Какое обезболивающее можно применять при циррозе печени экзотоксического генеза по классификации Чайлд-Пью

Цирроз печени экзотоксического генеза требует внимательного подхода к выбору обезболивающих, так как функции печени могут быть нарушены, что влияет на метаболизм медикаментов. В таких случаях предпочтение стоит отдавать препаратам, которые не токсичны для печени и имеют минимальные побочные эффекты.

Наиболее безопасными вариантами могут быть парацетамол в низких дозах или нестероидные противовоспалительные средства, но решение о назначении должно быть принято врачом с учетом стадии цирроза по шкале Чайлд-Пью и общего состояния пациента.

Классификация по морфологическим признакам

Эта систематика опирается на данные, полученные в ходе исследований пораженных тканевых структур. Для анализа применяются такие методы, как гистология, лапароскопия и ультразвуковое исследование.

• Микронодулярный цирроз. В этом типе заболевания ткани печени выглядят однородными, но в них наблюдаются мутации в форме небольших узелков, размером не превышающим 3 мм. Общая ситуация достаточно стабильна. Во время осмотра врач-практик применяет метод пальпации, что позволяет выявить увеличение органа, но при этом его структура выглядит безопасной (печень гладкая).
• Макронодулярный цирроз. На этой стадии размер печени значительно увеличивается, наблюдаются деформации (при пальпации можно обнаружить крупные узлы, диаметром от 30 до 50 мм). Распределение фиброзной ткани крайне неравномерно, что также просто выявляется при ощупывании.
• Смешанный цирроз. Этот вид заболевания объединяет характеристики как крупных, так и мелких узелков на печеночных тканях.
• Неполный септальный цирроз. В этом случае соединительная ткань пораженной печени распространяется в форме перегородок (септ).

Классификация по этиологическим признакам

Эта классификация основывается на причинах возникновения данного серьезного заболевания. Цирроз может иметь как идентифицированную, так и неустановленную этиологию. Если причины остаются неопределенными, то такая этиология считается спорной.

Алкогольный цирроз. Это один из наиболее распространенных типов, так как чрезмерное потребление спиртных напитков приводит к катастрофическим последствиям для клеток печени.

Даже малые дозы алкоголя пагубно влияют на клетки печени, поэтому никто не может знать, какая по счету рюмка может стать фатальной

Цирроз печени экзотоксического генеза является серьезным заболеванием, которое требует внимательного подхода к терапии и обезболиванию. Важно учитывать, что пациенты с данным состоянием часто страдают от различных осложнений, включая болевой синдром, связанный с повреждением органа и сопутствующими патологиями. При выборе обезболивающего препарата необходимо учитывать как степень поражения печени, так и возможные побочные эффекты, которые могут возникнуть при его применении.

Согласно классификации Чайлд-Пью, состояние пациента делится на несколько классов, и для каждого из них подбираются соответствующие методы лечения. В случае цирроза печени степень функциональной недостаточности может варьироваться, и это напрямую влияет на выбор обезболивающего средства. Чаще всего рекомендуются препараты, не обладающие высоким токсическим потенциалом, такие как парацетамол в умеренных дозах, поскольку они менее негативно влияют на печень по сравнению с нестероидными противовоспалительными средствами.

Однако, несмотря на то, что парацетамол считается довольно безопасным, я всегда рекомендую тщательно отслеживать дозировку и общее состояние пациента, особенно если имеются другие сопутствующие заболевания. Важно также рассмотреть возможность применения других методов управления болью, таких как физическая терапия или альтернативные методы, что может значительно улучшить качество жизни пациента с циррозом печени экзотоксического генеза.

Вирусный цирроз. Этот тип вызывается вирусами гепатита В, С и D. Вирусассоциированный цирроз редко протекает мягко, более часто он сопряжен с осложнениями и сопутствующими недугами.

Первичный билиарный цирроз. Это аутоиммунное заболевание, для которого характерен застой желчи внутри печени, вызываемый разрушением мелких желчных протоков, причем это не связано с внешними факторами.

Вторичный билиарный цирроз . У него такие же признаки, как и у первичного, но при этом он имеет конкретные причины (доброкачественные или злокачественные опухоли, желчекаменная болезнь, появление рубцов, увеличение лимфоузлов).

