Какие первичные опухоли чаще всего вызывают метастазы в печени

Метастатическое поражение печени чаще всего наблюдается при локализации первичной опухоли в легких, молочной железе и толстом кишечнике. Эти органы имеют высокую вероятность формирования метастазов в печени благодаря богатой кровеносной сети и специфическому оттоку крови через воротную вену.

Кроме того, метастазы в печени могут быть выявлены и при других злокачественных новообразованиях, но именно рак легких, молочной железы и колоректальный рак наиболее часто становятся источником метастатического процесса. Это обуславливает необходимость тщательного мониторинга состояния печени у пациентов с указанными первичными опухолями.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Непомнящая Е. М., Шапошников А. В., Гусарев С. А

Метастазирование рака из неидентифицированного первичного очага (клинические аспекты, диагностика, терапия)

Использование интервенционных процедур с контролем ультразвука является действенным способом морфологической верификации онкологического процесса.

Протоколы заседаний хирургического общества Пирогова.

Особенности карциноматозных плевритов при раке молочной железы с использованием цитологического метода диагностики

Математическая модель для прогнозирования онкологического риска у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия в сочетании с миоматозом матки.

i Не можете найти нужную информацию? Попробуйте наш сервис по подбору литературы.i Устали от рекламы? Вы можете отключить баннеры в любое время.

Basing on 403 autopsy observation of cancer tumor of different localizations questions of metastasizing into liver are discussed in the article.

Текст научной работы на тему «К вопросу о метастатическом поражении печени»

На основе 403 случаев вскрытия опухолей различных локализаций рассматриваются вопросы

метастазирования в печень в данной статье.

Проблема метастазирования является одной из самых серьезных в области онкологии. Метастазы служат одним из ключевых признаков, определяющих злокачественное образование независимо от его гистологической природы. Печень чаще всего становится местом гематогенных метастазов различных опухолей.

Метастатическое обсеменение через печеночную артерию установить гистологически трудно, так как картина при этом такая же, как при внут-рипеченочном метастазировании [1]. Метастазирование в печень, как правило, происходит по системе воротной вены из опухолей, поражающих органы брюшной полости. Реже метастазы возникают вследствие эмболии ветвей печеночной артерии.

Метастатическое поражение печени действительно чаще всего связано с определенными локализациями первичных опухолей. Прежде всего, это характерно для рака толстой кишки, легких и молочной железы. Эти опухоли имеют высокую вероятность метастазирования в печень из-за особенностей венозного оттока, который проходит через воротную вену, обеспечивая тем самым прямую связь между первичной опухолью и органом.

Кроме того, стоит отметить, что метастазы в печени могут возникать и при других видах рака, таких как меланома и рак поджелудочной железы. Однако важно понимать, что не каждая опухоль будет вызывать метастатическое поражение печени. На это влияют различные факторы, включая биологические характеристики опухоли, стадии заболевания и индивидуальные особенности пациента.

Также следует учитывать, что наличие метастазов в печени часто является признаком более продвинутой стадии заболевания, что значительно усложняет диагностику и лечение. Понимание этих аспектов имеет решающее значение для выбора стратегии терапии, поскольку ранняя диагностика и адекватное лечение первичной опухоли могут значительно улучшить прогноз пациента и снизить риск метастазирования в печень.

Данный феномен наблюдается при локализации первичных опухолей в легком, почках и надпочечниках [2]. Инвазия печени путем прорастания в нее злокачественных опухолей соседних органов, ретроградного метастазирования по лимфатическим путям и распространения по ходу кровеносных сосудов редка [1]. Метастазы в печень выявляют примерно у трети больных раком, причем при раке желудка, молочной железы, легких и толстой кишки они наблюдаются у половины больных. Следующими по частоте метастазирования в печень являются рак пищевода, поджелудочная железа и меланома.

Метастазы в печень при раке простаты и яичников встречаются крайне редко [1]. При колоректальном раке метастатическое поражение печени фиксируется в 15-25% случаев на этапе первичной диагностики, и в 25-30% при последующем наблюдении [35]. При отсутствии терапии медиана выживаемости таких пациентов не превышает одного года с момента диагностирования [6, 7].

Клинические симптомы первичной опухоли и уже проведенные операции часто затмевают признаки метастазов в печени. Диагностика вторичного опухолевого поражения печени затрудняется тем, что одиночные метастазы небольших размеров могут протекать бессимптомно.

Однако в последние десятилетия больным с вторичным опухолевым поражением печени начали выполнять радикальные операции в виде анатомических и неанатомических резекций печени. В отношении химио- и лучевого лечения до настоящего времени мнения остаются противоречивыми [8]. Тем не менее, практически при любом характере поражения печени на сегодняшний день существует более или менее эффективный метод лечебного воздействия. Многие авторы отмечают, что мультифак-

Комплексный подход, использующий оптимальное сочетание различных лечебных методов, может продлить жизнь и улучшить её качество у пациентов с метастазами в печени [9].

