Как расшифровать рентгеновские снимки с неоднородной структурой бугристости большеберцовой кости

Неоднородная структура бугристости большеберцовой кости на рентгеновских снимках может указывать на различные патологии, такие как остеофиты, тендиниты или более серьезные поражения, включая опухолевые процессы. Рентгенографические изменения часто проявляются в виде локальных увеличений или неравномерностей, что требует внимательной оценки для установления правильного диагноза.

Для точного анализа необходимо учитывать клинические проявления, а также результаты дополнительных методов визуализации, таких как МРТ или КТ. Таким образом, рентгеновская картина является важным, но не единственным инструментом для диагностики состояний, связанных с бугристостью большеберцевой кости.

Остеохондропатия представляет собой общее название для группы заболеваний костной ткани, которые в первую очередь связаны с асептическим некрозом, возникающим из-за нарушенного кровоснабжения кости. Это может приводить к патологическим переломам и неэффективному восстановлению костной ткани, что на рентгеновских снимках обретает характерные проявления. В актуальных исследованиях тромбоз или эмболия сосудов не признаются основными причинами недостаточного кровоснабжения, более вероятно, что некроз является следствием нейрогенного нарушения сосудистой иннервации. Физическая активность также существенно влияет на развитие остеохондропатий, поскольку они чаще всего возникают при длительных механических нагрузках на определенные участки костей.

1. Остеохондропатии длинных трубчатых костей:- болезни Легг-Кальве-Пертеса (некроз головки бедренной кости);- остеохондропатия головки второй или третьей плюсневой кости (вторая болезнь Келера);- остеохондропатия фаланг пальцев рук;- остеохондропатия костей грудных отделов ключицы.2. Остеохондропатии коротких губчатых костей:- остеохондропатия полулунной кости запястья;- остеохондропатия сесамовидной кости первого плюсне-фалангового сустава;- остеохондропатия ладьевидной кости предплюсны (первая болезнь Келера);- остеохондропатия передних отделов позвоночника (болезнь Кальве).3. Остеохондропатии апофизов кости:- остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера);- остеохондропатия апофизов позвоночников (болезнь Шоэрмана-Мау);- остеохондропатия пяточного бугра;- остеохондропатия лонной кости.4. Остеохондропатии суставных поверхностей:- остеохондропатия медиального мыщелка бедра;- остеохондропатия мыщелков плеча;- и другие локализации болезни Кенига.

На начальной стадии остеохондропатии любого вида происходит некроз губчатого вещества кости и костного мозга, что подтверждается гистологическими анализами. Суставной хрящ в этом процессе остается неповрежденным, и поэтому некроз называется субхондральным. Макроскопически, а также с помощью рентгеновских исследований, при остеохондропатиях не удается обнаружить каких-либо заметных изменений.

При анализе рентгенограммы большеберцовой кости, на которой наблюдается неоднородная структура бугристости, я обращаю внимание на множественные факторы, которые могут указывать на различные патологические процессы. Неравномерность в ее строении может свидетельствовать о наличии воспалительных изменений, таких как остеомиелит или перитонзиллит, а также о возможных доброкачественных процессах, например, о остеохондромах. Каждый из этих диагнозов требует подробного изучения и оценки для точной интерпретации рентгеновских данных.

Кроме того, важно учитывать возраст пациента и его предшествующую медицинскую историю. У молодых людей такие изменения могут быть связаны с травмой или спортивными нагрузками, тогда как у пожилых пациентов это может указывать на остеопороз или другие дистрофические процессы. На рентгенограммах часто можно увидеть участки склероза или остеолиза, которые дополнительно помогают в установлении диагноза и определении стратегии лечения.

Ключевым моментом в понимании неоднородной структуры бугристости является также необходимость дифференциации между патологическими и физиологическими изменениями. Для этого я использую дополнительные методы визуализации, такие как КТ или МРТ, чтобы получить более детальное представление о состоянии ткани и выявить возможные аномалии. Безусловно, тщательный анализ рентгеновских снимков в сочетании с клиническими данными обеспечивает обоснованную диагностику и необходимость последующих терапевтических действий.

Схематичное изображение бедренной кости (на примере остеохондропатииЛегг-Кальве-Пертеса) в стадии некроза. Не выявляется каких-либо патологических изменений Вторая стадия развития остеохондропатий – патологический перелом.