Токсический цирроз. Он развивается под воздействием различных токсинов, включая медикаменты (в этом случае его называют «лекарственным циррозом»).

Генетический цирроз. Этот тип может возникать из-за генетических аномалий. Заболевание бывает крайне непредсказуемым и опасным, так как сложно предсказать его развитие и течение. Его проявления могут быть связаны со следующими заболеваниями:

• гемохроматоз;
• гликогеноз;
• галактоземия;
• гепатолентикулярная дегенерация.

Обменно-алиментарный цирроз. Он проявляется при определенных условиях и обстоятельствах:

• ожирение;
• наличие обходного тонкокишечного анастомоза;
• сахарный диабет.

Часто человек просто не обращает внимания на какие-то сигналы, которые подает ему организм. На самом деле лучше обратиться к врачу и убедиться в отсутствии проблем со здоровьем, чем проигнорировать и запустить серьезное заболевание

Паразитарный . Появляется как сопутствующее заболевание при паразитарных инвазиях. Степень тяжести и вероятность развития этого вида болезни зависит от общего иммунитета организма и предрасположенности к подобного рода недугам.

Туберкулезный цирроз развивается при туберкулезном поражении печени.

Сифилитический цирроз. Он может возникать вследствие сифилиса у новорожденных.

Криптогенный . Цирроз, причина которого до конца не выяснена. Сюда можно отнести аутоиммунные заболевания и некоторые другие случаи.

Цирроз печени экзотоксического генеза класс в по чайлд пью какое обезбаливающее

1. Факторы риска, способствующие развитию гепатоцеллюлярной карциномы / В. Т. Ивашкин, М. А. Морозова, М. В. Маевская и другие // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009. – № 1. – С. 4−15.

2. Патогенетика цирроза печени: полиморфизм генов глутатион-S-трансфераз / И. А. Гончарова, М. И. Рачковский, Е. В. Белобородова и др. // Молекулярная биология. – 2010. – Т. 44. – № 3. – С. 431-438.

3. An integrated MELD model including serum sodium and age improves the prediction of early mortality in patients with cirrhosis / A. Luca, B. Angermayr, G. Bertolini et al. // Liver Transpl. – 2007. – Vol. 13, N 8. – P. 1174−1180.

4. Durand F. Assessment of prognosis of cirrhosis / F. Durand, D. Valla // Semin. Liver. Dis. – 2008. – Vol. 28, N 1. – Р. 110−122.

5. Долгосрочный прогноз для пациентов с алкогольным циррозом печени: 15-летнее исследование 100 норвежских пациентов, госпитализированных в одно учреждение / H. Bell, J. Jahnsen, E. Kittang и другие // Scand. J. Gastroenterol. – 2004. – Т. 39, N 9. – С. 858−863.

6. Natural history of compensated cirrhosis in the Child-Pugh class A compared between 490 patients with hepatitis C and 167 with B virus infections / M. Kobayashi, K. Ikeda, T. Hosaka et al. // J. Med. Virol. – 2006. – Vol. 78, N 4. – P. 459−465.

7. Prediction of survival after liver transplantation by pre-transplant parameters / T. J. Weismuller, J. Prokein, T. Becker et al. // Scand. J. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 43, N 6. – P. 736−746.

8. Прогностическая ценность ультразвуковых признаков портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени по Чайлду-Пью стадии A / M. A. Macias-Rodriguez, P. Rendon-Unceta, M. C. Martinez-Sierra и другие // Am. J. Gastroenterol. – 1999. – Т. 94, N 12. – С. 3595−3600.

9. Факторы риска для смертности в листе ожидания на трансплантацию печени / M. A. Fink, S. R. Berry, P. J. Gow и другие // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2007. – Т. 22, N 1. – С. 119−124.

10. Survival and prognostic indicators in compensated and decompensated cirrhosis / G. D’Amico, A. Morabito, L. Pagliaro, E. Marubini // Dig. Dis. Sci. – 1986. – Vol. 31, N 5. – Р. 468−475.