Г.И. Воробьев и соавт. (2002) проанализировали 517 наблюдений отдаленных результатов комбинированных операций при раке толстого кишечника с метастазами в печень [10]. Авторы выявили три значимых фактора прогноза, достоверно влиявших на выживаемость больных: 1 — число метастазов; 2 — размеры; 3 — расстояние между линией резекции печени и метастатическим очагом.

Было показано, что при одномоментном удалении первичной опухоли и метастатических узлов в печени 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 18,6 %. Лучшие отдаленные результаты были достигнуты при наличии единичных (1-2) метастатических узлов, не превышавших 4 см в диаметре [10].

А.В. Шапошников и Н.А. Простакова (2004) изучили частоту первичных и метастатических злокачественных поражений печени в г. Ростове-на-Дону за 10 лет. Они установили, что количество случаев первичного рака печени снизилось с 5,5 до 2,0 на 100 000 населения, тогда как число больных с метастатическим поражением увеличилось с 6,1 до 7,4 0/000 [11].

Цель данного исследования заключалась в анализе метастатического поражения печени на основе секционных данных.

Проведен анализ протоколов вскрытий по Ростовскому филиалу РОПАБ за 20 лет (1984-2003). Злокачественные опухоли, сопровождавшиеся метастазами в печень, обнаружены в 403 наблюдениях, что составило 27,4 %, т.е. примерно на каждые 7 случаев метастатического поражения печени приходилось 1 наблюдение первичного рака печени. Процентное отношение частоты метастатического поражения печени при злокачественных новообразованиях различной локализации отображено на рис. 1.

За исследуемый период отмечено изменение в порядке расположения злокачественных опухолей, поражающих метастатическим процессом печень. Так, если в первом пятилетии (1984-1988 гг.) первые три места делили рак легкого, рак желудка и колоректальный рак, то в последнем (19992003 гг.) расположение этих опухолей изменилось следующим образом -колоректальный рак, рак легкого и рак поджелудочной железы (рис. 2, 3).

Множественные метастатические поражения печени были установлены в 358 случаях (88,8%). Изолированное поражение правой доли наблюдалось в 26 случаях (6,5%), левой — в 19 (4,7%). По размеру метастазов множественные поражения распределялись на группы: меньше 1 см — 95; от 1 до 3 см — 168; более 3 см — 140 случаев.

Наиболее часто метастазировали злокачественные образования легкого — 72 наблюдения.

Гистологическими вариантами первичной опухоли легкого являлись: плоскоклеточный рак с ороговением — 38; без ороговения — 22 случая; мелкоклеточный овсяноклеточный рак с выраженными проявлениями

Атипичная форма — 7 наблюдений; бронхиолоальвеолярный рак — 2; нейроэндокринный рак — 1. Аденокарцинома была диагностирована дважды, в одном случае она имела аци-нарное строение, в другом — папиллярное.

□ Рак легкого □ Опухоли кишечника

□ Опухоли системы крови □ Рак поджелудочной

□ Рак печени □ Рак желчного пузыря

□ Рак молочной железы

Рис. 1. Злокачественные опухоли, метастазировавшие в печень (1984—2003)

Метастазы колоректального рака отмечены у 63 больных. Первичная опухоль локализовалась в ректосигмоидальном отделе кишечника в 47 наблюдениях; в слепой кишке — 4; в ободочной — 7; в дистальном отделе прямой кишки — 3.

% 25 -, 20 15 10 5 0

□ Опухоли кишечника □ Рак легкого

□ Опухоли системы крови □ Рак печени

□ Рак молочной железы □ Рак матки

□ Рак желчного пузыря

Рис. 2. Злокачественные опухоли, метастазировавшие в печень (1984—1988)

Гистологическим вариантом злокачественных поражений кишечника в 56 наблюдениях была высокодифференцированная аденокарцинома, в 3 —

Низкодифференцированные аденокарциномы, слизистые, перстневидноклеточные и недифференцированные раки — по 1 наблюдению.

25 20 15 10 5 0

□ Рак легкого □ Рак желудка

□ Опухоли кровеносной системы ПРак поджелудочной

□ Рак желчного пузыря □ Рак молочной железы

□ Рак почки ПМеланома

Локализация опухоли ] Опухоли кишечника ]Рак печени ]Рак придатков

Рис. 3. Злокачественные опухоли, метастазировавшие в печень (1999—2003)

Вторым источником метастазирования в печень среди органов пищеварения был рак желудка. Он занимал 3-е место среди злокачественных опухолей, сопровождавшихся метастазами в печень — 61 наблюдение.

