает на тяжёлое течение хронического холецистита.

Холецистография: Это непрямой рентгенологический метод диагностики желчнокаменной болезни. В норме на рентгенограмме пузырь имеет грушевидную форму с гладкими контурами и тонкими стенками. Его анатомическая структура индивидуальна, зависит от конституциональных особенностей пациента (астеник, гиперстеник, нормостеник).

Конкременты на холецистограмме определяются по наличию овальных дефектов на фоне тени пузыря. Через 30 минут после введения контраста наблюдается опорожнение пузыря на ½. При этом в его полости можно заметить дополнительную тень при крупном конкременте. Если контрастная холецистограмма показывает сокращение органа более чем на треть, это свидетельствует о его гиперкинетическом состоянии. Такая рентген-картина может быть при закупорке протока.

Сцинтиграфия билиарной системы: метод радиоизотопной диагностики, который при ЖКБ в основном используется для того, чтобы провести дифференциальную диагностику между острым и хроническим холециститом. Отсутствие на сканограмме метки в желчном пузыре через 90 минут после её внутривенного введения свидетельствует об обтурации пузырного протока. Метод может применяться и для диагностики «отключенного» желчного пузыря (состояние, при котором из-за обтурации пузырного протока желчь не поступает в желчный пузырь).

Эндоскопическая панкреатохолангиография (ЭРПХГ): лучевая картина заболевания зависит от уровня обтурации протока: при частичном блокировании, вызванном вентильным камнем, можно наблюдать дефекты наполнения протока на фоне четко видимого билиарного дерева. В случае полной обструкции выявляется симптом мениска, при этом контрастное вещество не распространяется дальше камня.

Магнитно-резонансная томография (МРТ): в ходе стандартного исследования МРТ отмечается увеличение желчного пузыря и присутствие дефектов его наполнения, которые зависят от состава камней и их характера. При холангиолитиазе на Т2-ВИ, на фоне яркого сигнала желчи, визуализируются участки наполнения протоков с менее интенсивным сигналом. На Т1-ВИ интенсивность сигнала от камней может варьироваться от низкой до высокой, что определяется их химическим составом. Также фиксируется увеличение объема желчного пузыря и расширение желчных протоков в области, расположенной выше уровня камня.

МРХГ:МРХГ позволяет получать тонкие срезы, на которых визуализируются как достаточно крупные дефекты наполнения, так и очень мелкие камни размером 1-2 мм, в том числе и в нерасширенных протоках. МРХГ позволяет выявить дефект наполнения желчного пузыря, его деформацию, а также увеличение размеров желчного пузыря и диаметров желчных протоков выше места фиксации конкремента.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика: маленькие камни с полипами.

МРХГ: визуализируются немногочисленные дефекты наполнения (конкременты) в ОЖП, желчные протоки расширены. Стрелками указаны конкременты.

Почему «СМ-Клиника»?

Лечение осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями

Комплексный подход к оценке заболевания и прогнозированию терапии, современное диагностическое оборудование и собственная лаборатория, высокий стандарт сервиса и разумная ценовая стратегия.

Диагностика

Перегиб желчного пузыря может быть выявлен при УЗИ, когда определяется двойной анэхогенный контур.

Нормально желчный пузырь на эхоскопии выглядит как овальное образование с четкими границами. При наличии изгибов получить такое изображение не удается. УЗИ позволяет различать врожденные и приобретенные аномалии.

Для этого пациенту назначается прием желчегонных препаратов и проводится повторное исследование. При врожденном перегибе деформация пузыря не проходит, а в случае приобретенного – форма изменяется.

Окончательный диагноз позволяет установить рентгенография. Основными признаками являются:

• искажение продольной оси желчного пузыря;
• одиночные или множественные выпуклости по контуру;
• необычная форма («фригийский колпак», листья клена, «почтовый рожок» и так далее);
• возможноя фиксация к тонкой или толстой кишке за счет спаек.

Лучевая диагностика патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей

Выходит с 1996 года и содержит актуальную информацию по ультрасонографии, ориентированную на специалистов в области ультразвуковой диагностики.

