Какова вероятность нестабильности сустава после лечения контрактуры

Да, после разработки контрактуры может возникнуть нестабильность сустава. Это связано с тем, что при длительном ограничении движений изменяются соотношения и функции суставных структур, что может привести к ослаблению связок и сухожилий.

Кроме того, упражнения, направленные на восстановление подвижности, могут вызывать чрезмерные нагрузки на недоразвитые или ещё не адаптированные к нагрузкам мышцы, что также способствует нестабильности. Поэтому важно проводить реабилитацию под наблюдением специалиста, чтобы избежать подобных осложнений.

Как формируется контрактура сустава

Начальный этап образования контрактуры в суставе начинается сразу же после хирургического вмешательства или травмы. Этот процесс связан с внутренним кровоизлиянием, что приводит к растяжению суставной капсулы и отеку окружающих тканей. Длительность этой стадии варьируется от нескольких минут до нескольких часов. Попытки сгибания сустава в условиях отека и растяжения капсулы провоцируют резкое увеличение гидростатического давления, что вызывает интенсивную боль и, как следствие, ограничение движений из-за рефлекторной реакции. В ответ на сильную боль, пациент старается зафиксировать сустав в наиболее комфортном положении, что соответствует максимально возможному объему полости сустава, позволяющему снизить давление внутри сустава.

На втором этапе формирования контрактуры, который длится от нескольких часов до нескольких дней, к отеку и растяжению капсулы добавляется воспалительный процесс. Это ведет к расширению сосудов и увеличению их проницаемости, что, в свою очередь, приводит к увеличению отечности близлежащих тканей и ухудшению их эластичности. Из-за этого амплитуда движений уменьшается еще больше, а сами движения становятся значительно более болезненными.

Первая и вторая стадии формирования контрактуры связаны со скоплением жидкости и могут быть полностью устранены при соблюдении необходимых условий, направленных на уменьшение отека, улучшение кровообращения и увеличение эластичности тканей.

Контрактура сустава, третья стадия

Третья стадия формирования контрактуры сустава обусловлена образованием грануляционной ткани (молодой соединительной ткани, образующейся при заживлении ран). Эта ткань богата сосудами и по своим свойствам находится между высокоорганизованным сгустком крови и рыхлой волокнистой соединительной тканью. На этом этапе подвижность сустава ограничена не скоплением жидкости, а формированием грануляций с депозитами плотного внеклеточного матрикса в близлежащих тканях. На этой стадии восстановить амплитуду движения в суставе гораздо тяжелее, период разработки увеличивается в несколько раз. Нужно незамедлительно начать активную разработку сустава, если этого не было сделано на первых двух стадиях.

Разработка контрактуры – это важный этап в восстановлении функции сустава, однако не стоит забывать о потенциальных рисках. Нестабильность сустава может возникнуть в результате нарушения анатомической целостности или оси движения. При интенсивной физической активности или неправильном распределении нагрузки на восстановленный сустав, шанс на развитие нестабильности значительно возрастает.

Кроме того, после длительной неподвижности связки и мышцы могут ослабнуть, что также ведет к снижению стабильности сустава. Очень часто пациенты после разработки контрактуры начинают активнее использовать сустав, не учитывая, что его функционирование еще не восстановлено полностью. Из-за этого могут наблюдаться болезненные ощущения и дополнительные травмы, что только усугубляет ситуацию.

Важно отметить, что профессиональная реабилитация и наблюдение врача помогут минимизировать риск возникновения нестабильности. Индивидуальный подход к каждому пациенту, соблюдение правил и рекомендаций по нагрузкам, а также выполнение определённых упражнений на укрепление мышц и связок способны значительно улучшить функциональное состояние сустава и предотвратить его нестабильность.