Несмотря на частую локализацию рака желудка в пилорическом отделе, метастазы из этого отдела в печень наблюдались реже — в 23 случаях (37,7 %). Метастазы, связанные с расположением опухоли на малой кривизне желудка, отмечены в 31 наблюдении. Основной путь метастазиро-вания рака желудка в печень — гематогенный (через венозный коллектор). Иногда вторичные узлы в печени возникали при раке большой кривизны и кардиального отдела желудка (соответственно 5 и 2 случая). На секционном материале метастазы в печень из фундального отдела желудка обнаружены не были.

Гистологические виды рака желудка, сопровождающиеся метастазами в печень, были представлены следующим образом: высокодифференцированная аденокарцинома с очагами сосочковой и трабекулярной структуры — 12; низкодифференцированная аденокарцинома с мощной фиброзной стромой — 21; высокодифференцированная слизистая аденокарцинома — 7; перстневидноклеточная аденокарцинома — 14; тубулярная аденокарцинома — 4; недифференцированный рак типа скирра — 3.

Поражение печени при опухолях системы крови отмечены в 52 случаях. При этом на долю острого лимфобластного, миелобластного и недиф-

ференцированного лейкоза пришлось 22 наблюдения, на хронический лимфоцитарный и миелоцитарный — 11. Лимфосаркома с поражением печени отмечена у 14 больных. Генерализованная форма лимфогранулома-тоза встретилась в 5 случаях.

Рак поджелудочной железы также оказался довольно распространен — 38 случаев. Первичное образование находилось в головке железы в 22 случаях, в хвосте — в 2 случаях, сочетанное поражение тела и хвоста наблюдалось в 14 случаях.

Все случаи рака поджелудочной железы имели гистологическую характеристику железистого рака, возникающего из ацинарных структур. Преобладала светлоклеточная аденокарцинома с высокой степенью дифференциации — 29 случаев, в 2 случаях наблюдалась такая аденокарцинома с высокой секрецией слизи. Светлоклеточная аденокарцинома с низкой степенью дифференциации была диагностирована в 4 случаях, низкодифференцированная аденокарцинома — в 5.

Рак молочной железы составил 25 наблюдений. Во всех случаях опухоль макроскопически имела узловую форму.

Гистологически инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента — 5 наблюдений; инфильтративный дольковый рак — 11; слизистый — 5; папиллярный — 2; медулярный — 1; тубулярный рак — 1.

Мы располагаем 16 наблюдениями метастазов рака желчного пузыря путем имплантации ткани злокачественной опухоли. Из них в 5 случаях отмечалось прорастание в области ворот печени. Все метастазы как первичных, так и во вторичных узлах имели характер аденокарциномы. В одном случае обнаружен эпидермоидный рак, что объясняется метаплазией покровного эпителия слизистой пузыря.

Наблюдения рака яичников с метастазами в печень встретились 13 раз.

Гистологически опухоли распределились следующим образом: серозная папиллярная цистаденокарцинома — 8 случаев; эндометриоидная злокачественная аденокарцинома со структурами плоскоклеточной метаплазии и плоскоклеточного рака — 3; злокачественная мезонефроидная опухоль — 1; злокачественная опухоль Бренера — 1.

Рак тела и шейки матки по частоте метастазирования в печень замкнул первую десятку.

Низкодифференцированный плоскоклеточный рак шейки матки без ороговения дал метастазы в одном случае. Эндометриоидная аденокарцинома и серозно-папиллярная аденокарцинома тела матки соответственно в 6 и 3 наблюдениях.

В 48,2 % первичный рак печени сопровождался метастазами. Внутрипе-ченочное метастазирование отмечено в 24 случаях из 56. Гистологически вторичная опухоль повторяла строение первичного рака и в подавляющем проценте случаев была представлена гепатоцеллюлярной карциномой.

Поражения лимфатических узлов (регионарных, ворот печени, парапанкреатических, забрюшинных) наблюдались в 38 случаях.

На третьем месте по частоте метастазирования из первичного рака печени поражались легкие и плевра — 7 случаев. Остальные гематогенные метастазы при раке печени были представлены единичными наблюдениями.

Таким образом, на большом секционном материале показана закономерность распределения метастазов различных опухолей в печень. Установлена частота метастазирования в зависимости от локализации и гистологического типа опухоли. Рассмотрена динамика метастазирования злокачественных опухолей по пятилетиям.

1. Шерлок Ш., Дули Дж. «Заболевания печени и желчных путей». М., 1999.

2. Борисов А.Е., Земляной В.П., Борисова Н.А., Непомнящая С.Л. Методы мало-инвазивной хирургии в лечении первичного и метастатического рака печени (учебное пособие для врачей). Новгород, 1997.

3. GundersonLL, SosinH, LevittS. // Int. Radiat. Oncol. Biol. Phys.

1985. Vol.

11.

