Как правильно провести пальпацию печени: советы и рекомендации

Пальпация печени является ключевым диагностическим методом, в процессе которого врач исследует пациента с помощью своих пальцев и ладоней. Этот подход позволяет получить важную информацию о позиции печени, её размерах, форме и других характеристиках.

Существует два основных типа пальпации: ориентировочная (поверхностная) и глубокая. Первую выполняют одной или двумя ладонями, тогда как для глубокой используются специальные техники, например, скользящая пальпация. Дальше будет подробно описано, как осуществляется пальпация и какие заболевания можно диагностировать с её помощью.

Пальпация: основные сведения

Метод пальпации играет значительную роль в диагностике заболеваний печени. При ощупывании области под рёберной дугой врач получает данные о положении органа относительно рёбер, а также о его размерах и форме. Кроме этого, пальпация помогает установить плотность, подвижность и чувствительность печени.

С помощью пальпации можно выявить разнообразные патологии печени.

При опущении печени или гепатомегалии (аномальном увеличении органа) врач, используя свои руки, определяет нижнюю границу органа и его форму. В случае подозрений на заболевание могут быть назначены дополнительные обследования. Врач придерживается определённых правил при ощупывании органов в брюшной полости: сначала проводится поверхностная пальпация, а затем более глубокая.

Особое внимание во время исследования уделяется нижнему переднему краю органа, так как его состояние может дать важные сведения о состоянии печени.

Существует множество методов пальпаторной диагностики печени.

Перкуссия железы

Пальпация и перкуссия печени являются взаимосвязанными процедурами. Рекомендуется сначала провести перкуссию, чтобы определить границы печени, как у детей, так и у взрослых. Это поможет врачу понять, с какого места начинать пальпацию.

Перкуссия даёт возможность установить границы печени.

Так как печень — это безвоздушный орган, то при её постукивании возникает тупой звук. Область печени, прикрытая лёгким, приводит к притуплению звука при перкуссии.

С помощью этого метода врач определяет границы, высоту печёночной тупости и её верхний и нижний края.

Исследование проводится с применением метода Курлова, в рамках которого описываются очертания органа по следующим линиям:

• передняя срединная;
• правая срединно-ключичная;
• рёберная дуга.

Нижняя граница имеет важное значение, так как при гепатомегалии она смещается вниз. В процессе обследования врач может установить, насколько сантиметров орган выступает из под правого подреберья.

Пальпация в горизонтальной позиции

Медики чаще всего используют метод Образцова для пальпации печени. Процедуру рекомендуется проводить в помещении с комфортной температурой и хорошим освещением.

Наиболее распространённая методика пальпации – это метод Образцова.

Этапы процедуры заключаются в следующем:

1. Пациент располагается в горизонтальном положении на твёрдой кушетке. Мышцы живота должны быть расслаблены, плечи подтянуты к груди, а руки помещаются на грудную клетку. Это создаёт условия для ограничения дыхательных движений рёбрами и активирует брюшное дыхание, позволяя печени опуститься и стать более доступной для исследований.
2. Левая рука врача охватывает правые рёбра, чтобы сократить их движение при вдохе, освободив пространство для печени.
3. Пальцы правой руки размещаются параллельно краю исследуемого органа, ладонь – над пупком.
4. Левая рука врача располагается на правой части поясницы, а затем вводится в область живота, подвигая заднюю стенку вперёд.
5. Большой палец левой руки помещается на границе подреберья, ограничивая движение нижней части грудины, что ещё больше способствует опусканию печени.
6. Затем ладонь правой руки кладётся на живот под рёбрами так, чтобы четыре пальца были вытянуты, а средний был согнут и параллелен нижнему краю печени. Концы пальцев расположены на 2 см ниже границы органа по срединно-ключичной линии.
7. После подготовки рук врач предлагает пациенту делать спокойные вдохи и выдохи. В момент каждого вдоха он осторожно погружает руку под рёберную дугу, при этом пальцы остаются в области правого подреберья, что ограничивает движения живота. Обычно проводят 2–3 вдоха-выдоха с паузами.

Таким образом, врач проводит пальпацию печени для диагностики. Это исследование позволяет ему оценить состояние печени, желчного пузыря и селезёнки.

Глубина введения пальцев зависит от реакции брюшины и ощущений пациента. Если возникают умеренные болевые ощущения, процедуру прекращают.