Четвертая стадия формирования контрактуры представляет собой фиброз (артрофиброз). На этом этапе, благодаря фибробластам, происходит образование коллагеновых волокон, которые вытесняют другие тканевые компоненты, сосуды практически исчезают, и формируется рубцовая ткань, представленная пучками грубых коллагеновых волокон с несколькими клетками и сосудами между ними. Восстановить подвижность сустава на этой стадии крайне сложно.

Таким образом, ранняя инициатива по началу движения значительно облегчает профилактику негативных последствий травм и операций. Многие хирурги рекомендуют начинать пассивные разработки движений с применением механотерапии уже через 1-2 дня после оперативного вмешательства. Например, в случае эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава механотерапию можно начать в день операции, что позволяет пациенту через одну-две недели достичь угла сгибания в 90 градусов. Для получения дополнительной информации о программе реабилитации после эндопротезирования коленного сустава, следуйте по ссылке.

Более подробно о механотерапии можно узнать здесь.

Фаза II ( 2-6 недель после операции)

• Нормализация пассивной подвижности колена
• Отказ от использования костылей
• Снятие ортеза

Восстановление пассивного сгибания может быть затруднено из-за недостатков хирургической техники (например, неправильного положения трансплантата) и болевых ощущений, возникающих при диссекции вокруг медиального надмыщелка. Цель — достичь угла сгибания более 90° в течение шести недель после операции. Если эту цель удастся достичь, согласно исследованиям, дальнейшее сгибание колена не вызовет трудностей. Промедление в достижении угла сгибания колена более 90° может привести к образованию рубцовой ткани и спаек вокруг трансплантата и в области медиальных мягких тканей колена. При отсутствии достижения сгибания более 90° к шестой неделе могут потребоваться манипуляции колена для восстановления полной подвижности.

Особое внимание следует уделить упражнениям для улучшения мышц проксимального отдела бедра при весовой нагрузке. Как и в случае упражнений без весовой нагрузки, пациент должен позаботиться о том, чтобы свести к минимуму вклад напрягателя широкой фасции бедра, поскольку сокращение этой мышцы способствует медиальному вращению нижней конечности.

Фаза III (6-10 недель после операции)

• Восстановление нормальной походки без костылей
• Увеличение силы мышц бедра, особенно квадрицепса
• Улучшение навыков подъема и спуска по лестнице
• Тренировка функциональной ходьбы

Оперативные вмешательства приводят к нарушению работы разгибательного механизма и способствуют снижению активности и функциональных способностей четырехглавой мышцы бедра. Отличительной задачей является восстановление контроля над этой мышцей.

Упражнения и мягкие мануальные техники для четырехглавой мышцы следует начинать сразу после операции, чтобы растянуть сухожилие надколенника и жировую ткань (жировое тело Гоффа) и восстановить нервно-мышечный контроль квадрицепса.

Укрепление квадрицепса и подколенного сухожилия с сопротивлением можно постепенно внедрять по мере снижения первоначальной боли.

Основными факторами, способствующими уклонению от работы четырехглавой мышцы, являются боль, выпот и снижение силы самой мышцы. Поскольку эти проблемы рассматриваются в других аспектах лечения, важно понимать, что исчезновение симптомов не всегда приводит к восстановлению нормальной походки. Это особенно заметно у пациентов с длительной болью и дисфункцией. Можно изучить паттерны движений, и пациенту может потребоваться повторное обучение с учетом основных недостатков в походке. Электромиография (ЭМГ) с биологической обратной связью может быть полезным инструментом в этом процессе.

Когда послеоперационная ослабленность четырехглавой мышцы сочетается с нервно-мышечным торможением на фоне недостаточного проксимального контроля, это может привести к ненормальным нагрузкам на заживающий трансплантат в условиях нагрузки.

Для заживления сухожилия требуется от 8 до 12 недель, чтобы поддерживать натяжение трансплантата без риска повреждения, необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать какой-либо ротационной активности в течение первых трех послеоперационных месяцев. Следует избегать незащищенного положения одной ноги на оперированном колене до тех пор, пока не будет достигнут удовлетворительный контроль работы колена.