P. 31-741.

4. SchmolH.J., Buchele T, Schober C. // Oncologie. 1999. Bd. 22. S. 92-97.

5. Soulen M.C. // Oncology. 1994. Vol. 8. No. 4. P. 77-89.

6. Luna-Perez P. и др. // Arch. Med. Res. 1998. Vol.

29. № 4. P. 319-324.

7. Tellez C. и др. // Cancer. 2000. Vol. 88. No. 7. P. 1549-1556.

8. Ананьева Е.Н. и др. // Вятский мед. вестн. 2002. № 1. С. 8-9.

9. Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.М. // Рос. онкол. журн. 2004. № 5. С. 42-50.

10. Воробьев Г.И. и др. // Колопроктология. 2002. № 2. С. 2-5.

11. Шапошников А.В., Простакова Н.А. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. № 3. С. 60-65.

Ростовский НИИ онкологии МЗ РФ, Ростовский филиал

Ростовского областного патологоанатомического бюро 21 декабря 2004 г.

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЗАТРАТ, СВЯЗАННЫХ С ЛЕЧЕНИЕМ РОЖИ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Исследование расходов на лечение, включающее прямые и косвенные затраты на предгоспитальном, госпитальном и амбулаторном этапах лечения пациентов с рожей на лице, а Верхних и нижних конечностях, показало, что наибольшие расходы наблюдаются у пациентов с рожей на нижних конечностях на всех стадиях терапии.

Дефицит финансирования здравоохранения в сочетании с ростом цен на различные медицинские услуги и медикаменты диктуют необходи-

Почему многие опухоли метастазируют в печень?

Печень является одним из крупнейших органов организма. Она выполняет множество жизненно важных функций, таких как очищение крови от токсичных веществ, синтез желчи, производство различных белков и ферментов, а также накопление гликогена, который служит источником энергии.

Через печень проходит огромное количество крови — примерно 1,5 литра в минуту. Около 30–35% крови поступает по артериям, остальные 70–75% — по воротной вене от кишечника. Внутри печени находятся особые синусоидные капилляры (синусоиды), в которых кровоток замедляется, артериальная кровь смешивается с венозной, вместе они возвращаются к сердцу по нижней полой вене.

Такая особенная система кровоснабжения печени способствует распространению раковых клеток.

Прежде чем основать собственную «колонию» — метастатическую опухоль — в печени, раковой клетке приходится проделать длинный путь. Она должна оторваться от материнской опухоли, проникнуть в кровеносный или лимфатический сосуд, совершить путешествие по организму и осесть в печеночной ткани. Она может погибнуть (и многие раковые клетки погибают) на любом этапе.

На определенном этапе материнская опухоль и иммунные реакции ограничивают прогрессирование метастазов. Мигрировавшие раковые клетки могут находиться в неактивном состоянии или делиться медленно. Однако вскоре их рост активируется. Причины этого явления до сих пор остаются непонятными. При увеличении количества раковых клеток в метастазах они начинают выделять факторы роста, способствующие образованию новых сосудов, питающих опухоль.

Как проявляются метастазы рака в печень? При каких симптомах нужно обратиться к врачу?

На ранних стадиях, как и при многих злокачественных опухолях, метастазы рака в печени никак себя не проявляют. Со временем очаги увеличиваются, начинают мешать кровотоку и оттоку желчи. Работа печени нарушается, возникают различные симптомы:

• Слабость, повышенная утомляемость и снижение работоспособности.
• Утрата веса вплоть до выраженной степени истощения — кахексии.
• Потеря аппетита, вплоть до анорексии.
• Тошнота и рвота.
• Бледный цвет кожи или желтуха.
• Спазмы и ноющие боли в области правого подреберья. Чувство тяжести и давления.
• Увеличение объема живота из-за асцита.
• Видимые расширенные вены под кожей брюшной полости (часто образуют характерный «образ медузы» вокруг пупка).
• Сосудистые звездочки на кожном покрове.
• Учащенное сердцебиение.
• Повышение температуры тела.
• Зуд кожи.
• Нарушение работы кишечника, вздутие живота.
• Кровотечения из пищевода.
• Гинекомастия (увеличение и набухание молочных желез у мужчин).

Такие расстройства встречаются не только при раке печени. Конечно, нет поводов для паники, если из этого списка вас беспокоит только слабость, повышенная температура и вздутие живота.

Среди наиболее тяжелых и настораживающих симптомов, требующих немедленного обращения к врачу, являются: длительная рвота более суток, многократная рвота с кровью, быстрое и необъяснимое снижение массы тела, черный стул, резкое увеличение объема живота, желтуха.

Метастазы в различных органах, включая печень, могут быть причиной постоянных мучительных болей.

Метастатическое поражение печени наиболее часто наблюдается при локализации первичной опухоли

В работе проанализированы основные исходы по изучению распространенности метастатических очагов в таком паренхиматозном органе, как печень, в зависимости от расположения первичной злокачественной опухоли. Автором изучена характеристика, касающаяся частоты вторичных поражений в печени.