Начинают с того, что пальцы вводятся не глубже 2 см, так как край печени располагается сразу за стенкой живота. После успешного введения пальцев, врачу предлагается попросить пациента сделать глубокий вдох. Это способствует опусканию печени и её переднего края в полость брюшины, образованную давлением пальцев. При максимальном вдохе, если пальцы не слишком глубоко введены, печень поднимается и проходит по пальцам, когда врач плавно двигается вверх к правой реберной дуге, скользя по висцеральной поверхности органа.

Процедуру повторяют несколько раз, постепенно увеличивая глубину введения пальцев. Во время повторного исследования пальцы перемещаются вправо и влево от срединной линии. При возможности следует прощупать край печени от правого до левого подреберья. Если его не удаётся обнаружить, нужно менять направление пальцев вверх или вниз.

Метод Образцова позволяет установить характеристики состояния печени у многих здоровых пациентов.

Что делать, если печень не прощупывается?

Если во время обследования в горизонтальном положении орган не ощущается, это может указывать на следующие проблемы:

• сильное напряжение стенок живота у пациента;
• сопротивление пациента пальпации;
• избыточный вес;
• изменения в положении печени относительно фронтальной плоскости (нижний край поднимается, верхний смещается назад и вниз);
• при метеоризме кишечные петли могут находиться между брюшиной и передней частью печени, оттесняя её назад.

Иногда врачу не удаётся прощупать печень.

При нормальном состоянии органа его край чувствуется под правой рёберной дугой по срединно-ключичной линии, во время глубокого вдоха он смещается на 2 см ниже подреберья. На других вертикальных линиях (правая окологрудинная и передняя срединная) печень может быть не ощупана из-за напряжения мышц живота. Также в области передней подмышечной линии справа она часто недоступна для пальпации из-за глубоко расположенных рёбер.

Если брюшина показывает нормальную реакцию, у пациента нормальный вес, отсутствует метеоризм, а печень не прощупывается, это может быть индикатором значительного уменьшения её тупости. В таком случае можно попробовать обследовать пациента в вертикальном положении или на левом боку.

Пальпация сидя

Несмотря на то что информация об этом методе может отсутствовать в учебниках, он достаточно удобен, простой и иногда даёт более обширные результаты, чем пальпация в горизонтальном положении.

Пальпация в сидячем положении – это информативный диагностический метод.

Этапы процедуры:

1. Пациент занимает положение на твёрдой ровной поверхности, слегка наклоняя верхнюю часть тела вперёд, опираясь на руки. Это помогает расслабить мышцы живота. При необходимости можно изменить угол наклона, дыша при этом животом.
2. Врач располагается перед пациентом справа, держится левой рукой за плечо, немного меняя наклон, что позволяет достичь максимального расслабления.
3. Правую руку медик кладёт на наружный край прямой мышцы справа под углом к брюшине, ладонь обращена вверх.
4. При каждом выдохе (2–3 вдоха и выдоха с паузами между ними) он мягко вводит пальцы своей правой руки в брюшную стенку под правой рёберной дугой на заднюю стенку.
5. Затем пациент делает медленный глубокий вдох, в результате чего печень смещается, и её висцеральная поверхность соприкасается с ладонью врача, что позволяет ему прощупывать орган.
6. При пальпации врач скользит рукой к краю печени, что позволяет определить такие параметры, как эластичность, характер висцеральной поверхности и степень чувствительности органа. Он перемещает руку дальше от средней линии, а затем ближе, чтобы оценить нижнюю поверхность печени и её края.

В классическом методе пальпации врач использует кончики пальцев для ощупывания наиболее выступающих участков органа, тогда как при сидячем обследовании он охватывает печень всей поверхностью дистальных фаланг, что повышает чувствительность.

Врач может определить причину боли в области печени при сидячей пальпации. Неудобные ощущения могут возникнуть из-за заболеваний печени, желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки.

Если на ощупь печень эластичная, гладкая, ровная, с заострённым или слегка закруглённым краем и без болей, это считается нормой. Однако следует учитывать, что край печени может поворачиваться.

Толчкообразная пальпация

При наличии асцита (свободной жидкости в брюшной полости) врач применяет «баллотирующую» или толчковую пальпацию:

• Доктор стискивает 2-й, 3-й и 4-й пальцы правой руки, располагает их на области правого подреберья и легкими толкающими движениями вводит их на глубину 3–5 см.
• Печень пальпируется начиная с нижней трети живота и поднимаясь вверх по анатомическим линиям.
• Врач ощущает плотность печени, при этом она опускается и снова подпрыгивает в жидкости, контактируя с пальцами.

Баллотирующая пальпация обычно используется при асците.