Послеоперационная повязка должна быть снята для поддержки сгибания и разгибания с сопротивлением и других контролируемых реабилитационных мероприятий, которые не приводят к динамическим вальгусным деформациям коленного сустава или осевым вращениям, которые могут негативно отразиться на фиксации трансплантата.

Следует проявлять осторожность во время нагрузки, чтобы избежать динамической вальгусной деформации колена и внутренней ротации бедра, которые могут создать ненормальные нагрузки на заживающий трансплантат. Это особенно актуально для пациентов с пателлофеморальными нарушениями, у которых изначально уже могли наблюдаться проблемы с контролем проксимальных отделов бедра, способствующие этим движениям.

Облегчение нормальной походки является неотъемлемой частью общего подхода к лечению. Это особенно критично для спортсменов, особенно бегунов, у которых даже небольшие отклонения в походке могут усугубить ситуацию при повторных нагрузках.

Специалисту (реабилитологу) следует обратить особое внимание на избегающую походку четырехглавой мышцы бедра (ходьба с чрезмерным разгибанием колена). Поскольку сгибание колена во время принятия веса имеет решающее значение для амортизации, эта ключевая функция должна быть восстановлена, чтобы предотвратить пагубные последствия высокой ударной нагрузки на тибиофеморальный сустав.

Причины развития нестабильности компонентов эндопротеза после артропластики тазобедренного и коленного суставов (научный обзор)

Раздел: Обзоры Год: 2022 Том: 4 Номер журнала: 3 Страницы: 73-81 Тип статьи: научно-практическая УДК: 616.717.4-001.6-089 DOI: 10.26211/2658-4522-2022-4-3-73-81

Введение. По данным множества авторов, нестабильность имплантатов после артропластики тазобедренного и коленного суставов является причиной ревизионных вмешательств в 20-50% случаев.

Число пациентов, которым проводят операции по замене коленных или тазобедренных суставов, стабильно увеличивается как в России, так и за границей. Вопросы, касающиеся изучения причин нестабильности эндопротезов, активно обсуждаются на научных конференциях и в публикациях специализированных изданий. Цель.

Данный обзор посвящен анализу существующих литературных источников, связанных с неинфекционным и инфекционным генезом нестабильности имплантов. Материалы и методы. Была проведена проверка научной литературы в открытых электронных базах, таких как PubMed и еLIBRARY.

Поиск выполнялся по ключевым словам и фразам: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, тотальное эндопротезирование коленного сустава, нестабильность импланта, перипротезная инфекция, реэндопротезирование. Глубина поиска составила 20 лет. Критерии включения: статьи с полными текстами, содержащие конкретные количественные данные.

Критерии исключения: клинические примеры и абстракты докладов. Результаты. Износ трущихся поверхностей эндопротеза, перипротезный остеолиз, дебрис, острое или хроническое неспецифическое воспаление, пигментный виллонодулярный синовит, кальцификация, некроз, секвестрирование и сочетание этих изменений — основные причины асептического расшатывания импланта.

Нестабильность эндопротеза может развиваться в результате микродвижений между протезом и костной структурой, высокого давления суставной жидкости, ошибок, допущенных при планировании и выполнении операции, утраты костной массы вокруг импланта в не нагружаемых областях и ряда других факторов. Обсуждение. В настоящее время существует ряд данных, указывающих на то, что нестабильность эндопротезов может быть связана с субклинической инфекцией, аргументированными низковирулентными патогенами или нестандартной микрофлорой.