В ходе своих исследований авторы также провели детальный анализ клинических симптомов, связанных с метастазированием в печень. В результате были выявлены как специфические, так и неспецифические признаки, которые могут сопутствовать метастатическим поражениям этого органа.

Необходимо выделить, что вторичные новообразования в печени наблюдаются и выявляются значительно чаще, чем первичные опухоли, например гепатоцеллюлярный рак или гепатобластома. Ранняя диагностика вторичных опухолей печени практически невозможно и может быть проявлением уже развившейся болезни.

Вторичные опухоли печени могут оказаться случайной находкой, например, при ультразвуковом исследовании при диагностике других патологий. Цель данного исследования заключалась в выявлении распространенности вторичных опухолей печени в зависимости от расположения первичной злокачественной опухоли.

В качестве материала исследования были использованы клинические данные 110 больных, у которых были обнаружены вторичные новообразования в печени. Для выяснения причин, откуда возникли первичные опухоли в печени, были проведены определенные диагностические процедуры, такие как ультразвуковое исследование различных органов (брюшной полости, малого таза, мягких тканей, щитовидной железы и др.), рентгенологические исследования полых органов (желудка, кишечника). Обязательным было проведение современных методов диагностики, таких как компьютерная и ядерно-магнитная томография. По показаниям проводилась эндоскопическая диагностика пищевода, желудка и толстого кишечника. Результаты показали, что в трети случаев причиной вторичных поражений печени являлся рак толстой кишки.

286 KB метастатическое поражение печени первичные локализации злокачественных опухолей

1. Александров В.Б., Сухов Б.С., Александров К.Р., Разбирин В.Н., Сологубов В.В., Власова Н.П., Гаджиев Г.И., Виноградов Ю.А., Корнев Л.В. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печень: материалы V Российской онкологической конференции / Московский городской центр колопроктологии, кафедра колопроктологии ММСУ, ГКБ № 24, Москва 2000 год. [Электронный ресурс]. URL: https://www.rosoncoweb.ru/library/congress/ru/05/40.php (дата обращения: 16.11.2022).

2. Трандофилов М.М., Жевелюк А.Г., Рудакова М.Н., Рябов К.Ю., Попов А.Ю. Ситников А.В., Прохоров А.В., Костырев А.В., Сизова А.Н. Анализ результатов лечения больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени: материалы ХХI Российского онкологического конгресса. 2017. Спецвыпуск.

Т. 7 (3).

С. 144.

3. Праздников Э.Н., Жевелюк А.Г., Трандофилов М.М., Рудакова М.Н., Рябов К.Ю., Попов А.Ю., Ситников А.В., Прохоров А.В., Костырев С.В., Зинатулин Д.Р., Сизова А.Н., Светашов В.С., Крючко П.В. Локальные методы деструкции в хирургическом компоненте лечения первичных и метастатических раков печени: материалы Всероссийского научно-практического симпозиума «Современные технологии в хирургии опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны». 2017. С. 9.

4. Черкасов М.Ф., Грошилин В.С., Помазков А.А., Дмитриев А.В. Хирургическое и комбинированное лечение метастазов при колоректальном раке // Фундаментальные исследования. 2015. № 1 (Ч. 7). С. 1491–1499.

5. Долгушин Б.И. Радиочастотная термоабляция опухолей печени / Под ред. М.И. Давыдова. М.: Практическая медицина, 2007.

С. 192.

6. Бондар Г.В. Возможности электротермической резекции печени по поводу метастазов колоректального рака // Клиническая онкология. 2011. Т. 4. № 4. С. 26–28.

7. Grundmann R.T. Diagnosis and treatment of colorectal liver metastases – workflow. Zentralblatt fur Chirurgie. 2008. Vol.

133.

P. 267–284.

8. Patyutko Y.I., Kotelnikov A.G., Mamontov K.G., Podluzhny D.V., Ponomarenko A.A. Гемигепатэктомия при резектабельных печеночных метастазах колоректального рака с неблагоприятным прогнозом. Вопросы онкологии. 2015. Т. 61 (3).

P. 439–447.

9. Lubezky N., Winograd E., Papoulas M., Lahat G., Shacham-Shmueli E., Geva R., Nakache R., Klausner J., Ben-Haim M. Перитональные осложнения после неоадъювантной химиотерапии с и без бевацизумаба для метастазов в печени. Journal Gastrointestinal Surgery. 2013. Т. 17 (3).

P. 527–32. DOI: 10.1007/s11605-012-2108-y.

10. Dede K., Láng I., Pörneczi B., Mester G., Fekete A., Kőszegi G., Mersich T., Besznyák I., Bursics A. Preoperative chemotherapy in the surgical treatment of colorectal liver metastases. Magyar sebészet. 2013. Vol. 66 (6).

