Какое смещение позвонков характерно для дегенеративного спондилолистеза у пожилых пациентов

При дегенеративном спондиолистезе у пожилых пациентов позвонки обычно смещаются вперед относительно смежного позвонка. Это связано с износом межпозвоночных дисков и суставов, что приводит к нестабильности и смещению позвонков.

Смещение может сопровождаться болями и ограничением подвижности, а также повышенным риском компрессии нервных корешков. Лечение чаще всего включает консервативные методы, такие как физиотерапия и медикаментозная терапия, а в тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Симптомы спонлилолистеза

Многие люди могут даже не подозревать о наличии спондилолистеза, так как у них отсутствуют какие-либо проявления болезни. Однако если симптомы все же возникают, то чаще всего наблюдаются следующие проявления:

• боль, отдающая в руки, онемение и мышечная слабость в конечностях;
• головные боли и головокружение;
• при поражении шейного отдела – дискомфорт в области шеи и плеч, усиливающийся при физических нагрузках;
• для поясничного отдела характерны болезненные ощущения в пояснице, усиливающиеся при нагрузке;
• корешковые боли (радикулопатия) – дискомфорт, распространяющийся на ягодицы и ноги, нарушение чувствительности и слабость в конечностях;
• боль, которая усиливается при движениях позвоночника, в особенности при растяжении поясничной области;
• ограничение физической активности, затруднение движений позвоночника;
• нарушение сенсорных функций и моторики в ногах, а также проблемы с тазовыми органами;
• изменения в походке, дисфункция тазовых органов, реже – синдром «конского хвоста»;
• усиление грудного кифоза и поясничного лордоза, укорочение туловища (в запущенных случаях);
• ноги слегка согнуты в коленях и тазобедренных суставах, что приводит к характерной походке, напоминающей движение канатоходца.

Спондилолистез может значительно изменять внешний вид человека. Некоторые специалисты, внимательно рассматривая пациента, могут заметить такие признаки: выпирающий живот, укороченное туловище и неустойчивая походка.

Причины возникновения спондилолистеза

Спондилолистез классифицируют на пять типов в зависимости от их причины возникновения:

1. диспластический спондилолистез (самый редкий случай из врожденных аномалий) – недостаток в развитии основания крестцовых позвонков и пятого поясничного позвонка (нарушение целостности дужки или ножки позвонка);
2. истмический или спондилолизный спондилолистез (спондилолиз) – вызван разрастанием соединительных тканей в зоне незащемленного перелома ножки или дужки позвонка, который произошёл из-за избыточных нагрузок и чрезмерных движений, например, во время спорта;
3. дегенеративный (инволютивный) спондилолистез – изменения в суставах позвонков, ведущие к растяжению, истончению и дегенерации межпозвонкового диска (остеохондроз), как правило, наблюдается у пожилых;
4. травматический спондилолистез – повреждения позвоночника вследствие травм, которые могут вызвать переломы ножки, дужки позвонка или фасеточного сустава;
5. патологический спондилолистез – дефекты в костной ткани, вызванные опухолевыми процессами.

При дегоративном спондиолистезе у пожилых в какую сторону смещаются позвонки

а) Терминология: 1. Синонимы: • Дегенеративный спондилолистез (ДС) 2. Определения: • Смещение тела позвонка относительно нижележащего позвонка: о Антеролистез: переднее смещение тела позвонка относительно нижележащего позвонка о Ретролистез: заднее смещение тела позвонка относительно нижележащего позвонка о Спондилоптоз: тело позвонка полностью смещается кпереди относительно нижележащего позвонка и опускается до его уровня • Под дегенеративным спондилолистезом подразумевается соскальзывание одного позвонка относительного другого при сохранении целостности дуги смещенного позвонка

Дегеративный спондиолистез, как правило, наблюдается у пожилых людей и характеризуется смещением одного позвонка относительно другого. В большинстве случаев, при этом заболевании происходит сдвиг верхнего позвонка вперед по отношению к нижнему. Это может быть связано с возрастными изменениями межпозвоночных дисков и суставов, которые становятся менее эффективными в поддержании стабильности позвоночника.

