Какие заболевания сердца исключают возможность регионарной анестезии

Регионарная анестезия противопоказана при некоторых заболеваниях сердца, таких как серьезные нарушения проводимости, кардиогенный шок и острый инфаркт миокарда. Эти состояния могут повысить риск опасных осложнений, включая дальнейшее ухудшение функции сердца и развитие гипотензии.

Кроме того, у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью или нестабильной ангиной, а также при предшествующих тяжелых сердечно-сосудистых событиях, использование регионарной анестезии требует осторожности и тщательной оценки общего состояния пациента. Такой подход поможет минимизировать риск и обеспечить безопасность во время процедуры.

Виды анестезии

• Региональная анестезия. Пациент осознает окружающее, но не ощущает дискомфорт. Подходит для несложных операций.
• Инфильтрационная анестезия. Обезболивается ограниченный участок тела. Используется для легких поверхностных манипуляций.
• Спинальная и эпидуральная анестезия. В этих случаях отмечается потеря чувствительности в нижней части тела. Применяется при операциях на мочевом пузыре, прямой кишке, в гинекологии, а также на нижних конечностях.
• Спинально-эпидуральная анестезия. Это объединение методов, упомянутых ранее.

• Минимальные дозы анестетиков;
• Пациент сохраняет возможность общения;
• Быстрая восстановительная программа;
• Подходит для людей с высоким кровяным давлением.

Недостатки: не применима для обширных и длительных операций.

Противопоказания: аллергические реакции на назначенные препараты, кожные воспаления в месте инъекций, повышенная нервозность.

Виды общего наркоза

• Ингаляционная анестезия. Использование газа, вводимого через дыхательные пути с помощью анестезирующего оборудования. Современные технологии позволяют точно дозировать анестетики.
• Внутривенная анестезия. Введение препарата непосредственно в вену, либо капельно, либо струйно.
• Комбинированная анестезия. Внутривенная анестезия с добавлением ингаляционного метода.

• Полное отключение сознания пациента;
• Возможность проведения сложных и долгих операций;
• Возможность пролонгирования действия анестетика;
• Низкий уровень психологической травматизации;
• Возможность использования миорелаксантов для расслабления и блокирования мышц.

Недостатки: в послеоперационный период возможны ухудшения самочувствия.

Противопоказания: тяжелые патологии сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

Методические рекомендации «Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств, перевязок и сложных диагностических и лечебных манипуляций»

Методические рекомендации сосредоточены на упорядочении подходов к анестезии при проведении операций, сложных диагностических и лечебных процедур. Основные принципы выведены из классических источников и руководств, а Входят в международные клинические рекомендации, которые соответствуют концепциям доказательной медицины и требованиям приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации №103Н от 28.02.2012 года.

Регионарная анестезия является важным инструментом в современной анестезиологии, однако при наличии определенных заболеваний сердца ее применение может быть противопоказано. В частности, пациенты с тяжелой формой сердечной недостаточности подвергаются высокому риску во время процедуры. При неадекватной перфузии органов и тканей применение регионарной анестезии может ухудшить состояние пациента и вызвать тяжелые кардиоваскулярные осложнения.

Кроме того, я обращаю внимание на пациентов с выраженной артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. В таких случаях, внесение изменений в гемодинамику, которое неизбежно происходит при проведении регионарной анестезии, может спровоцировать острые коронарные синдромы или exacerbate существующие сердечные проблемы. Адекватный мониторинг и предоперационная подготовка крайне важны в таких ситуациях.

Не менее критичными являются заболевания, связанные с нарушением сердечного ритма, такие как мерцательная аритмия или блокада проведения. Эти состояния могут не только усугублять последствия регионарной анестезии, но и привести к непредсказуемым результатам, включая возможность остановки сердца. Таким образом, для пациентов с вышеуказанными сердечными патологиями необходимо тщательно взвешивать риски и потенциальную пользу от регионарной анестезии.

Рабочая группа: Ю.С.Полушин, И.В.Шлык, К.Н.Храпов, А.А.Хряпа, К.Г.Шаповалов, Ю.С.Александрович, С.М.Степаненко

Данные рекомендации были утверждены 13.09.2019 года Координационным советом Российской некоммерческой организации «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов».

Сокращения:

АД – артериальное давление

ЦВД – центральное венозное давление ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких

ОАР – отделение анестезиологии-реанимации

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ASA – американское общество анестезиологов

Систематизация видов и методов анестезии

Термин «анестезия» в своем основном значении подразумевает отсутствие чувствительности. В анестезиологии данный термин употребляется для описания состояния, вызванного воздействием лекарственных средств, при котором отсутствуют болевые ощущения, но возможно сохранение или потеря других видов чувствительности у пациента, которому проводят операцию [4; 7; 31].

Если это состояние достигается с помощью общих анестетиков, его называют «общей анестезией». Местное отключение болевой чувствительности с применением местных анестетиков, действующих на определенные структуры периферической нервной системы, обозначается как «местная анестезия» или «местное обезболивание». В последние годы предпочтительное использование термина «местная анестезия» стало более распространенным, так как средства, которые обеспечивают этот эффект, именуются местными анестетиками. Таким образом, существует два основных типа анестезии – общая и местная анестезия.

В зависимости от уровня и техники воздействия местными анестетиками на нервные элементы выделяют ряд разновидностей местной анестезии, в частности: транскутанную (терминальную, поверхностную), инфильтрационную, проводниковую и плексусную, эпидуральную, спинальную, каудальную, внутрикостную и внутривенную под жгутом.

Различные методы проводниковой, плексусной, эпидуральной, спинальной, каудальной анестезии, а Внутрикостной и внутривенной анестезии под жгутом объединяются в группу регионарной анестезии. Внутрикостная и внутривенная анестезия под жгутом в наши дни практически не применяются.

Для определения эффектов, достигаемых подведением раствора местного анестетика к нервным проводникам, с достаточным основанием пользуются еще одним термином — «блокада». Этим термином обычно отражают выключение проводимости в конкретном нерве или сплетении нервов (блокада бедренного нерва, вагосимпатическая блокада, блокада плечевого сплетения и т.д.) при решении тех или иных задач вне связи с хирургической операцией.

Для описания состояния, при котором наблюдается потеря чувствительности под влиянием общих анестетиков, наряду с термином «общая анестезия» также продолжается использование терминов «общее обезболивание» и «наркоз». Эти термины не в полной мере отражают всю суть анестезиологической защиты, так как являются лишь компонентами анестезиологии. Кроме термина «наркоз» (состояние, схожее с оцепенением или седацией) и «анальгезии» (обезболивание) к компонентам общей анестезии относятся также «миорелаксация» и так называемая «интенсивная терапия в ходе операции» (система мер, направленная на поддержание функционирования жизненно важных систем: респираторная поддержка путем искусственной или дополнительной вентиляции легких, ингаляция кислорода, инфузионная и трансфузионная терапия, инотропная и вазопрессорная терапия, искусственное или вспомогательное кровообращение, профилактика антибиотиками и т.д.). Набор компонентов для каждой анестезии определяется с учетом специфики, объема операции, положения пациента на операционном столе, наличия основных и сопутствующих заболеваний и других факторов.

Если все три компонента общей анестезии реализуются исключительно с помощью ингаляционных анестетиков, это называется «ингаляционной анестезией», а если используются неингаляционные средства, то это «неингаляционная анестезия».

Комбинированная анестезия — анестезия, достигаемая одновременным или последовательным применением разных ее методов, относящихся, однако, к одному виду анестезии (например, в рамках местной эпидурально-спинальная, а в рамках общей ингаляционная + неингаляционная).