Введение. Исследование факторов выживаемости при циррозе печени (ЦП) является важной задачей в области внутренних заболеваний, так как оно открывает новые аспекты патогенеза недуга, улучшает диагностику и способствует разработке более эффективных методов терапии с учетом индивидуальных особенностей пациента.

К факторам, определяющим прогноз при ЦП, различные исследователи относят пол и возраст больных. Мужской пол по данным литературы ассоциируется в одних исследованиях с большей летальностью при ЦП [8, 10], а в другом – с меньшей [9]. В остальных исследованиях связь пола с прогнозом не установлена, поэтому он и не учитывается в прогностических моделях ЦП [4].

По данным большинства исследований, представленных в литературе, старший возраст относится к прогностически неблагоприятным факторам развития летального исхода при ЦП, что находит свое отражение в прогностических моделях [3, 7] и выявленных прогностических факторах [5, 6]. Однако в более широко применяемых универсальных моделях − Чайлда-Пью и MELD − возраст не учитывается, и это не делает их менее ценными для прогноза.

Таким образом, отсутствие однозначных данных по влиянию пола и возраста на выживаемость больных ЦП определяет актуальность настоящего исследования.

Цель: выяснить, как пол и возраст влияют на уровень выживаемости больных циррозом печени, вызванным вирусом и алкоголем.

Материал и методы исследования. Для достижения поставленной цели нами проведено обсервационное, проспективное (когортное) исследование с включением 249 больных ЦП вирусной (В, С, В+С), алкогольной и смешанной (алкогольно-вирусной) этиологии с оценкой конечной твердой точки – наступления летального исхода от ЦП или его осложнений.

Возраст больных от 17 до 75 лет (Me=50 лет), 114 мужчин (1-я группа) и 135 женщин (2-я группа). Момент включения в исследование – верификация в стационаре ОКБ г. Томска ЦП или поступление в стационар в связи с декомпенсацией ЦП. Диагноз ЦП подтвержден морфологически (лапароскопия с биопсией) у 45 больных, у остальных − выставлен на основании наличия признаков диффузного повреждения печени, наличия синдрома печеночно-клеточной недостаточности и синдрома портальной гипертензии (варикозное расширение вен желудка и пищевода, асцит). Этиология ЦП определена указанием в анамнезе на многолетнее злоупотребление алкоголем и данными вирусологического исследования сыворотки крови на маркеры вирусов гепатита В (HBsAg, а/т классов M и G к HBcorAg, ДНК HBV), С (а/т классов M и G к HCV, РНК HCV) и D (а/т к HDV). Из исследования исключены больные с тяжелой сопутствующей патологией: правожелудочковой хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом тяжелого течения, онкопатологией, туберкулезом, болезнями почек с почечной недостаточностью, болезнями легких с дыхательной недостаточностью.

Все участники исследования проживали в Томской области. Все согласившиеся пациенты дали свое информированное согласие на участие в исследовании, и каждому был предоставлен информационный листок. Никакие исследования не проводились, если существовала возможность возникновения серьезных осложнений и если предполагаемая польза от исследования была ниже возможного вреда для здоровья пациентов.

Общий период наблюдения составил 47 месяцев. За это время умерли 119 пациентов.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica v6.0 (StatSoft, США). Анализ частот распределения этиологических вариантов ЦП, мужчин и женщин среди умерших и выживших больных одного класса (А, В или С) по Чайлду-Пью по изучаемым периодам проводился по таблицам 2×2 с применением точного двустороннего критерия Фишера.

Выживаемость оценивалась с использованием метода Каплана – Майера. Корреляция между переменными просчитывалась методом Спирмена. Результаты считали статистически значимыми на всех применяемых методах при p

На первом этапе проанализирована ассоциация этиологического варианта ЦП с выживаемостью больных, находящихся на одной стадии болезни (одного класса ЦП по Чайлду-Пью). Поскольку не было получено статистически значимых различий по частотам распределения различных этиологических вариантов ЦП в группах умерших и выживших больных по всем периодам, в дальнейшем группы сравнивались между собой по указанным периодам без учета этиологических вариантов заболевания.