P. 325–330. DOI: 10.1556/MaSeb.66.2013.6.4.

11. Chun Y.J., Kim S.G., Lee K.W., Cho S.H., Kim T.W., Baek J.Y., Park Y.S., Hong S., Chu C.W., Beom S.H., Jung M., Shin S.J., Ahn J.B. Рандомизированное клиническое исследование фазе II по сравнению перитерапевтической химиотерапии с бевацизумабом и послеоперационной химиотерапии с бевацизумабом у пациентов с резектабельными печеночными метастазами колоректального рака. Clinical Colorectal Cancer. 2020. Т.

19 (3).

Р. e140-e150. DOI: 10.1016/j.clcc.2020.03.004.

12. Donati M., Stavrou G.A., Stang A., Basile F., Oldhafer K.J. Подход «сначала печень» для метастатического колоректального рака. Future Oncology. 2015. Т. 11 (8).

С. 1233–1243. DOI: 10.2217/fon.14.316.

По многочисленным литературным и клиническим данным метастатический рак печени часто встречается в практической медицине, в частности в онкологии. При этом первичные опухоли печени встречаются намного реже, чем вторичные злокачественные печеночные новообразования.

Согласно наблюдениям врачей, метастазы в печени возникают у примерно одной трети пациентов с различными онкологическими заболеваниями. Часто такая форма поражения выявляется при раке желудка, толстой кишки и легких, причем у половины из них. Редче вторичные метастазы наблюдаются при раке молочной железы. Большинство клиницистов указывает, что на ранних стадиях выявить метастатическое поражение печени крайне сложно, что может объясняться скрытым течением болезни. Первичное заболевание также может протекать без явных признаков, что усложняет диагностику [1].

Печень является распространенным местом метастазирования различных опухолей. Во многих случаях резекция печени при метастатическом раке дает единственный шанс на излечение и может быть выполнена со смертностью менее 5 % и приемлемой заболеваемостью.

Во многих крупных сериях сообщается, что пятилетняя выживаемость после резекции печени при колоректальных метастазах составляет от 25 % до 37 % [2]. Данные, касающиеся резекции печени при других типах метастатических опухолей, менее ясны. Однако резекция отдельных опухолей, таких как нейроэндокринные и почечно-клеточные, может обеспечить длительное облегчение и/или излечение.

До конца не изучены важные прогностические факторы, используемые при отборе пациентов для резекции метастатического заболевания, и не разработаны рекомендации по проведению визуализационных исследований и последующему наблюдению. Клиницисты широко обсуждают роль адъювантной регионарной и системной химиотерапии при резектабельном метастатическом заболевании. Методы удаления неоперабельных метастатических опухолей могут оказаться полезными дополнениями к современным методам лечения [3].

Долгое время считалось, что хирургическое вмешательство по удалению метастазов в печени нецелесообразно, так как это не влияло на прогноз основной опухоли. Однако в наше время подходы к лечению метастазов претерпели изменения в сторону более активных и агрессивных методов, включая вторичные поражения печени.

Известно, что вторичные опухоли печени чаще возникают после прогрессирования новообразований, расположенных в брюшной полости или внутренних органах, таких как желудок, толстая кишка или матка с придатками. Это объясняется единством системы кровообращения, которая существует при этих локализациях, где объединяющей является система портальной вены. Тем не менее даже при опухолях в тех органах, у которых нет сообщения с воротной веной, метастазы в печень также могут возникать, примером может служить метастаз рака молочной железы [4].

Существуют злокачественные опухоли, которые несколько реже метастазируют в печень. К ним относятся рак мочевого пузыря, рак глотки, рак полости рта и рак кожи. Иногда вторичные новообразования печени при обследовании с помощью УЗИ трудно отличить от первичного гепатоцеллюлярного рака печени.

Первоначальные признаки метастатического поражения печени часто проявляются в виде свободной асцитической жидкости в брюшной полости, что уже указывает на запущенную стадию заболевания. Зафиксировано множество случаев, когда причиной летального исхода становился асцит или перитонит.

Современные методы диагностики, включая различные радиологические обследования, внедрены в практику онкологов и гепатологов и позволяют точно определять размер, локализацию и объем новообразований в печени.

Для радикального удаления метастатических очагов в печени необходима хирургическая процедура – резекция в пределах здоровых тканей. Эта процедура является основным или «золотым» стандартом в лечении вторичных поражений печени. По наблюдениям хирургов-онкологов данное лечение можно выполнить чуть более чем у трети больных с вторичными поражениями печени [5].

Выживаемость пациентов с метастатическими поражениями печени без хирургической резекции остается низкой даже на коротких сроках наблюдения (до 2–6 месяцев). Применение радикальной резекции предоставляет возможность большего срока выживания, достигающего 11–21 месяцев. По некоторым данным, пятилетняя выживаемость после радикального лечения достигает 30-35 % [6].