Введение

Аномалии желчного пузыря представляют собой важный аспект современной медицины, которому уделяется особое внимание [1-8]. С одной стороны, патологии желчного пузыря, например, полипы, могут не проявлять симптомы, но при этом могут иметь риск малигнизации [4-10].

С другой стороны, некоторые заболевания, такие как конкременты желчного пузыря и желчевыводящих путей, сопровождаются сильными приступами болей и могут привести к тяжелым осложнениям. В результате длительного давления камнем на слизистую оболочку пузыря в ней могут возникнуть язвы и пролежни, образоваться дивертикулоподобные выпячивания, внутренние и наружные желчные свищи, перфоративные отверстия с развитием подпеченочного или поддиафрагмального абсцессов, желчного перитонита.

Перемещение желчных камней может вызывать блокаду пузырного протока, водянку или даже эмпиему желчного пузыря. При обструкции камнем выходного отдела общего желчного протока развивается механическая желтуха. Длительное наличие камня в желчных протоках и присоединение инфекции приводят к холангиту. Если крупный камень переместится из пузыря в кишечник через образовавшийся проход, это может спровоцировать непроходимость [1, 3, 5-8, 10-12]. Соответственно, ранняя диагностика патологии желчного пузыря и желчных путей имеет огромное значение.

Образование желчи в печени — процесс непрерывный, однако поступление ее в кишечник в норме происходит преимущественно в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктера Люткенса и далее сфинктера Одди, расположенного в месте впадения общего желчного протока в кишку (рис. 1).

Рис. 1.Схематическое изображение положения желчного пузыря на висцеральной поверхности печени.

1 — дно желчного пузыря;2 — пузырный проток;3 — собственная печеночная артерия;4 — воротная вена;5 — желудочно-печеночная связка;6 — левая доля печени;7 — хвостатая доля печени;8 — нижняя полая вена;9 — хвостатый отросток;10 — шейка желчного пузыря;11 — правая доля печени;12 — тело желчного пузыря;13 — квадратная доля печени.

В состоянии голодания желчный пузырь содержит от 30 до 80 мл желчи, однако его способность к концентрации может превышать печеночный уровень в 5-10 раз. При застое желчи объем пузыря может увеличиваться. У женщин в состоянии функционального покоя желчный пузырь обычно немного больше, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом функция сокращения желчного пузыря оказывается на более низком уровне.

Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря [4-10].

Акустические свойства ультразвука позволяют выявлять мельчайшие эхогенные структуры, находящиеся в желчном пузыре.

Ультрасонография сокращает время диагностики. В отличие от компьютерной и магнитно-резонансной томографии, при УЗИ исследующий врач непосредственно участвует в получении изображений, что имеет как преимущества, так и недостатки. К положительным моментам относится возможность более детального и целенаправленного исследования объекта. Однако качество изображений и их интерпретация во многом зависит от опыта исследователя и используемых методик.

Полипы в желчном пузыре присутствуют у 6% населения. В 80% случаев они наблюдаются у женщин, родивших детей, старше 30 лет. Поскольку полипы обычно не проявляют симптоматики, их обнаружение чаще происходит случайно во время УЗИ, проведенного по другим показаниям [4-10].

Хотя причины появления полипов на стенках в желчного пузыря не установлены, а симптомы неочевидны, известны четыре типа таких образований. Наиболее часто по статистике в желчном пузыре у пациентов сегодня встречаются следующие типы [4, 5, 9].

Воспалительный полип желчного пузыря представляет собой реакцию воспалительного процесса в слизистой оболочке этого органа и проявляется у пациента в виде различных разрастаний грануляционной ткани.

Нередко врачи также ставят диагноз аденомы желчного пузыря. Так происходит потому, что это своего рода доброкачественная опухоль в виде полиповидного разрастания железистой ткани желчного пузыря больного.

Также следует отметить папиллому или полипоз желчного пузыря у некоторых пациентов. Такая папиллома представляет собой доброкачественную опухоль слизистой оболочки пузыря в виде различных по виду и структуре своеобразных папиллом или сосочковых разрастаний.

К самому распространенному типу относят так называемый холестериновый полип желчного пузыря, который представляет собой возвышение слизистой оболочки пузыря с холестриновыми отложениями на ней. Холестероз достаточно часто встречается среди пациентов, направленных на операцию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря», по некоторым данным от 42 до 95% случаев.