Результаты исследования и обсуждение. При анализе выживаемости больных ЦП в группах мужчин и женщин, которые были сопоставимы по возрасту и классам Чайлда-Пью, статистически значимых отличий не выявлено. Однако при сравнении выживаемости мужчин и женщин внутри классов ЦП по Чайлду-Пью выявлены статистически значимые отличия (метод Каплана – Майера, тест Гехана – Вилкоксона, p=0,014) у больных ЦП класса С по Чайлду-Пью (рис. 1), которые начали определяться с 3 месяца наблюдения.

Медиана времени выживания больных мужчин ЦП класса С по Чайлду-Пью составила 4 месяца. Из 34 мужчин умерли 26. Медиана времени выживания больных женщин ЦП класса С по Чайлду-Пью составила 19,3 месяцев. Из 50 женщин умерли 30. Доля выживших мужчин (Pмуж)=0,235; 95 % ДИ [0,166; 0,304].

Доля выживших среди женщин (Pжен)=0,40; 95 % ДИ [0,314; 0,486].

Шансы наступления летального исхода у мужчин равны 3,25, а у женщин – 1,5. Отношение шансов (ОШ) равно 3,25/1,5=2,2, т. е. шансы умереть у мужчин с ЦП различной этиологии класса С по Чайлду-Пью в 2,2 раза выше, чем у женщин за период наблюдения 47 месяцев.

Рисунок 1. Выживаемость мужчин и женщин при ЦП класса С по Чайлду-Пью. Примечания: ▬ женщины, ∙∙∙∙ мужчины;

наблюдения: ○ − завершенные, ♦ − цензурированные.

Влияние пола на прогноз выживаемости при декомпенсированном циррозе становится заметным с третьего месяца наблюдения, когда были зафиксированы статистически значительные различия в выживаемости между мужчинами и женщинами.

Таким образом, женский пол ассоциируется с лучшей выживаемостью при декомпенсированном ЦП.

Лучшие показатели выживаемости женщин могут объясняться более высокими компенсаторными возможностями женского организма по сравнению с мужским. Эти данные находят подтверждение в более продолжительной жизни женщин, чем мужчин.

Что касается больных ЦП, то при декомпенсации заболевания компенсаторные резервы организма приобретают ключевое значение для выживания больных. Как показывают полученные нами результаты, влияние мужского пола на неблагоприятный прогноз реализуется как раз при снижении компенсаторных резервов организма – при ЦП класса С по Чайлду-Пью.

Из чего следует, что эти резервы, вероятнее, больше у женщин по сравнению с мужчинами. Можно предположить, что определенную роль в этом играют эстрогены. Известен сосудорасширяющий эффект эстрогенов, реализующийся через стимуляцию синтеза оксида азота (NO) эндотелием и через воздействие на ионные каналы по типу антагонистов кальция.

Эстрогены уменьшают синтез эндогенных вазоконстрикторов – эндотелина-1, тромбоксана, катехоламинов. Последние повышают сосудистое сопротивление и усиливают реабсорбцию натрия в почках, что способствует повышению артериального давления. Вероятно, торможение этих механизмов эстрогенами приводит к более медленному повышению давления в воротной вене и, следовательно, медленному прогрессированию портальной гипертензии при ЦП у женщин, что может объяснять их лучшую выживаемость. Однако сведения, подтверждающие это предположение, в литературе нами не встретились.

Существуют сведения о том, что эстрогены могут уменьшать воздействие вредных агентов на печень. Механизм защитного действия связывают с тем, что эстрогены снижают транскрипцию гена провоспалительного цитокина IL-6 и его секрецию клетками Купфера, что приводит к снижению воспалительной активности в печени [1]. В этой связи интерес представляют исследования, касающиеся воздействия половых гормонов на цирроз при их влиянии на экспрессию других генов, полиморфные варианты которых ассоциируются с более высокой выживаемостью пациентов, особенно на экспрессию генов глутатион-S-трансфераз — ферментов, относящихся к биотрансформации ксенобиотиков [2].

Рецепторы к эстрогенам имеются на мембранах разных типов клеток организма: костных, мышечных, секреторных, нервных и клеток крови, а В соединительной ткани. Возможно связанный с этим системный эффект эстрогенов приводит к повышению адаптации организма к чрезвычайным воздействиям, в результате чего наблюдается лучшая выживаемость женщин.

Изучение более тонких механизмов, ответственных за лучшую выживаемость женщин при ЦП, требует проведения отдельных исследований по определению влияния гормонального фона и других половых особенностей организма на выживаемость больных ЦП.

Влияние возраста на выживаемость пациентов с ЦП было изучено путем анализа соотношения между возрастом и временем до смерти. Поскольку пациенты находились на различных стадиях болезни, для корректного анализа влияния возраста на выживаемость была проведена стратификация по классам ЦП по Чайлду-Пью, и корреляция оценивалась для каждого класса ЦП (таблица 1).

Анализ корреляции возраста и времени до летального исхода при ЦП

Классы ЦП по Чайлду-Пью

Коэффициент корреляции (r)

Классификация

Согласно клиническим протоколам, рекомендована следующая классификация билиарного цирроза:

По причине возникновения:

По клиническим особенностям:

1. Бессимптомная стадия.
2. Симптоматическая (продвинутый): >
3. симптоматическая без желтухи;
4. симптоматическая с желтухой.

1. Дуктальная стадия. Постепенное разрушение внутрипеченочных желчных протоков с незначительным повреждением желчных канальцев, невыраженный портальный гепатит. Симптоматически может не проявляться, но возможно появление слабости, усталости.
2. Дуктулярная стадия. Характеризуется хроническим внутрипеченочным холестазом. Выявляются новые протоки, имеют место признаки перипортального гепатита, развиваются некротические процессы. У пациентов начинает возникать выраженный зуд.
3. Дуктопения. Происходит повреждение гепатоцитов, появляются симптомы исчезающих желчных протоков, обнаруживаются дольковые некрозы, развивается массивный септальный фиброз. Симптоматика заболевания нарастает, добавляются признаки печеночной недостаточности.
4. Фиброз и образование перегородок. Желчные протоки исчезают, активно замещается печеночная ткань соединительной, проявляются серьезные симптомы, развиваются осложнения, возникает полиорганная недостаточность.

По стадиям заболевания:

1. Ранняя стадия. Соответствует дуктальной и дуктулярной фазам.
2. Промежуточная стадия. Соответствует дуктулярной фазе и дуктопении.
3. Поздняя стадия. Соответствует дуктопении и фиброзу с образованием перегородок.

По тяжести патпроцесса (используется шкала Чайлд-Пью):

1. Класс A — 6 баллов;
2. Класс B — 9 баллов;
3. Класс C — 15 баллов.

Среди особых форм заболевания выделяют ранний цирроз, атипичный, АМА-негативный (отсутствуют антимитохондриальные антитела) и синдром перехлеста (аутоиммунный гепатит).

Билиарный цирроз характеризуется хроническим течением и медленно прогрессирует. В среднем, от момента начала заболевания до достижения терминальной стадии проходит около 17-20 лет.

Возможные осложнения

Осложнения, возникающие при билиарном циррозе, можно условно разделить на две категории.

К осложнениям холестаза относятся следующие состояния:

• дерматит;
• остеопороз;
• мальабсорбция;
• гиперхолестеринемия;
• желчекаменная болезнь.

К числу осложнений самого цирроза относится:

• варикозное расширение вен и обильные кровотечения;
• асцит;
• печеночная энцефалопатия;
• полинейропатия;
• системные расстройства;
• спонтанный бактериальный перитонит;
• онкологические болезни, такие как гепатоцеллюлярный рак.

Все осложнения билиарного цирроза являются угрожающими для жизни и предполагают экстренного лечения в специализированных стационарах.

Цирроз печени: вопросы терапии

Цирроз печени (ЦП) — диффузный воспалительный процесс в печени, характеризующийся нарушением ее архитектоники в результате фиброза и образования узлов регенерации, который прогрессирует, несмотря на прекращение действия этиологических факторов. Наиболее частыми причинами развития ЦП у взрослых являются вирусы гепатита B, D, C и алкоголь.

У части больных ЦП развивается в исходе аутоиммунного гепатита и неалкогольного стеатогепатита. Этиологические факторы ЦП представлены в табл. 1.Морфологическая картина при ЦП не зависит от этиологии заболевания и при гистологическом исследовании выявляется фиброз, а также формирование ложных долек. В зависимости от размеров ложных долек выделяют мелкоузловой, крупноузловой и смешанный цирроз печени. Однако эта классификация практически не используется клиницистами в связи с наличием противопоказаний для проведения пункционной биопсии печени у большинства пациентов ЦП.

Механизм развития и прогрессирования хронического цирроза печени включает несколько ключевых факторов, наиболее значительными из которых являются некрозы гепатоцитов и прогрессирующий фиброз. Как правило, для появления цирроза требуется достаточно длительное время, и если биопсия печени показывает наличие фиброза, то мы не имеем возможности определить момент, когда этот процесс стал необратимым.

Гепатоцеллюлярные некрозы и регенерация гепатоцитов, воспаление и фиброз являются взаиморегулирующими процессами, нарушение которых лежит в основе прогрессирования ЦП. Печеночные клетки могут быть повреждены непосредственным воздействием этиологических агентов, таких как алкоголь, вирус, или являются объектом аутоиммунной и иммунной агрессии, а В результате воздействия на клетки продуктов клеточных некрозов и воспаления. Некрозы гепатоцитов при ЦП связаны также с развитием ишемии в центральных зонах ложных долек в результате снижения кровотока, уменьшения количества венозных и артериальных сосудов и капилляризации оставшихся синусоидов на периферии ложных долек. Определенную роль в формировании некрозов гепатоцитов играют иммунологические нарушения, обусловленные дисфункцией купфферовских клеток, синтезирующих провоспалительные цитокины (ФНО-a, ИЛ-1, ИЛ-6 и др.). Ключевую роль в синтезе цитокинов играет эндотоксемия, которая при ЦП в первую очередь связана с развитием избыточного бактериального роста в кишечнике, транслокацией кишечных бактерий и их токсинов в систему воротной вены и лимфу и поступлением их в печень. Механизмы поражения кишечника при циррозах печени включают три ключевых звена:

1. Дефицит желчных кислот в кишечнике как проявление печеночно-клеточной недостаточности и/или холестаза. 2. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры. 3. Развитие портальной гипертензионной энтеро- и колонопатии.

Недостаток желчных кислот в кишечнике ведет к снижению бактерицидности желчи, и как следствие, к избыточному росту бактерий в кишечной среде. Это также нарушает гидролиз липидов, замедляет работу билиарной системы и моторику кишечника. Изменение нормального состава кишечной микрофлоры приводит к чрезмерной продукции органических кислот, кишечного газа и этанола в результате микробного расщепления пищевых компонентов. Это в свою очередь сопровождается увеличением осмолярности и снижением pH в кишечном содержимом, а также бактериальной деконъюгацией желчных кислот и превращением жирных кислот с активацией секреторной активности кишечного эпителия. Избыточное количество бактерий в тонком кишечнике приводит к уменьшению содержания и активности ферментов как внутри просвета, так и на поверхности, что нарушает процессы пищеварения и всасывания, сопровождается понижением уровня pH в кишечнике и разрушением ферментов микрофлоры, а Вызывает структурные изменения щеточной каймы энтероцитов при взаимодействии с условно-патогенными бактериями. В ряде случаев это приводит к воспалению слизистой кишечника из-за прямого цитотоксического воздействия бактериальных тканей и токсинов, а также из-за антигенного раздражения слизистой с развитием патологических иммунных механизмов.

Развитие портальной гипертензии сопровождается нарушением кровотока и структурой сосудистых стенок в слизистой оболочке кишечника, повреждением кишечного барьера и выносом кишечной микрофлоры за пределы кишечника. Вследствие попадания микробов и бактериальных липополисахаридов в портальную кровь возникают системные нарушения и эндотоксемия с активацией клеток Купфера и повышенной продукцией провоспалительных гепатотоксичных цитокинов (таких как TNF-a и другие). Дополнительные патологические процессы, происходящие при циррозе, когда имеется избыточный бактериальный рост в кишечнике, включают неалкогольную жировую дистрофию гепатоцитов, внутрипеченочный холестаз, дисфункцию печеночных клеток (конкурирующая неконъюгированная гипербилирубинемия), воспалительные состояния и нарушения моторики внепеченочного билиарного тракта.