Если у пациента имеется слабая брюшина и гепатомегалия, этот приём поможет выявить нижний край печени. Для этого врач перемещает 2 или 3 пальца правой руки по направлению от мечевидного отростка к правому подреберью с лёгкими толчковыми движениями. В тех областях, где расположена печень, ощущается сопротивление, а в местах, где она заканчивается, пальцы проникают в брюшную полость.

Если изменить направление, пальцы можно перемещать от пупка к правому подреберью, и первым ощущением будет край печени.

Сложности во время процедуры

Во время проверки печени при использовании перкуссионного и пальпационного методов могут возникать сложности, особенно в случае поворота органа вокруг поперечной оси вперед или назад.

Затруднения могут возникнуть при повороте печени вокруг поперечной оси.

Если орган поворачивается назад, он может скрываться за рёбрами, в результате чего его размеры уменьшаются, и пальпация становится невозможной.

При повороте вперёд передний край опускается ниже подреберья, а верхняя граница относительной тупости остаётся на месте. В результате этого у врача может возникнуть подозрение на увеличение размеров печени во время перкуссии.

Для различия между истинным и ложным изменением размеров печени следует определить величину печёночной тупости по вертикальным линиям сзади. Нормальный диапазон печёночной тупости составляет 4-6 см. Если печень поворачивается вперед, этот диапазон сужается или исчезает, а при повороте назад — расширяется. Чтобы точно оценить размеры органа, проводятся ультразвуковые исследования.

Диагностика начинается с перкуссии, в ходе которой устанавливаются границы и размеры печени, а после этого проводится пальпация. Эта последовательность обследования важна, так как существует вероятность опускания нижнего края печени, что может располагаться на уровне пупка, в то время как верхний уровень остаётся стабильным. В результате этого при перкуссии создаётся ложное представление о наличии гепатомегалии.

Патологические симптомы при пальпации печени

Во время диагностики врач может обнаружить следующие признаки патологических изменений в печени:

• изменение размеров органа;
• модификация краёв и передней поверхности печени;
• болезненность органа во время ощупывания;
• пульсация органа.

Пальпация помогает выявить такие состояния, как гепатит, цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома и др.

Как уже упоминалось, врач получает информацию о скорректированном размере печени во время перкуссии, но эту же информацию можно выявить и во время пальпации, уделяя особое внимание нижнему краю органа.

Размеры печени могут увеличиваться как равномерно, так и неравномерно.

Равномерная гепатомегалия чаще всего наблюдается в следующих ситуациях:

• Отёчность печени из-за застоя крови, воспалительных процессов или нарушения желчного оттока.
• Заболевания накопления (ретикулёзы), сопровождающиеся стеатозом, пигментным циррозом, нарушениями обмена меди и патологиями, влияющими на белковый обмен.
• Диффузное разрастание соединительной ткани.
• Диффузный рост новообразования.

Сильное увеличение печени может вызвать смещение её нижнего края на уровень пупка или подвздошной кости, что вызывает подозрение на рак печени, гипертрофический цирроз или амилоидоз.

Неравномерное увеличение печени происходит вследствие роста опухоли, одинарного или множественного эхинококка, или образованием гуммозного сифилиса.

Размеры органа могут снижаться при резкой атрофии, атрофическом циррозе или сифилисе.

Плотность границы органа увеличивается при:

• Правожелудочковой недостаточности (нарушении кровообращения по малому кругу из-за дисфункции сердца).
• Гепатите.
• Жировом инфильтрировании.
• Сифилисе.
• Циррозе.
• Гепатоцеллюлярной карциноме (раке печени).
• Лейкемии (раке крови).
• Эхинококкозе.
• Амилоидозе.

При остром атрофическом состоянии край печени становится мягким и тестоватым.

Если край печени вытянут и плотный, это может указывать на цирроз.

При правожелудочковой недостаточности, жировом гепатозе и амилоидозе край печени становится округлым.

Когда край органа приобретает волнистую структуру, это может свидетельствовать о циррозе или раке печени. При утолщении края врачи могут заподозрить венозный застой, воспаление или затруднение оттока желчи.

Патологические изменения приводят к тому, что диафрагмальная (верхняя) и висцеральная поверхности становятся ровными и гладкими, а иногда на них прощупываются бугорки.

Если поверхность печени гладкая, это может быть признаком гепатита, накопительных ретикулёзов, лейкемии или рака.

Бугорки на печени могут возникать при следующих заболеваниях:

• цирроз;
• метастатический рак;
• эхинококкоз;
• сифилис.

Если край органа пульсирует, это может указывать на функциональную недостаточность трикуспидального клапана (трёхстворчатого клапана сердца).

Болезненные ощущения при пальпации появляются из-за механического раздражения перерастянутой глиссоновой капсулы (оболочка печени). Этот симптом наблюдается при:

• кардиальном циррозе, при котором повышается венозное давление в нижней полой вене;
• гепатите;
• абсцессе;
• холангите (воспалении желчных путей);
• быстром росте новообразования;
• эхинококкозе;
• сифилисе;
• перигепатите (воспалении капсулы печени).

Боль обычно не ощущается при патологиях, таких как амилоидоз, накопительные ретикулёзы, лейкемия или рак печени.

В заключение, пальпация печени является важным диагностическим методом, который позволяет выявить различные патологии данного органа. Перед основным обследованием врач должен провести перкуссию для определения краёв печени, чтобы знать, с какого места начинать пальпацию. В случае подозрений на серьёзные заболевания врач назначает дополнительные диагностические методы.

Опыт других людей

Анна, 28 лет, медицинская сестра: Я всегда проводила пальпацию печени, следуя четким инструкциям. Важно, чтобы пациент был в расслабленном состоянии. Я прошу его лечь на спину и немного согнуть ноги в коленях, чтобы уменьшить напряжение в животе. Начинаю с легкого нажатия в области подреберьев, постепенно увеличивая давление. Особенно важно использовать правую руку и пальцы, чтобы обнаружить края печени. Могу порекомендовать делать это в разное время: иногда лучше видно и чувствуется на пустой желудок, иногда после еды. Главное — делать все с комфортом для пациента.

Иван, 35 лет, врач-терапевт: В своей практике я много раз сталкивался с проведением пальпации печени. Один из ключевых моментов — правильное позиционирование пациента. Я всегда объясняю ему, что важно расслабиться. После этого я ставлю руки под ребра и прошу пациента вдохнуть — это помогает лучше оценить размер печени. Нажимая, я стараюсь не спешить и слушать ощущения пациента. Если он чувствует дискомфорт, я убираю руки. Также полезно постоянно держать в голове, что печень может быть увеличена или мягче, чем обычно — это может быть признаком заболеваний.

Мария, 42 года, гастроэнтеролог: Для меня пальпация печени — это не только медицинская манипуляция, но и возможность установить контакт с пациентом. Я всегда стараюсь внимательно слушать его и объяснять каждый шаг. Важным моментом является выбор времени для обследования: лучше проводить его утром, когда пациент натощак. Я предпочитаю позицию, когда пациент лежит на спине с согнутыми ногами, это помогает расслабить брюшные мышцы. Когда я начинаю ощупывать печень, я обращаю внимание на состояние кожи, наличие болезненности и других факторов. Это помогает не только в диагностике, но и в установлении доверительных отношений с пациентом.

Вопросы по теме

Как определить, нуждается ли пациент в пальпации печени?

Перед проведением пальпации печени важно оценить клиническую ситуацию. Есть несколько признаков, которые могут указывать на необходимость данной процедуры: наличие болей в правом подреберье, желтушность кожи и склер, повышенные уровни ферментов печени в анализах крови, а также изменение общего состояния здоровья пациента. В некоторых случаях может понадобиться дополнительное обследование, например, УЗИ, чтобы уточнить показания для пальпации.

Как подготовить пациента к пальпации печени, чтобы добиться наилучших результатов?

Подготовка пациента к пальпации печени включает в себя несколько важных этапов. Во-первых, желательно провести эту процедуру натощак, чтобы уменьшить напряжение мышц живота и снизить риск искажения результатов. Во-вторых, важно объяснить пациенту цель исследования и шаги процедуры, чтобы он чувствовал себя более комфортно. Также рекомендуется попросить пациента лечь на спину с расслабленными мышцами и немного приподнять правую ногу для улучшения доступа к области печени. Четкое общение поможет как врачу, так и пациенту.

Что делать, если при пальпации печени возникают сложности или дискомфорт у пациента?

Если во время пальпации печени у пациента возникают ощущения дискомфорта или боли, необходимо сразу же остановиться и оценить причину этих симптомов. Важно выяснить, возможно ли это связано с неполной релаксацией мышц или патологическими изменениями в печени. В таких случаях лучше предложить пациенту задержать дыхание или поменять положение тела для облегчения процедуры. Если дискомфорт продолжается, лучше прекратить обследование и направить пациента на дополнительные исследования, такие как ультразвуковое сканирование или КТ, чтобы избежать дополнительных травм или осложнений.