В последнее время анестезиологи в своей практике начали использовать термин «тотальная внутривенная анестезия». По сути, он полностью совпадает с ранее упомянутым термином.

«неингаляционная анестезия», так как современные неингаляционные анестетики вводят, как правило, внутривенно. Внутримышечное введение некоторых анестетиков (например, кетамина) Возможно. В настоящее время к анестезии, достигаемой таким способом, прибегают редко, тем не менее, это позволяет использовать в качестве классификационного признака не путь ведения анестетика (дыхательные пути, вена, мышца), а именно его фармакологические свойства (неингаляционный или ингаляционный).

Если в рамках одной анестезии применяются несколько препаратов с одним типом действия (например, лидокаин и фентанил при эпидуральной анестезии, десфлуран и севофлуран при ингаляционной и так далее), то это называется смешанной анестезией. Однако такая детализация не имеет большого практического значения, в отличие от случаев, когда с целью повышения эффективности защитных мер (так называемые мультимодальные и многоуровневые подходы) одновременно используются методы различных видов анестезии, как общей, так и регионарной (местной). В этом случае можно говорить о новом (третьем) типе анестезии – сочетанной анестезии, так как значительно расширяются возможности анестезиолога и возрастают расходы на проведение анестезии.

Теоретически сочетанной анестезией можно считать все случаи местной анестезии, где происходит её усиление средствами общего действия при премедикации или мягкой седации. Тем не менее, подобные комбинации в настоящее время считаются рутинными; добавление препаратов общего действия становится неотъемлемой частью методики и не меняет основу главного метода анестезии. Поэтому методики местной анестезии, применяемые в качестве основного метода, не следует относить к сочетанной анестезии.

Общепринятая классификация анестезии на сегодняшний день отсутствует, что обусловлено большой специфичностью подходов к анестезиологической защите, зависящей от многих привходящих факторов (характер вмешательства или процедуры, объем операции и ее локализация, характер основной и сопутствующей патологии и пр.). В связи с этим в практической деятельности распространены различные конкретные методики, отличающиеся не только набором фармакологических средств и их дозами, но и определенными техническими приемами. Тем не менее, определенные классификационные подходы, учитывающие исторические аспекты развития представлений о специальности и решаемые в процессе анестезии задачи, все же существуют [12; 13; 20]. Они предусматривают разделение анестезии по виду, методам и способам поддержания газообмена (табл.1). Конкретные методики анестезии, предполагающие использование определенных препаратов, порядок или технику их введения, известные по фамилиям внедривших их авторов (проводниковая анестезия по Оберст-Лукашевичу), либо имеющие свое конкретное название (нейролептаналгезия, атаралгезия, вариации проводниковых блокад и т.д.) в современные классификации анестезии не включают.

Таблицу 1. Классификация анестезии

Лекарственные вещества, применяемые для регионарной анестезии

В ходе регионарной анестезии применяются различные наркотические средства, по сути, как и при любой другой анестезии. Разумеется, здесь используются гораздо более мощные лекарства, чем для местной анестезии. Но как и при местной анестезии, эти вещества действуют в течение определенного отрезка времени. Благодаря этому свойству регионарная анестезия является более предпочтительней, чем полный наркоз в срочных случаях, например для кесарева сечения в случае осложнившихся родов.

Так как в процессе всей процедуры вы будете абсолютно в сознании, восстановление после анестезии обычно проходит сравнительно быстро. Обычно действие препаратов полностью исчезает в течение нескольких часов. Однако, если была произведена анестезия нижней части тела, возвращение к активности должно происходить медленно и контролируемо, так как мышцы ног находились в состоянии покоя продолжительное время.

Побочные явления регионарной анестезии

Регионарная анестезия считается более щадящей по сравнению с общим наркозом, но все же она может вызывать определенные побочные эффекты, как и любая медицинская процедура. Анестезирующее вещество должно вводиться в контролируемых условиях квалифицированным специалистом, так как слишком высокие дозы могут привести к таким реакциям, как рвота, усталость и даже нанести вред сердечно-сосудистой и нервной системам.

В этом отношении следует отметить еще одно: очень важно, чтобы регионарная анестезия делалась анестезиологом, специализирующемся именно на этом виде обезболивания. Ведь, как уже упоминалось, во время анестезии затрагиваются очень чувствительные центральные нервы. Поэтому не во всех случаях анестезиолог-специалист по общему наркозу подойдет для выполнения регионарной анестезии.

По этой причине как регионарная анестезия, так и общий наркоз имеют примерно одинаковые риски, хотя для пациента общий наркоз часто воспринимается как более тяжелый и угрожающий альтернативой. Тем не менее, если анестезия выполняется опытным анестезиологом, нет причин для беспокойства: ваше здоровье будет в надежных руках, а профессионал выполнит свою работу максимально качественно.

Заболевания сердца при которых противопоказана регионарная анестезия

Регионарная анестезия — вид анестезиологического пособия, заключающийся в локальном прерывании болевой импульсации от места вмешательства путем блокады проводящих путей. Регионарная анестезия может выступать как в качестве основного элемента анестезиологического пособия, так и входить состав т.н. сочетанной анестезии, то есть применяться как ее компонент. Степень участия регионарной анестезии в этом случае различна: она может выступать в качестве основного анальгетического компонента пособия, усиливать действие системной анальгезии или же применяться для послеоперационного обезболивания.

Регионарная анестезия обладает явными физиологическими преимуществами, так как она локально блокирует болевые сигналы, не допуская системного воздействия боли на организм. Это дает возможность либо полностью отказаться от системного применения анестетиков, либо существенно уменьшить его; использование регионарной анестезии способствует более эффективной терапии послеоперационного болевого синдрома, предотвращает развитие хронических болей после операции и положительно влияет на обмен веществ и восстановление тканей, что ускоряет процесс выздоровления и реабилитации пациента. Раннее восстановление активности пациентов после регионарной анестезии помогает избежать тромбоэмболических осложнений в послеоперационный период.

Существует несколько видов регионарной анестезии:

• Инфильтрационная (терминальная) анестезия — блокировка болевых импульсов непосредственно в области манипуляции, чаще всего осуществляется хирургом;
• Проводниковая анестезия — блокировка нервных сплетений и отдельных нервов, которая выполняется на удалении от зоны операции;
• Нейроаксиальные (центральные) блокады — спинальная, эпидуральная и каудальная анестезия, а также их комбинации.

Инфильтрационная анестезия является самым простым видом местной анестезии. Она выполняется непосредственно оператором путем инфильтрации места предполагаемого вмешательства раствором анестетика. Инфильтрация может быть ограничена кожей и подкожной клетчаткой, а может затрагивать и более глубокие слои. Ее разновидностью является терминальная (топикальная) анестезия, когда анестетик наносится на слизистые оболочки (офтальмология, оториноларингология, эндоскопия и т.д.).

Проводниковая анестезия заключается в блокировке нервных образований и отдельных нервов. Она получает все большее признание при выполнении операций на верхних конечностях, таких как блокада плечевого сплетения и блокада отдельных нервов.

Блокада плечевого сплетения имеет высокий процент успеха, так как при ее правильном выполнении достаточно попадания анестетика в фасциальный футляр сплетения, блок достаточно качественный и достаточен по продолжительности. В противоположность этому, блокады нервов нижней конечности такого успеха не получили, так как имеют более низкий процент успеха и с легкостью заменяются спинальной или эпидуральной анестезией.

В последнее время все более популярными становятся блокады нервов передней стенки живота, такие как TAP-блок и аналогичные методы. Верификация нервных сплетений или отдельных нервов во время выполнения проводниковых блокад может осуществляться несколькими способами: с использованием парестезий, нейростимулятора или ультразвуковой навигации.