Уменьшение количества клеток Купфера, нарушение обезвреживания эндотоксинов печенью приводит к значительному повышению их в системной циркуляции. В результате вырабатывается избыточное количество монокинов и провоспалительных цитокинов, которые могут быть причастны к иммунологическим некрозам гепатоцитов и развитию некоторых системных поражений органов и тканей при ЦП.

В цитолизе гепатоцитов холестаз играет определенную роль за счет накопления желчных компонентов внутри гепатоцитов и билиарной системы. Внутрипеченочный холестаз образуется из-за нарушений в кишечном метаболизме и всасывании желчных кислот, а также чрезмерного усвоения литохолевой кислоты и повреждения холангиоцитов токсичными желчными кислотами.

Некрозы гепатоцитов ведут к коллапсу печеночных долек с формированием пассивных септ, а распространение воспалительного процесса из портальных трактов или фиброзных тяжей в ложные дольки в сочетании с различной степенью выраженности некрозов гепатоцитов ответственны за формирование активных соединительнотканных септ.

Уточнение ведущих механизмов некрозов гепатоцитов и фиброгенеза имеет большое практическое значение в выборе препаратов для патогенетической терапии у конкретного больного ЦП.

Диагностика ЦП основывается на результатах клинико-инструментальных и морфологических исследований. При этом нарушение долькового строения, выявление узлов регенерации и фиброзных тяжей является основополагающим в диагностике ЦП. Однако у большей части больных проведение пункционной биопсии, как и лапароскопии, оказывается недоступным из-за большого количества противопоказаний для их проведения.

Лабораторные тесты для диагностики цирроза печени включают общий анализ крови и комплекс биохимических исследований, которые помогают определить состояние синтетической функции гепатоцитов, степень активности заболевания, а Выявить холестаз, иммунологические и гематологические расстройства, требующие лечения (табл. 3).

Клинические проявления ЦП обусловлены печеночно-клеточной недостаточностью, синдромом портальной гипертензии и ее осложнениями, а также системными поражениями, связанными с действием этиологического фактора, иммунологических и метаболических расстройств. Основными проявлениями печеночно-клеточной недостаточности являются астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость и др.); желтуха; вазодилатация и гипердинамический тип кровообращения (низкий уровень артериального давления, тахикардия, снижение церебрального почечного и печеночного кровотока); печеночная энцефалопатия; кожные и эндокринные изменения; нарушение свертывания крови; наличие при лабораторном исследовании снижения альбуминов, протромбина и других белков, синтезируемых гепатоцитами, повышение билирубина. О наличии портальной гипертензии свидетельствуют спленомегалия, расширение вен пищевода, желудка и геморроидальных вен, вен передней брюшной стенки; выявление при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании увеличения диаметра воротной и селезеночной вен и портокавальных коллатералей. Осложнения портальной гипертензии включают асцит или отечно-асцитический синдром, кровотечения из варикозных вен пищевода, желудка и геморроидальных вен, печеночную энцефалопатию, гепаторенальный синдром, гиперспленизм и гипертензионную портальную гастро-, энтеро- и колонопатию.

Системные проявления при хронических заболеваниях печени, включая ЦП, по механизму их развития подразделяются на: 1) антигенстимулированные иммунные процессы, включающие криоглобулинемию II типа (синовиит, васкулит, периферическую нейропатию, синдром Рейно), гломерулонефрит, кожные васкулиты и 2) аутоантигензависимые иммунные процессы (аутоиммунный тиреоидит, синдром Съегрена, болезнь Грейвса, красный плоский лишай, лихорадка, полиартралгии, артриты, лимфоаденопатия, васкулиты, цитопении).

Частота и выраженность клинических симптомов зависят от стадии болезни, степени компенсации, а также от причины цирроза и имеют тенденцию к увеличению с течением времени. В некоторых случаях пациенты с циррозом могут не иметь явных клинических проявлений, и заболевание выявляется случайно.