Ультразвуковое исследование остается эффективным методом для выявления полиповидной формы холестероза [4-10]. Традиционно холестериновые полипы описываются как неподвижные гиперэхогенные структуры, которые не создают акустической тени и прикреплены к стенке желчного пузыря. Обычно их контуры ровные, а размеры в большинстве случаев не превышают 10 мм (рис. 2).

Рис. 2.Ультразвуковая картина полипов в желчном пузыре.

a)Одиночный полип в желчном пузыре (гиперэхогенное пристеночное неподвижное образование, с ровными контурами, без акустической тени).

б) Одинокий полип в желчном пузыре.

в) Полиповидно-сетчатая форма холестероза с полипами размером до 5 мм и повышенной эхогенностью.

г)Одиночный полип в желчном пузыре.

Тем не менее, согласно некоторым исследованиям, размеры холестерина полипов могут превышать 20 мм. Кроме того, крупные полипы (примерно 7% от общего числа) могут обладать сниженной эхогенностью и фестончатыми контурами.

Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях (см. рис. 2) вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»).

При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхогенные образования, дающие картину «земляничного» желчного пузыря (рис. 3).

Рис. 3.Ультразвуковая картина полипов в желчном пузыре.

а) Множественные полипы в желчном пузыре, характеристика «земляничного» желчного пузыря.

б)В режиме цветного допплеровского картирования кровоток не регистрируется.

Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологической практике как признак, ассоциированный со злокачественной природой образования. Вероятность возможной малигнизации больше, если у него имеется широкое основание, а не тонкая ножка. Однако необходимо принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основания при полипах больших размеров из-за их ограниченной смещаемости в просвете желчного пузыря. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у полипов небольших размеров и вытянутой формы, и указывает на их тонкую ножку [4-10].

Желчнокаменная болезнь (холецистит с калькулезами) — это состояние, вызванное наличием камней в желчном пузыре и желчных путях. Вероятность образования желчных камней растет с возрастом, достигая 45-50% среди женщин старше 80 лет. У мужчин такие образования возникают в 3-5 раз реже, а у детей — очень редко. Только 20% случаев желчных камней не проявляют симптомов (“немые” камни) [5].

Существует два основных механизма формирования желчных камней: печеночно-обменный и пузырно-воспалительный. Первый связан с образованием камней из-за несбалансированного питания, избыточного потребления животных жиров (свинина, баранина, говядина) вместо растительных масел; нарушений в нейроэндокринной системе, особенно связанных с возрастом и функцией щитовидной железы; повреждений печеночной ткани инфекционного или токсического происхождения; низкой физической активности и застоя желчи.

В результате печень продуцирует литогенную желчь, т. е. способную образовывать холестериновые или смешанные камни. При пузырно-воспалительном механизме желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи (дисхолии). Изменение рН желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный кристаллизационный центр с последующим наслоением других ингредиентов желчи, слизи, эпителия и др.

Желчные камни представляют собой твердые образования, которые могут появляться от одного до нескольких тысяч, достигая в диаметре нескольких сантиметров и весить более 30 граммов. В желчном пузыре чаще наблюдаются круглые камни, тогда как в общем желчном протоке – эллиптические или продолговатые, а во внутрипеченочных протоках – ветвистые. В зависимости от своего состава они могут быть холестериновыми, пигментно-холестериновыми, холестериново-пигментно-известковыми, пигментными и известковыми, и имеют пигментное ядро и слоистую структуру при поперечном разрезе.

Клиническая картина желчнокаменной болезни многообразна [5-6, 10]. Условно выделяют хроническую болевую, хроническую рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и ряд других клинических форм. Характерным ультразвуковым признаком конкремента в желчном пузыре является его акустическая тень. Такая тень возникает из-за высокой плотности камня по сравнению с мягкими тканями.

Наличие или отсутствие тени помогает отличить камень от полипа желчного пузыря (рис. 4).

Рис. 4.Ультразвуковая картина конкрементов в желчном пузыре.

а) Одинокий конкремент в желчном пузыре (подвижная гиперэхогенная структура, создающая четкую теневую дорожку).