Метод верификации по парестезиям постепенно становится устаревшим, поскольку он может вызывать дискомфорт у пациента и связан с высоким риском повреждения нервов. Классической и наиболее распространенной методикой остается верификация с помощью нейростимулятора, что обеспечивает высокую вероятность успеха блокады, а также позволяет проводить процедуру с применением седативных средств, значительно повышая безопасность для пациента. Ультразвуковая навигация для выполнения регионарных блокад активизировалась в последнее время и дает возможность визуализировать сами нервные структуры, что способствует снижению дозы местного анестетика. На данный момент большинство профессионалов рекомендует комбинировать ультразвуковую навигацию с нейростимуляцией для более точной верификации нервных структур.

Центральные (нейроаксиальные) блокады очень распространены благодаря их эффективности, возможности продленного выполнения и относительно простой техники проведения. Спинальная анестезия широко применяется при вмешательствах ниже уровня пупка, кесаревом сечении, для обезболивания родов. Эпидуральная анестезия является золотым стандартом продленного обезболивания родов, широко применяется в послеоперационной анальгезии, для стимуляции моторной функции кишечника, в составе многокомпонентных анестезиологических пособий на органах грудной клетки и брюшной полости. Каудальная анестезия находит применение в гинекологической и урологической практике. Существенным плюсом эпидуральной и каудальной анестезии является возможность продленного обезболивания, когда установленный катетер позволяет вводить пациенту местный анестетик в течение длительного времени.

Регионарная анестезия

Анестезиолог-реаниматолог Вера Индиенко делится информацией о регионарной анестезии. Этот метод обезболивания подразумевает блокировку чувствительности определенных участков тела или мышц. Местный анестетик вводят вблизи нервов, нервных сплетений или корешков спинного мозга для приостановки передачи нервных импульсов. Регионарная анестезия подразделяется на центральную (нейроаксиальную) и периферическую, и мы сосредоточим внимание на последней.

Периферическая анестезия работает с отдельными нервами и сплетениями, но контакте с пространствами около спинного мозга нет.

Данная форма анестезии используется в хирургии, связанной с конечностями, позволяя временно утратить чувствительность в кисти или стопе, во всей ноге или в отдельных пальцах (например, при удалении невромы Мортона или блокировке нервов кисти во время операции на болезни Нотта). Также она находит применение в хирургии передней стенки живота и грудной клетки (например, при паховых или пупочных грыжах, пластических операциях и прочих вмешательствах). Блокада нервов головы применяется при хирургической обработке ран или в процессе удаления новообразований. Этот метод также долго сохраняет обезболивание, что актуально после операций и при хронической боли.

Анестезиолог может реализовать блокаду тремя способами: используя анатомические ориентиры, под контролем нейростимулятора или с применением ультразвука. Наиболее безопасным из перечисленных является последний метод (он используется в клинике DocMed), поскольку анестезиолог имеет возможность видеть анатомические структуры, иглу и распространение анестетика в тканях. Блокады мелких нервов часто выполняются по анатомическим ориентирам, поскольку визуализация с помощью ультразвука дает малую информативность.

Продолжительность блока составляет от 1,5 до 6-8 часов (иногда до 12 и даже до 24 часов) и зависит от используемого анестетика.

Регионарные блокады могут проводиться в сознательном состоянии (требуется потерпеть несколько уколов), под седативными средствами (при этом необходимо соблюдать паузу в питании) или совместно с общей анестезией. Иногда регионарная анестезия оказывается предпочтительным методом обезболивания, если риски, связанные с наркозом, являются слишком высокими.

К преимуществам регионарной анестезии относятся возможность избежать наркоза (при высоком риске, страхах или для удобства врача), длительное и качественное послеоперационное обезболивание.

При выборе метода обезболивания анестезиолог ориентируется на анатомические особенности, наличие сопутствующих заболеваний, а также на желания пациента и хирурга, учитывая предполагаемый объем операции.

*имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.