Существующие данные о инфицировании эндопротезов, вероятно, недооценены, так как многие случаи, которые могут рассматриваться как асептическая нестабильность, могут на самом деле быть вызваны нераспознанной инфекцией. Поэтому такие ситуации следует расценивать как случаи перипротезной инфекции. Заключение. Выявление и идентификация микрофлоры при асептической нестабильности имплантов тазобедренного и коленного суставов, где не предполагалось ее наличие, помогают назначить пациентам адекватный курс антибактериальной терапии в процессе ревизионных вмешательств, что в итоге способствует улучшению их исходов. Данный обзор литературы позволяет лучше понять текущее состояние данного вопроса.

Диагностика

Диагностика проводит не только на основании симптомов асептической нестабильности эндопротезов. Опытный врач в области травматологии или хирургической ортопедии обязательно назначит ряд профилактических диагностических процедур в ранние сроки после установки импланта.

В целом программа обнаружения первых признаков нестабильности эндопротеза включает:

• рентгенография;
• биполярная рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия или DXA) с мониторингом плотности костной ткани в семи зонах Груэна;
• оценка биомаркеров обмена веществ в костях.

Первичное обследование обычно проводится в течение нескольких месяцев после операции. Чем выше вероятность возникновения асептической нестабильности эндопротеза (например, если у пациента был уровень остеопороза до лечения), тем быстрее врач назначит контрольные обследования.

Лечение

Признаки асептической нестабильности тазобедренного эндопротеза во многом схожи с симптомами АНГБК, что дает возможность применять для её лечения проверенные схемы терапии некроза тканевых структур головки бедренной кости. В состав лечебной программы входят:

• прием витаминов;
• разгрузка нижних конечностей (пациент некоторое время передвигается с помощью костылей);
• медикаментозное лечение (индивидуально подобранное с учетом возраста, общего состояния здоровья пациента и клинической картины до и после имплантации);
• лечебное питание (включая биоактивные добавки);
• комплекс специальных упражнений, предназначенных для предотвращения нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава;
• электростимуляция областей ног или таза.

Для отслеживания динамики при комплексной терапии асептической нестабильности эндопротезов пациенты обязаны записывать свои ощущения в ежедневный дневник самочувствия. В большинстве случаев этого достаточно для успешной реабилитации, нормализации резорбционных процессов (разрушения клеток костной ткани) и остеогенеза, а также корректного приживления имплантата. В некоторых ситуациях может потребоваться повторная хирургическая операция (ревизионное эндопротезирование).

Создано: 22.10.2020

• Замена тазобедренного сустава
• Перелом шейки бедра

Опыт других людей

Анна, 28 лет, офисный работник: «Я долгое время страдала от контрактуры в колене после травмы. После реабилитации я заметила, что сустав стал несколько нестабильным. Иногда при активных движениях возникает ощущение, что колено «плавающее». Я обратилась к врачу, и он объяснил, что это может быть связано с неравномерным восстановлением тканей и недостаточной силой мышц, которые поддерживают сустав. Сейчас я занимаюсь физическими упражнениями для укрепления мышц вокруг колена, и это помогает справляться с нестабильностью».

Игорь, 35 лет, спортсмен: «После операции по устранению контрактуры в локтевом суставе я столкнулся с проблемой нестабильности. Поначалу это вызывало дискомфорт, и мне казалось, что сустав не слушается. Я продолжал тренироваться, но с осторожностью. Мой тренер рекомендовал специальные упражнения для стабилизации сустава. Теперь я понимаю, что недостаточная реабилитация может привести к проблемам, и важно не только восстановить подвижность, но и работу мышц вокруг сустава».

Елена, 42 года, домохозяйка: «У меня была контрактура в плечевом суставе, и после курса лечения я заметила, что иногда плечо ведёт себя непредсказуемо — оно может немного поскальзываться при поднятии тяжестей. Я думала, что это пройдёт само собой, но подруга, которая тоже сталкивалась с подобной проблемой, посоветовала обратиться к физиотерапевту. В итоге стало понятно, что недостаток стабильности — это следствие того, что некоторые связки и мышцы не восстановились полностью. Теперь я уделяю больше внимания укреплению плечевого пояса».