Для правильного установления диагноза необходимо в первую очередь руководствоваться анамнезом болезни. Если в анамнезе имеется основная болезнь в виде онкологии, то в этом случае установить характер вторичного поражения печени обычно легче. Если же в анамнезе рака нет, то подход к диагностике должен быть иным.

Но в любом случае пациент, подозреваемый на опухолевый процесс в печени, направляется на ультразвуковое исследование, а при возможности и наличии соответствующего диагностического центра – на компьютерную и ядерно-магнитную томографию. Учитывая, что часто вторичные опухоли печени встречаются при колоректальном раке, больные направляются на соответствующие исследования – рентгенографию кишечника, ректороманоскопию и колоноскопию. К сожалению, пожилым пациентам очень трудно выполнить колоноскопию. Далее, при исключении патологии со стороны толстого кишечника, они могут быть направлены на исследование патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудка, пищевода). Необходимо помнить, что вторичные опухоли могут быть не только в печени, но и в других органах, например в легких, головном мозге, костях позвоночника и других местах [7].

Относительно лечения метастазов в печени имеются работы Y.I. Patyutko и др., которые на большом клиническом материале показали результаты терапии резектабельных метастатических опухолей печени, где первичной локализацией была толстая кишка. Всего было 437 пациентов с метастазами в печень, вызванными раком толстой и прямой кишок.

Среди обследованных пациентов были как множественные метастазы, так и единичные или билиобарные; в некоторых случаях метастазы находились вне печени. Большинству из них назначили комбинированное лечение (примерно 80 %). Эта терапия включала в себя послеоперационную химиотерапию, а также регионарную или перисистемную химиотерапию.

В данном исследовании все резекции печени были обширными, так как метастазы были не единичными и в большинстве своем множественными. Также необходимо указать, что частота осложнений была высокой и составила около 60 %. Смертельные осложнения составили 4 %. Некоторым пациентам в качестве таргетной терапии назначался бевацизумаб. Комбинированная терапия с неоадъювантной химиотерапией и резекцией печени и удалением метастатических очагов способствовала 26 %-ной выживаемости в течение пяти лет. Эти результаты были статистически достоверно выше, чем при проведении только медикаментозного лечения, где показатель выживаемости был равен 17 %. Авторы резюмировали, что комбинированная терапия с использованием радикального хирургического подхода весьма оправдана и показана при вторичных поражениях печени, вызванных колоректальным раком [8].

Об эффективности предоперационной химиотерапии у больных с метастастическими опухолями свидетельствуют работы N. Lubezky и др., 2013, K. Dede и др., 2013, Y.J. Chun и др. 2020. В этих исследованиях изучается роль и эффективность не только стандартной химиотерапии в неоадьювантном или адьювантном режиме, но таргетной терапии, например с бевацизумабом [9–11].

Подход «сначала печень» был впервые предложен в 2006 году для повышения шансов на резектабельность у пациентов с колоректальным раком IV стадии и завершения терапевтического процесса. С этого момента многие группы стали использовать этот новый подход с многообещающими результатами. Для пациентов с метастазами были предложены и другие альтернативные стратегии.

Авторы обзора проанализировали литературу, взвешивая плюсы и минусы различных методов лечения таких запущенных стадий, уделяя внимание проблемам, вопросам и перспективам настоящего времени.

Даже если подход «сначала печень» кажется многообещающей стратегией, идеальную диагностико-терапевтическую схему лечения метастатического колоректального рака все еще трудно стандартизировать. Большая неоднородность этой популяции пациентов является одной из главных проблем. Философия «индивидуального подхода» необходима для калибровки в мультидисциплинарных условиях индивидуального выбора терапевтических вариантов [12].

Основной задачей проведённого исследования стало выявление методов диагностики метастатического поражения печени и изучение его клинических проявлений.

Материалы и методы исследования

В условиях Южного региона Кыргызстана, в Ошском межобластном центре онкологии были проанализированы 110 историй болезни пациентов с метастазами в печень. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении паллиативной терапии и получали тот или иной вид лечения (химиотерапию, симптоматическую терапию). Диагноз вторичного поражения печени был установлен в основном с помощью неинвазивных методов диагностики, таких как УЗИ, КТ и МРТ. С учетом локализации первичной опухоли проводились дополнительные методы исследования, такие как исследование молочных желез, рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости, а также инструментальные исследования в виде эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, ректороманоскопии. Научный анализ охватывал период наблюдения с 2017 по 2021 г.

Результаты исследования и их обсуждение

Метастазы в печень чаще всего происходят от желудочно-кишечных опухолей, но также могут быть от рака молочной железы, легких и поджелудочной железы. Симптоматика метастатических поражений печени преимущественно неспецифична, и может наблюдаться при различных заболеваниях, не всегда связанных с онкологией.