Для определения степени компенсации используется индекс тяжести цирроза по классификации Чайлда-Пью (табл. 4). Лечение цирроза включает комплекс мероприятий, направленных в первую очередь на замедление фиброгенеза. Важную роль играет базисная терапия, которая направлена на снижение негативного влияния на печень. Основными элементами являются соблюдение диеты, режима, исключение алкоголя, УФ-облучения, вакцинации, посещение саун, а также избегание профессиональных и бытовых вредностей и гепатотоксичных медикаментов, наряду с лечением сопутствующих заболеваний органов пищеварительного тракта и других систем.

Диета при ЦП должна быть полноценной, содержащей 1-1,5 г белка на 1 кг массы тела в сутки, 80-90 г жиров, из них 50% — растительного происхождения, 400-500 г углеводов. При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения. Важно исключить продукты, содержащие химические добавки, консерванты и токсические ингредиенты. Диета модифицируется при наличии осложнений портальной гипертензии (отечно-асцитический, гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия и др.). Режим при ЦП должен быть щадящим, физические упражнения и работу необходимо адаптировать к возможностям больного.

Особое внимание в базисной терапии уделяется нормализации состава кишечных микробов и, прежде всего, устранению избыточного роста бактерий в тонком кишечнике и восстановлению пищеварительных процессов. Для этой цели применяются курсы лечения кишечными антисептиками, которые не оказывают токсического воздействия на печень.

Препаратом выбора является ципрофлоксацин, канамицина моносульфат, метронидазол, фталазол, сульгин, интетрикс, эрсефурил, бактисубтил в общепринятых дозах. Продолжительностью курсового лечения кишечным антисептиком — 5-7 дней, с одновременным приемом дюфалака в пребиотической дозе (5-10 мл 1-2 раза в сутки) в течение 2-4 нед. После окончания антибактериальной терапии при наличии показаний на 2 нед назначают пробиотик (бифиформ, пробифор, лактобактерин, бифидумбактерин форте и др.) в сочетании с дюфалаком. Одновременно с антибактериальными средствами и пребиотиком назначают ферменты (креон, панкреофлат, панкреатин и др.), в состав которых не входят желчные кислоты, так как они, так же как многие холеретики, могут оказывать повреждающее действие на гепатоциты. Дозы и продолжительность приема ферментов определяется индивидуально.

Таблица 1. Основные этиологические факторы ЦП

1.Вирусы гепатита В, С, D (HBV, HCV, HDV) 2.Алкоголь (прием этанола более 80 г в сутки, 5 раз и более в неделю в течение более 5 лет) 3.Тезаурисмозы — болезни накопления (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность a1-антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия, тирозиноз) 4.Неалкогольные стеатогепатиты 5.Иммунные нарушения (исход аутоиммунного гепатита) 6.Холестаз внутри- и внепеченочный (длительно существующий) 7.Нарушение венозного оттока от печени (синдром Бадда-Киари, венооклюзионная болезнь, констриктивный перикардит) 8.Неуточненная этиология (криптогенный цирроз)

Таблица 2. Механизмы, способствующие прогрессированию цирроза печени

1.Действие этиологических факторов. Некрозы гепатоцитов могут быть обусловлены цитопатогенным действием вирусов, иммунными механизмами, а Влиянием гепатотоксичных цитокинов, хемокинов, прооксидантов, эйкозоноидов, ацеталдегида, железа, продуктов пероксидации липидов и др. 2.Активизация функции клеток Ито, их пролиферация и хемотаксис приводят к избыточной продукции компонентов соединительной ткани в пространствах Диссе и перицеллюлярно (фиброз), к формированию фиброза печени и ЦП 3.Нарушение кровоснабжения паренхимы печени (узлов регенерации) за счет капилляризации синусоидов и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемических некрозов гепатоцитов 4.Включение иммунных и аутоиммунных механизмов цитолиза гепатоцитов

Таблица 3. Клиническая трактовка лабораторных показателей при ЦП

Таблица 4. Признаки, характеризующие стадии компенсации цирроза печени по классификации Чайлда-Пью (Child-Pugh)