Важно отметить, что в случае дегоративного спондиолистеза, смещение обычно наблюдается на уровне поясничного отдела позвоночника, особенно на уровнях L4-L5 и L5-S1. Такой тип смещения может приводить к сужению спинномозгового канала и компрессии нервных корешков, что, в свою очередь, вызывает боль и нарушает функциональность пациента.

При обследовании пациентов с дегоративным спондиолистезом я часто замечаю, что возрастные изменения в поясничном отделе, такие как остеоартрит и уменьшение высоты дисков, играют критическую роль в прогрессировании состояния. Часто в результате изменения оси позвоночника наблюдается не только смещение вперед, но и изменения в биомеханике, что требует комплексного подхода к лечению и реабилитации.

б) Визуализация:

1. Общие характеристики спондилолистеза: • Наиболее значимый диагностический признак: о Смещение задней покровной пластинки тела позвонка на рентгенограмме в боковой проекции • Локализация: о Наиболее частая локализация — поясничный отдел позвоночника

2. Рентгенологические данные: • Рентгенография:• Определяются степень и процент смещения позвонка в боковой проекции в нейтральном положении, при сгибании и разгибании• Рентгенограммы в боковой проекции в позициях сгибания и разгибания помогают оценить стабильность позвоночника:- Дегенеративный спондилолистез обычно стабильный- Нестабильность может проявляться при спондилолизе- Чаще всего нестабильность наблюдается при травматических случаях• Симптом «шляпы Наполеона»:- Тяжёлый спондилолистез, приводящий к кифотической деформации- Подвывихнутый позвонок в кифотическом положении на рентгенограмме отображает форму перевернутой шляпы• Обращайте внимание на признаки перелома и спондилолиза• При дегенеративном спондилолистезе наблюдаются изменения в межпозвонковых дисках и признаки остеоартроза в дугоотростчатых суставах

3. КТ при спондилолистезе:• Костная КТ:• Обратите внимание на дефекты в межсуставной области дужки, переломы и признаки стеноза позвоночного канала

4. МРТ при спондилолистезе:• Признаки спондилолиза на МР-томограммах могут быть плохо видимы• Аксиальные изображения необходимо оценивать совместно, включая изображения под углом, выполненные в плоскости межпозвонкового диска• На сагиттальных и аксиальных Т1-ВИ и Т2-ВИ оценивается степень стеноза позвоночного канала и межпозвонковых отверстий• Свежий травматический спондилолиз может проявляться гематомой

5. Радиоизотопные исследования:• Костная сцинтиграфия:• Увеличение захвата изотопа при свежих и подострых дефектах межсуставной части дужки• Фотопения при хронических дефектах межсуставной части дужки• Увеличение захвата изотопа в области дегенеративно изменённых дугоотростчатых суставов и дисков

6. Рекомендации по визуализации: • Наиболее оптимальный метод диагностики: о КТ • Протокол исследования: о Тонкосрезовая КТ с сагиттальными реконструкциями

(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: лёгкий спондилолистез L4 после ляминэктомии нижнего отдела позвоночника. (Справа) На сагиттальном STIR МР-И виден гиперинтенсивный отек костного мозга в области суставных отростков и корней дуг L4-L5. I тип изменений сигнала костного мозга может наблюдаться при дегенеративной патологии дугоотростчатых суставов и показывает на биомеханическую перегрузку на фоне снижения высоты межпозвонкового диска и развившейся на этом фоне спондилолистез.

в) Дифференциальная диагностика:1. Физиологическая подвижность (псевдоподвывих):• Легкий подвывих позвонка в молодом возрасте считается нормой2. Перелом тела позвонка со смещением:• Переломы позвонков хорошо видны на КТ

г) Патология:

1. Общие характеристики спондилолистеза:• Этиология:• Дегенеративный спондилолистез:- Антеролистез может быть связан состоянием дугоотростчатых суставов- Чем сагиттальнее ориентированы суставные отростки L4-L5, тем выше вероятность возникновения дегенеративного спондилолистеза на этих уровнях- Этиологическая классификация определяет дегенеративный спондилолистез как листез, образующийся на фоне индивидуальных особенностей развития и приобретённых факторов:Дегенеративный спондилолистез считается подтипом приобретённогоПервичный листез относится к женщинам среднего возраста с проявлениями стеноза позвоночникаВторичный листез формируется на фоне предрасполагающих факторов, например, после спондилодеза- Дегенеративный ретролистез ассоциирован с дегенерацией межпозвонкового диска: Уменьшение высоты межпозвонкового диска приводит к смещению суставных отростков смежных позвонков на более высокие уровниЧаще всего наблюдается на уровне верхних поясничных сегментов• Послеоперационный спондилолистез:- Дестабилизация позвоночника на фоне расширенной ляминэктомии- Поздние осложнения спондилодеза из-за ускоренной дегенерации выше- или нижележащих сегментов• Диспластический спондилолистез:- Небольшие размеры тела L5 позвонка приводят к изменению биомеханики и возникновению дефектов в межсуставной части дужки позвонка• Спондилолиз (истмический):- Приобретённая патология, проявляющаяся во взрослом возрасте по мере прогрессирования дегенеративных изменений в межпозвонковом диске- Прогрессия истмического спондилолистеза наблюдается не так часто- Двусторонние изменения встречаются в 80% случаев• Травма:- Повреждения, кроме межсуставной части дужки, элементов позвонка- Повреждение от смещения- Переломы задних элементов позвонка• Патологический спондилолистез:- Опухоль: разрушение задних элементов позвонка- Инфекция: деструкция костной ткани с разрушением замыкательных пластинок и, в меньшей степени, задних элементов позвонкаРазвитие нестабильности в отдалённой перспективе связано с изменениями биомеханики на фоне коллапса тела позвонка- Нейропатическая артропатия • Сочетанные изменения:о Может развиться сколиотическая деформация позвоночника

2. Стадирование, степени и классификация спондилолистеза: • Классификация Мейердинга: о I степень: смещение тела позвонка о II степень: смещение тела позвонка 25-50% о III степень: смещение тела позвонка 50-75% о IV степень: смещение тела позвонка 75-100% о V степень: спондилоптоз • Прогрессирование спондилолистеза, не превышающее 10%, оценить с использованием данной классификации достаточно сложно

(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки многоуровневого спондилеза шейного отдела с антеролистезом СЗ позвонка, стенозом спинномозгового канала на данном уровне и компрессией спинного мозга. На уровне стеноза фиксируются признаки миеломаляции спинного мозга, возникшие на фоне постоянного повреждения в условиях стенозирующего канала и проявляющиеся усилением Т2-сигнала. (Справа) КТ, сагиттальный срез (костной режим): задний край тела L5 практически соответствует переднему краю S1. Видны дефекты в межсуставной части дужки и признаки выраженного стеноза межпозвонкового отверстия.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина: • Наиболее распространенные симптомы/признаки: о Боль в спине, радикулопатия о Дегенеративный листез проявляется клиникой стеноза позвоночника • Другие симптомы/признаки: о Нейрогенная перемежающаяся хромота (боль в голени при ходьбе): — Боль является ведущим симптомом — Онемение и слабость мышц встречаются реже

3. Протекание болезни и прогноз:• Дегенеративный спондилолистез:- Не имеет ярко выраженных характеристик- В 10% случаев отмечается прогрессирование клинических симптомов- Прогрессирование морфологических изменений не коррелирует с клиническим состоянием• Увеличение угла наклона таза связано с усилением смещения позвонка:- Это обусловлено возрастанием действующих на поражённый сегмент сдвигающих сил на фоне избыточного лордоза поясничного отдела

4. Лечение спондилолистеза: • Уровень осложнений при лечении спондилолистеза составляет 9,2%: о Осложнения связаны с лечением в первую очередь спондилолистеза высокой степени, ДС > истмический спондилолистез, пожилой возраст (> 65 лет) • ДС + стеноз в случаях хирургического лечения характеризуется более благоприятными в отношении болевого синдрома и функциональной активности результатами через четыре года наблюдения в сравнении с лечением консервативным: о Стеноз позвоночника + дегенеративный листез характеризуется более благоприятными клиническими исходами при выполнении декомпрессии в сочетании со спондилодезом: — Роль инструментального спондилодеза педикулярными винтами остается спорным вопросом о Неудовлетворительные исходы лечения, связанные в т.ч. с судебными тяжбами и исками о компенсации вреда, наблюдаются у пациентов мужского пола среднего возраста, злоупотребляющих на момент хирургического лечения курением о Передний спондилодез с костной пластикой и стабилизацией не улучшает клинические исходы лечения по сравнению с задне-боковым спондилодезом также с костной пластикой и стабилизацией

(Слева) КТ, фронтальный срез: множественные дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, с образованием латерального листеза. Обратите внимание на признаки склерозирования костной ткани по линиям нагрузки вдоль правой и левой сторон позвоночника. (Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: у пациента, пострадавшего в результате ДТП, видны признаки спондилолистеза на уровне L5/S1. За телом L5 и между задними элементами L5 и S1 видна гематома, характеризующаяся неоднородными низкими и высокими сигналами.

е) Памятка для диагностики. Рекомендации по интерпретации рентгеновских снимков: • Сдвиг позвонков в пределах 1-3 мм, наблюдаемый на рентгенограммах в положении сгибания и разгибания, зафиксирован у 90% здоровых участников исследований. Таким образом, сдвиг, превышающий 4 мм, считается патологическим • Следует отметить, что результаты лучевых исследований и сцинтиграфии иногда могут расходиться: например, свежая травма межсуставной части дуги может не быть видимой на рентгенограмме, в то время как сцинтиграфия показывает высокую метаболическую активность в этой области.

ж) Список использованной литературы: 1. Smorgick Y et al: Single-versus multilevel fusion for single-level degenerative spondylolisthesis and multilevel lumbar stenosis: four-year results of the spine patient outcomes research trial. Spine (Phila Pa 1976). 38(10):797—805, 2013 2. Lattig F et al: Lumbar facet joint effusion in MRI: a sign of instability in degenerative spondylolisthesis? Eur Spine J. 21(2):276—81, 2012 3. Sansur CA et al: Morbidity and mortality in the surgical treatment of 10,242 adults with spondylolisthesis. J Neurosurg Spine.

13(5):589-93, 2010 4. Ekman P и др.: Прогностические факторы исхода операции по слиянию при дорсальном спондилолистезе у взрослых. Spine (Phila Pa 1976). 34(11): 1204—10, 2009 5. Watters WC3rd и др.: Рекомендации на основе доказательной медицины по диагностики и лечению дегенеративного поясничного спондилолистеза. Spine J. 9(7):609-14, 2009 6. Weinstein JN и др.: Хирургическое и нехирургическое лечение поясничного дегенеративного спондилолистеза: четырехлетние результаты рандомизированного и наблюдательного исследовательского проекта SPORT. J Bone Joint Surg Am. 91(6): 1295-304, 2009 7. DiPaola CP и др.: ПостерIORная межтеловая спондилодез.

J Am Acad Orthop Surg. 16(3):130-9, 2008 8. Don AS et al: Facet joint orientation in spondylolysis and isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech. 21(2):11 2-5, 2008 9. Kalichman L et al: Diagnosis and conservative management of degenerative lumbar spondylolisthesis. Eur Spine J. 17(3):327-35, 2008 10. Majid К et al: Degenerative lumbar spondylolisthesis: trends in management. J Am Acad Orthop Surg.

16(4):208-15, 2008 11. Park P и др.: Минимально инвазивная трансфораминальная межтеловая спондилодез с редукцией спондилолистеза: техника и результаты после минимум двухлетнего наблюдения. Neurosurg Focus. 25(2): E16, 2008 12. Martin CR и др.: Хирургическое лечение дегенеративного поясничного спондилолистеза: систематический обзор. Spine (Phila Pa 1976). 32(16): 1791-8, 2007 13. Weinstein JN и др.: Хирургическое против нехирургического лечения поясничного дегенеративного спондилолистеза. N Engl J Med. 356(22):2257-70, 2007 14.

Lamm M и др.: Острый травматический спондилолистез L5-S1. J Spinal Disord Tech. 16(6):524-7, 2003 15. Pneumaticos SG и др.: Сколиоз, связанный с поясничным спондилолистезом: клинический случай и обзор литературы. Spine J. 3(4):321-4, 2003 16.

Bassewitz H et al: Lumbar stenosis with spondylolisthesis: current concepts of surgical treatment. Clin Orthop. (384):54-60, 2001 17. Nizard RS et al: Radiologic assessment of lumbar intervertebral instability and degenerative spondylolisthesis. Radiol Clin North Am. 39(1):55—71, v-vi, 2001 18. Cinotti G et al: Predisposing factors in degenerative spondylolisthesis. A radiographic and CT study. Int Orthop. 21 (5):337-42, 1997 19.

Herkowitz HN: Обновление по спинальным заболеваниям. Дегенеративный поясничный спондилолистез. Spine. 20(9):1084-90, 1995

1. Лучевая диагностика оссификации жёлтой связки.
2. КТ и МРТ перизубовидной псевдоопухоли.
3. Лучевые методы диагностики перизубовидной псевдоопухоли.
4. Рентгенография и МРТ при спондилолистезе.
5. Радиологические методы диагностики спондилолистеза.
6. Рентгенография и КТ при спондилолизе.
7. Методы лучевой диагностики спондилолиза.
8. Рентгенография и МРТ при нестабильности позвоночника.
9. Методы лучевой диагностики нестабильности позвоночника.
10. КТ и сцинтиграфия при ревматоидном артрите у взрослых.

Степени спондилолистеза

• усиливаются болевые ощущения;
• возрастают неврологические признаки — развивается стеноз, может возникнуть корешковый синдром;
• по мере прогрессирования увеличивается степень сдвига позвонков.

Метод проведения операции определяется после точного выявления факторов, спровоцировавших спондилолистез.

Транспедикулярная фиксация позвонков

При первой степени нестабильного спондилолистеза, когда нет неврологических симптомов, можно провести ТРАНСКУТАННУЮ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНУЮ ФИКСАЦИЮ ПОЗВОНКОВ. Этот метод отличается минимальной травматичностью для мышечных тканей спины.

Хирург вводит винты через несколько небольших разрезов (не более 1 см) в тела позвонков и фиксирует их, что исключает возможность движения нестабильных позвонков. Тактика обеспечивает качественное сращение позвоночных тел и предотвращает рецидив болезни в данной области. При соблюдении всех рекомендаций врача в реабилитационный период достигается высокий уровень полного выздоровления. Оперативное вмешательство проводится только при отсутствии неврологических нарушений.

Нейрохирургический способ

Спондилолистез часто сопровождается защемлением позвоночных нервов, что характеризуется сильными болями. В таких ситуациях требуется помощь спинального нейрохирурга. Он устраняет давление на нервные окончания и восстанавливает правильное положение позвонков. Ламинэктомия (удаление дуги позвонка) со стабилизацией поврежденных сегментов.

Операция становится необходимой при нарастающем стенозе, который сопровождается сужением спинномозгового канала. В этом случае выполняется резекция дуг позвонков с удалением рубцовых тканей, оказывающих давление на нервные структуры, и последующая фиксация с использованием межтеловых конструкций и транспедикулярной системы.

Реабилитация

• электрофорез;
• лазерная терапия;
• диадинамотерапия;
• синусоидальные модулированные токи;
• ЛФК и массаж.

Статья проверена специалистом:

Заместитель главного врача по хирургическим вопросам, нейрохирург,

вертебролог, кандидат медицинских наук.

Причины

Классификация видов спондилолистеза базируется на этиопатогенетическом механизме развития заболевания. Выделяют следующие разновидности:

• спондилолизный (классический, истинный) тип – в суставном участке дуги позвонка формируется дефект, из-за чего вышерасположенное тело позвонка смещается вперед (большее смещение сопровождается увеличением дефекта);
• диспластический тип – соскальзывание вышнего позвонка происходит из-за врождённой аномалии развития позвоночника (например, незаращенная дуга, недоразвитость тела позвонка и т.п.);
• дегенеративный тип – дистрофические изменения в межпозвоночном диске или дугоотростчатых суставах способствуют смещению позвонка;
• травматический тип – спондилолистез может возникнуть в результате травмы или развиться позже из-за вторичной деформации;
• патологический тип – соскальзывание вышерасположенного позвонка обусловлено первичной патологией костно-мышечной системы (к примеру, несовершенный остеогенез, опухоли позвоночника и так далее);
• послеоперационный тип – может возникать после хирургиеских вмешательств на позвоночнике или при повреждении дуг и дугоотросчатых соединений.