Некротизированная костная ткань теряет свои функциональные качества, и её трабекулы становятся неспособны удерживать нагрузки. Даже вес тела может вызвать разрушение замыкательной костной пластинки: трабекулы при этом ломаются, перемещаются друг за другом, «спрессовываются» и превращаются в костную «крошку». На рентгеновских снимках в данном состоянии остеохондропатии наблюдаются деформации кости, укорочение эпифиза и уплотнение структуры, однако это не является остеосклерозом; это свидетельствует об увеличении количества плотных элементов в объеме, что является характерным рентгеновским признаком в стадии перелома остеохондропатии.

В ранних случаях можно увидеть не гомогенное затемнение эпифиза, а отдельные – более плотные – очаги, которые, однако, быстро сливаются друг с другом, давая характерную для данной стадии остеохондропатиирентгеновскую картину. Длительность стадии составляет несколько (1-6) месяцев.

Стадия патологического перелома, которая наступает на фоне некроза кости при болезни Легг-Кальве-Пертеса, показывает, что головка бедренной кости становится уплотненной, уменьшенной в размерах и деформированной. В период рассасывания происходит устранение некротических частей путем их лизиса. В отличие от перелома живой кости, здесь не возникает костная «мозоль».

На рентгенограммах в указанной стадии остеохондропатии заметны множество «глыбок», которые имеют большую плотность по сравнению с окружающими структурами — это некротические массы, окруженные остеокластами. Рентгенологическая картина включает «пеструю» структуру эпифиза (при изменениях в трубчатых костях). Могут возникнуть кровоизлияния с последующим обызвествлением и кисты.

Эпифиз становится неоднородным, и на рентгенологических снимках и КТ в данном состоянии остеохондропатии наблюдается характерная секвестроподобная картина. Это стадия рассасывания.

На снимках видно, что головка бедренной кости имеет неоднородную структуру, отображающую «пеструю» картину — с множеством высокоплотных участков и просветлений, обусловленных наличием зон некроза и многих «глыбок», состоящих из остеокластов. В процессе репарации кость восстанавливается благодаря введению соединительнотканных элементов в область некроза и их дальнейшему превращению в костную ткань. Необходимо отметить, что стадии рассасывания и репарации очень тесно связаны — их течение происходит одновременно.

На рентгенограммах при остеохондропатии на этой стадии можно увидеть просветления во вновь созданной костной ткани, обусловленные наличием кистозных изменений. Стадия репарации и восстановления костной структуры.

В головке бедренной кости наблюдаются костные трабекулы, однако структура головки изменена и выглядит плоской. В конечной стадии практически любой остеохондропатии можно заметить признаки остеоартрита с деформацией суставных поверхностей. Обычно структура кости восстанавливается, но форма и размеры суставных поверхностей могут значительно изменяться.

При болезни Легг-Кальве-Пертеса головка бедренной кости теряет свою округлую форму, становясь плоской или напоминая «клюшку». Это Влияет на форму вертлужной впадины. Конечным результатом становится специфический деформирующий артроз. Это заключительная фаза остеохондропатии головки бедренной кости. Формирование деформирующего артроза приводит к изменению ее формы.

Примеры остеохондропатий на рентгенограммах и при компьютерной томографии

Пример остеохондропатии бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуд-Шлаттера). На рентгенограммах видно, что бугристость фрагментирована, фрагмент ее подтянут кверху собственной связкой надколенника Остеохондропатия суставной поверхности надколенника (болезньБюдингера-Лудлоффа-Левена).

На рентгенограммах и КТ заметен дефект поверхности надколенника, а внутри сустава можно увидеть плотный фрагмент (секвестр). Пример остеохондропатии Кенига демонстрирует дефект суставной поверхности на бедренной кости, окруженный более плотным «ободком».

Пример остеохондропатии Кенига (диссецирующий остеохондрит) в коленном суставе. На рентгенографиях с помощью красной стрелки выделен дефект суставной поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости, фиолетовыми стрелками обозначены свободные внутрисуставные тела (секвестры), а оранжевой стрелкой отмечен участок обызвествления сухожилия, проходящего рядом с медиальным мыщелком бедра (болезнь Пеллегрини-Штида).

Имеют место также признаки остеоартроза Другие статьи из раздела «Рентген суставов»

Пример остеохондропатии Фрейберга-Келера (или вторая болезнь Келера) у молодой женщины, которая долгое время носила обувь на высоких каблуках. Виден дефект суставной поверхности головки второй плюсневой кости правой стопы, а также уплощение головки и укорочение второго пальца. Типичная рентгеновская и клиническая мозаика.

Болезнь Шоэрмана-Мау (остеохондропатия апофизов тел грудных позвонков) демонстрирует клиновидную форму 6-го, 7-го и 8-го грудных позвонков. На снимке, выполненном в прямой проекции, видны признаки сколиозного искривления грудного отдела позвоночника.

Онлайн-консультация, расшифровка снимков и вторые мнения — это информационные, но не медицинские услуги. Для установки диагноза и разработки плана лечения необходимо записаться на личный прием к специалисту.

Причины возникновения болезни Осгуда-Шляттера

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости обусловлена незрелостью костной ткани в растущих структурах скелета. Обычно данный синдром развивается у подростков в возрасте от 10 до 18 лет, активно занимающихся спортом (хоккеем, футболом, баскетболом, фигурным катанием, гимнастикой, волейболом и пр.). У взрослых остеохондропатия Осгуда-Шлаттера встречается не часто. Основной причиной этого повреждения является чрезмерная нагрузка и растяжение сухожилия коленной чашечки в области эпифиза (конце) большеберцовой кости. Подобные травмы могут возникать из-за падений или повторяющихся микротравм, связанных с физической активностью.

Самые типичные проявления синдрома: отечность и болезненность, локализующиеся чуть ниже надколенника. Боль, возникающая чаще только в одном колене, усиливается после физических нагрузок и утихает в состоянии покоя. При пальпации определяется напряженность близлежащих мышц и выраженное увеличение апофиза (окостеневшего бугристого отростка, расположенного рядом с эпифизом большеберцовой кости). Если в патологический процесс вовлекается суставной хрящ, пациенты жалуются на нарушение двигательной функции коленного сустава. Системные осложнения при болезни Осгуда-Шляттера отсутствуют.

Стадии остеохондропатии

• I – некротическая, связанная с нарушением кровообращения в области эпифиза
• II – вторичный импрессионный (вдавленный) перелом
• III – фрагментация (результат рассасывания некротизированных участков губчатой кости)
• IV – репарация (разрастание соединительной ткани в области дефекта)
• V – консолидация с образованием костной «шишки» или полного восстановления.

Диагноз устанавливается на основе комплексных исследований, которые включают:

• клинический осмотр с физическим тестом на симптом «плавающего надколенника»
• рентгенография колена в боковом проекции
• УЗИ
• МРТ

Самым высокочувствительным способом выявления патологических изменений апофиза в быстрорастущих костных структурах признана магнитно-резонансная томография. Безопасное и атравматичное исследование дает объективную оценку состоянию близлежащих мягкотканных и хрящевых структур, выявляет ранние бессимптомные трансформации, невидимые на рентгене, позволяет выбрать самый оптимальный метод лечения и проанализировать его результаты.

Восстановление коленного сустава — материалы специалистов РЦ “Лаборатория движения”

Скачайте подробную программу реабилитации

В чем суть заболевания

Развитие остеохондропатии, связанной с данной областью, обусловлено несоответствием между объемом кровоснабжения и темпами роста костной ткани в апофизе большеберцовой кости, что наблюдается в возрастном диапазоне 8-16 лет. Апофиз содержит отдельные сосуды, ответственные за подачу кислорода и питательных веществ именно в этом секторе. Эта функция крайне важна, так как именно через апофиз происходит продление кости.

Во время интенсивного роста ребенка увеличение массы костной ткани происходит очень быстро, а кровеносные сосуды не могут вырастать такими быстрыми темпами. В результате часть кости в области большеберцовой бугристости испытывает кислородное голодание и дефицит прочих необходимых для нормального развития веществ. Кость становится очень хрупкой и уязвимой к различного рода негативным влияниям, например, к микротравмам.

Когда в этот период на организм оказываются физические нагрузки (например, при занятиях спортом), постоянные микротравмы в области сухожилия надколенника могут приводить к развитию асептического воспаления в большеберцовой бугристости, что в свою очередь может вызвать некроз, фрагментацию и, возможно, отрыв связки либо нарушение работы колена.

Заболевание имеет хроническое и длительное течение (до 2-х лет). Как правило, характеризируется доброкачественностью и самостоятельно разрешается без каких-либо последствий.

Патологический процесс условно делится на четыре стадии:

1. Исчерпание кровоснабжения и некроз костной ткани.
2. Процесс неоваскуляризации (образование новых сосудов в пораженной области кости).
3. Восстановление структуры большеберцовой бугристости.
4. Период завершения процесса с закрытием апофиза и избавлением от болезни (обычно это происходит к 21-23 годам).

Симптомы и степени

Ключевым признаком болезни Шляттера служит характерное образование в области большеберцовой бугристости, представляющее собой плотный и неподвижный узел в зоне под коленной чашечкой. Кожа над этим образованием остается неизменной, отсутствуют признаки воспалительных процессов (покраснение, высокая температура). В редких случаях может наблюдаться легкая отечность и болезненность при нажатии.

Второй признак – боль. Болевой синдром отличается различной интенсивностью, возникает, как правило, во время двигательной активности и после физических нагрузок. В покое боль проходит.

Функции коленного сустава остаются нетронутыми, если не появляются осложнения. При обследовании могут быть выявлены напряжение четырехглавой мышцы бедра и болезненные ощущения в ней.

Выделяют 3 степени клинического течения болезни:

• первая – внешние признаки заболевания минимальны или отсутствуют (шишка еще не образовалась), однако отмечается боль;
• вторая – появляются явные внешние проявления патологии в виде бугра под коленом, болезненность возрастает;
• третья – заболевание становится хроническим, сопровождается постоянными болями и заметными признаками остеохондропатии.

На фотографии коленного сустава пациента с болезнью Осгуда-Шляттера четко виден характерный бугор – центральный симптом данной патологии.

Болезнь Осгуда — Шляттера

Болезнь Осгуда — Шляттера (остеохондропатия большеберцовой бугристости) представляет собой асептический некроз участков большеберцовой кости. Заболеваемость фиксируется у подростков в возрасте от 10 до 18 лет, чаще – среди мальчиков. Провоцирующими факторами служат травмы и спортивные занятия.

Клинически проявляется в виде жалоб на болезненность в коленном суставе, как правило, при физической нагрузке, в покое боль может стихать. В месте прикрепления сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости отмечается припухлость и локальная болезненность при пальпации. Для подтверждения диагноза проводится рентгенография коленного сустава в боковой проекции. Это точный, быстрый и информативный метод диагностики данного заболевания. На рентгеновском снимке определяться неоднородная структура бугристости большеберцовой кости, ее фрагментация.

Пациент, 14 лет. На рентгеновском снимке левого коленного сустава апофиз большеберцовой кости имеет неоднородную структуру и фрагментирован. В области мягких тканей наблюдается утолщение.

Исследование

Выполнена цифровая гонограмма(рентгенограмма коленных суставов) правого и левого коленного сустава в 2-х проекциях. Выявлено:рентгеновские суставные щели обоих коленных суставов, равномерные, не сужены, конгруентность суставных поверхностей сохранена. Верхние завороты свободны, инфропателлярные (ромбовидные) пространства завуалированы больше справа.

На снимках определяется краевая узурация (разрушение края с фрагментированием — выражено справа) большеберцовых костей, а также уплотнение связок надколенников в местах соединения с большеберцовыми костями. Деструктивные изменения не выявляются. Зоны роста костей, формирующих суставы, открыты. Травматических повреждений не обнаружено. Параартикулярные ткани без отклонений.

Рентгенологические признаки остеохондропатии бугристости большеберцовых костей (болезнь Осгуда — Шлаттера).

Из истории болезни

Болезнь Осгуда — Шлаттера- это своеобразное заболевание, поражающее молодых людей и локализующееся в бугристости большеберцовой кости, было известно раньше всех других форм остеохондропатии. Юноши заболевают чаще, чем девушки; среди больных преобладают крепкие молодые люди, занимающиеся спортом, в первую очередь футболом.

Оба конца чаще подвергаются поражению, чем при других остеохондропатиях; специальной предрасположенности к правой стороне не наблюдается. В большинстве случаев заболевание начинается без явных причин, однако иногда ему предшествует травма конечности.

В области бугра большеберцовой кости появляется припухлость и небольшая отечность мягких тканей, прощупывается твердый костный нарост. При ходьбе, особенно когда больной полностью сгибает или разгибает голень в коленном суставе, когда он поднимается по лестнице, поднимает предмет с пола или становится на колени, ощущается сильная местная боль. Болезнь затягивается обыкновенно на полгода, год или полтора и всегда заканчивается полным выздоровлением. Объективная картина при клиническом исследовании обычная — хорошее общее состояние больного, нормальная температура, строго ограниченная боль при нажимании на бугор.

Особенности расшифровки рентгенограмм при остеохондропатии

Типичным рентгенологическим симптомом остеохондропатии бугристости большеберцовой кости является также наличие крупной овальной или круглой тени, расположенной впереди уже сросшегося с метафизом хоботообразного бугра в нише или углублении. Эта тень выглядит как свободно расположенное тело.

Тем не менее, это лишь костное включение в хряще, и при попытке смещения под контролем экранов оно остается неподвижным. В результате, хоботообразный отросток деформируется, иногда расширяется, а в других местах сужается.

Сравнительно редко рентгенологически обрисовываются и костные наслоения на передней поверхности бугра, подчас очень пышные, причудливой гребневидной формы. Таким образом, симптоматология данной болезни складывается, в сущности, из тех же рентгенологических элементов, что и рентгенологическая картина остеохондропатии эпифизов и мелких губчатых костей.

Во время течения заболевания отдельные некротические участки костной ткани могут рассасываться, в то время как другие участки увеличиваются в размере, сливаются, а затем происходит их перестройка, в результате чего бугор восстанавливает нормальный структурный рисунок. Не выделяются строго определенные стадии этого патологического процесса.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости, следовательно, в рентгенологическом отношении почти всегда заканчивается полным восстановлением. Исхода в артроз здесь быть не может. Рентгенологическое исследование в некоторых случаях отступает на второй план перед клиническими данными.

Это объясняется тем, что явная клиническая картина заболевания может вполне соответствовать нормальной рентгенологической картине, а некоторые нормальные варианты окостенения на рентгенограммах не имеют отличий от патологических изменений. Исключительно по рентгенологическим данным, не имея истории болезни, рентгенолог в некоторых ситуациях не может четко провести различие между нормой и патологией, в отличие от большинства остеохондропатий, где на основании только снимков можно с уверенностью оценивать и клиническое состояние.

Наиболее важными патологическими признаками служат глубокие структурные изменения с секвестроподобными тенями, выраженная деформация хоботообразного бугра и изолированная округлая костная тень в нише бугра после его слияния с метафизом. Таким образом, трудности при рентгенодиагностике остеохондропатии бугристости большеберцовой кости заключаются в различении патологии от нормальной картины.

Сравнение «больной» стороны со «здоровой» в отдельных спорных случаях имеет лишь небольшое практическое значение вследствие возможности различия картины нормального окостенения с обеих сторон у одного и того же человека. Необходимо также быть сдержанным с распознаванием остеохондропатии бугристости большеберцовой кости при системном расстройстве окостенения.

В некоторых случаях бугристость большеберцовой кости может быть болезненной при нажатии: настоящая остеохондропатия является местным процессом в организме, а не системным. В таких ситуациях не следует ставить диагноз остеохондропатии исходя из клинических данных, если имеется системная патология окостенения (например, при эндокринных заболеваний); необходимо ограничиться лишь описанием анатомических отклонений в области бугра.

Не следует также смешивать с остеохондропатией обызвествления в собственной связке надколенника на месте прикрепления ее к большеберцовой кости. Истинный травматический отлом или отрыв бугра большеберцовой кости встречается редко, притом в любом возрасте, и характерной линией перелома, большим смещением отломка и дефектом в самой большеберцовой кости легко отличается от патологического перелома при остеохондропатии. Одного знакомства с остеохондропатией достаточно для того, чтобы не думать о том или ином остеомиэлите, туберкулезе, саркоме, и особенно о гумме — заболеваниях, которые чаще всего подозревает клиницист до рентгенографии. В спорных случаях следует иметь в виду, что при всех этих заболеваниях поражается корковое и губчатое вещество большеберцовой кости и в окружности бугра, вернее, бугор лишь вторично вовлекается в патологический процесс, в то время как остеохондропатия строго ограничена областью самого бугра.

Остеохондропатия и перелом бугристости большеберцовой кости

Бугристость большеберцовой кости сохраняет свою функциональность как точка роста наиболее длительное время. Полное закрытие происходит в возрасте 20 – 21 года. До этого момента существует высокая вероятность травм в данной области.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости является характерным состоянием для активных детей, занимающихся тяжелой атлетикой. Обычно она выявляется у подростков старше 12 – 13 лет. Основной клинический симптом – задержка роста голени, которая может казаться слишком короткой и искривленной.

В месте бугристости большеберцовой кости происходит крепление четырехглавой мышцы голени. Она активно сокращается при ходьбе, беге, прыжках и других видах физической нагрузки. Чрезмерное увлечение спортивной ходьбой или бегом может привести к частичной деформации бугристости в месте крепления сухожилия данной мышцы.

В результате нарушений кровоснабжения происходит деформация костной ткани – она становится более хрупкой. Это может вести к образованию трещин и переломов. На местах срастания поврежденной костной ткани формируется не мозоль, а выступ в виде шипов или шишек, что представляет собой неприятное осложнение, способное приводить к изменению внешности конечности, а также к контрактуре коленного сустава и потере его подвижности.

Вторичный перелом бугристости большеберцовой кости – это всегда повод для проведения обследования и исключения вероятности развития болезни Осгуда-Шлаттера. Эта патология зачастую развивается в возрасте 10 – 12 лет и без лечения приводит к многочисленным переломам и деформациям костного скелета ребенка.

Следует обратить внимание на такие клинические проявления бугристости костей нижних конечностей у детей:

• периодические жалобы на болевые ощущения в ногах, которые усиливаются даже после небольших физических нагрузок;
• предпочтение ребенка вести малоподвижный образ жизни;
• покраснения в области крупных суставов (коленный, голеностопный, тазобедренный);
• болезненность при пальпации головок костей, составляющих сустав;
• утренняя скованность движений и после длительного статического напряжения;
• отек мягких тканей, воспаление связок, сухожилий и мышц вокруг пораженного сустава.

Для исключения трещин и переломов при наличии подобных симптомов всегда рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с рентгенографическим снимком. Более детальные данные можно получить с помощью МРТ.

При отсутствии своевременного лечения возможно развитие серьезных осложнений: асептического некроза костной ткани, последующей за ним фрагментации и частичного замещения фиброзными волокнами. Это может привести к инвалидности и утрате способности к самостоятельному передвижению.

Лечение бугристости большеберцовой кости

Лечение бугристости большеберцовой кости следует начинать с устранения причин, способствующих её образованию. Если имеется избыточная физическая активность, её нужно полностью исключить. Сохранение целостности костной ткани может быть достигнуто с помощью фиксирующих повязок, гипсовых накладок и других средств. Оптимальный метод фиксации поврежденных участков кости должен определить квалифицированный врач-ортопед.

Следующий этап лечения – восстановление процесса кровоснабжения и циркуляции лимфатической жидкости в очаге поражения. Для этих целей разрабатывается индивидуальный курс мануальной терапии, массажа и остеопатии. Помимо этого может использвоаться рефлексотерапия с целью запуска процесса естественной регенерации участков разрушенной костной ткани в области бугристости.

Для реабилитации разрабатывается программа лечебной гимнастики и кинезиотерапии, что поможет восстановить функционирование мышечной ткани и укрепить костный скелет.

Если вам нужна консультация по вопросам лечения бугристости костей у детей или взрослых, вы можете записаться на бесплатный первичный прием к мануальному терапевту или ортопеду в нашей клинике. Во время консультации врач проведет осмотр, ознакомится с результатами обследований, поставит диагноз и даст рекомендации по лечению.

Публикация проверена: Трубников В. И.

Доктор медицинских наук, руководитель медицинского учреждения