Неспецифичные симптомы при метастазах в печени проявлялись снижением веса или похуданием в течение определенного времени, например в течение 3–6 месяцев. У некоторых пациентов первоначально мог появиться дискомфорт в области живота или в правом подреберном пространстве. Необходимо отметить, что эти же первоначальные проявления клиники заболевания могли быть следствием развития первичной опухоли в печени.

В некоторых случаях у больных первым признаком метастазов в печени были диспепсические жалобы (тошнота или рвота) и метеоризм (12 %). Среди жалоб некоторые пациенты выделяли повышенную потливость (15 %) и повышение температуры тела (8 %). Диагноз мы устанавливали в большинстве случаев с помощью УЗИ. При неясных случаях в диагностические методы добавляли компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию.

У 67 пациентов с вторичными метастазами в печени была проведена магнитно-резонансная томография, которая показала высокую степень точности в определении местоположения и взаиморасположения метастатических очагов. Эти данные оказались важными для хирургов, планирующих резекцию органа.

При обследовании пациентов врачи фиксировали увеличение печени, которая имела плотные и бугристые края. В некоторых случаях пальпация вызывала боли. Также у части больных наблюдались сильно увеличенные размеры печени (33 %), что позволяло легко прощупывать узелки.

Аускультативно также можно было выявить определенные симптомы, такие как шум трения плевры и болезненность при глубоком вдохе или выдохе (в 21 % случаев).

Аускультация показала наличие характерных шумов над печенью и плевритных болей с шумом трения, хотя такие случаи встречались редко (21 %). В большинстве случаев селезенка не увеличивалась на ранних стадиях, тогда как в более поздние сроки спленомегалия наблюдалась значительно чаще. У 34 % пациентов был диагностирован асцит как при пальпации, так и по данным УЗИ.

У большинства больных с метастазами в печени определялась желтушность кожи (в 55 % случаев). Желтуха обычно проявлялась в случаях, когда наблюдались явления обструкции желчного протока опухолью.

На терминальных стадиях желтуха нарастает очень сильно, и это может явиться предвестником приближающейся смерти. Другим предвестником скорой смерти являлась печеночная энцефалопатия, когда летальный исход мог наступить в считанные дни.

При лабораторном исследовании крови, в частности печеночных тестов, были повышены показатели щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы и иногда лактатдегидрогеназы. Уровень содержания аминотрансфераз также был повышен у большинства больных с метастазами в печени.

Гистологические подтверждения метастазов в печени, как правило, не проводились, так как информация о них была достаточно убедительно подтверждена другими методами визуализации.

Возрастное распределение пациентов по группам было следующим. В самой младшей возрастной группе, до 30 лет, пациентов было всего двое. От 30 до 39 лет было 9 больных. В относительно среднем возрасте (40–49 лет) было 10 больных. В старшей возрастной группе или от 50 до 59 лет пациентов было несколько больше (20).

Больше всего больных с вторичными поражениями печени было в группе 60–69 лет – 40 или почти 40 %. В самой старшей возрастной группе было также немалое количество больных (29 случаев) (табл. 1).

Из 52 случаев метастатического поражения печени у женщин, лишь два наблюдались в молодом возрасте (0–29 лет). В возрасте 30–39 лет было также зарегистрировано две ситуации, а в группе 40–49 лет — восемь пациенток. В возрастной подгруппе 50–59 лет уже было десять пациенток с вторичными метастазами в печени.

Распределение больных с метастазами в печени по возрастным группам

Прогноз

После того, как первичная опухоль дала метастазы в печень, полное выздоровление в большинстве случаев, к сожалению, недостижимо. Современная комплексная терапия направлена на увеличение продолжительности жизни пациентов и облегчение симптомов заболевания (паллиативная помощь). Успех такого лечения зависит от места первичной опухоли, степени её злокачественности и распространения.

В настоящее время существует активный поиск новых терапевтических подходов в лечении онкологических заболеваний, одним из которых является гиперстимуляция иммунной реакции и прерывание цепей метастазирования через гематогенные или лимфогенные пути.

Основные методы лечения

Стратегию лечения согласовывают в зависимости от количества очагов поражения, типа рака, степени нарушения функционирования печени и других поврежденных органов. Активное вмешательство, терапия и прочие методы способствуют продлению жизни и существенному улучшению ее качества. Комплекс процедур может включать:

• Химиотерапия,
• Лучевая терапия,
• Оперативное вмешательство.

Что вам необходимо сделать

Если вы хотите узнать побольше о бесплатных возможностях ФБГУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, получить очную или заочную консультацию по диагностике и лечению, записаться на приём, ознакомьтесь с информацией на официальном сайте.

Если вы хотите общаться с нами через социальные сети, обратите внимание на аккаунты в ВКонтакте и Одноклассники.

Если данная статья вам понравилась:

• оставьте свои комментарии ниже;
• поделитесь ею в социальных сетях, используя удобные для вас кнопки: