Как отличить невриному от секвестра грыжи на уровне позвонка S1 справа

Признаки объемного образования на уровне S1 позвонка справа могут включать наличие четких контуров, неоднородную эхоструктуру и изменение окружающих тканей. Невринома, как правило, проявляется в виде хорошо очерченного образования с равномерной эхогенностью, тогда как секвестр грыжи L5-S1 может демонстрировать нечеткие границы и мощную реакцию окружающих тканей с возможными проявлениями воспаления.

Для дифференциации данных патологий важно учитывать клинические проявления. Невриномы могут вызывать нейрологические симптомы, связанные с компрессией корешков нерва, тогда как секвестр грыжи может приводить к боли и ограничению подвижности. МРТ и КТ помогут более точно установить диагноз, визуализируя особенности объемного образования и его взаимосвязь с соседними структурами.

Признаки объемного образования на уровнеs1 позвонка справа дифферецировать невриному и секвестр грыжиl5 sppo

а) Терминология:

1. Синонимы: • Нестандартный: грыжа пульпозного ядра • Нестандартный: «вытекший» или пролабирующий диск

2. Определения: • Локализованная (< 25% окружности диска) дислокация вещества диска за пределами границ межтелового пространства • Протрузия: о Грыжа диска, соединяющаяся с ним широким основанием: - Наибольший диаметр грыжи в любом сечении между границами ее основания в этом же сечении • Секвестрация: свободный фрагмент: о Экструзия диска, не имеющая связи с диском • Миграция: о Дислокация вещества диска от места образования грыжи, независимо от того, сохраняется ли связь с диском или нет • Внутрипозвонковая грыжа: грыжа Шморля (грыжа замыкательной пластинки)

б) Визуализация:

1. Основные характеристики грыжи межпозвонкового диска в поясничной области: • Главный диагностический признак: о Вентральное экстрадуральное образование, представляющее собой продолжение межпозвонкового диска, которое проникает в спинномозговой канал • Локализация: о Чаще всего: L4-L5 или L5-S1: — 90% грыж дисков поясничной области о Аксиальная плоскость: — Центральная, подсуставная (латеральный заворот), фораминальная или экстрафораминальная (крайне-боковая) о Сагиттальная плоскость: — Уровень диска, инфрапедикулярная, педикулярная или супрапедикулярная • Размеры: о Различные • Морфология: о Фокальная: < 25% окружности диска о Нестандартная терминология: основание шире 25%, но менее 50% окружности диска (пересекается с классификацией асимметричного пролабирования диска)

При анализе объемного образования на уровне S1 позвонка справа важно учитывать клинические особенности и результаты радиологических исследований для правильной дифференциации между невриномой и секвестром грыжи L5-S1. Невринома, как правило, представляет собой доброкачественную опухоль, возникающую из оболочки нервных корешков, и часто характеризуется четкими контурами на МРТ. Она может проявляться выраженной болезненностью при пальпации и радиацией боли по ходу нервов.

Секвестрированная грыжа диска L5-S1, напротив, часто имеет неопределенные границы и может мигрировать, а также вызывать выраженные неврологические нарушения в виде тяжелой радикулопатии. При МРТ можно наблюдать признаки компрессии корешков и наличие свободного секвестра. Кроме того, боль при грыже может быть связана с резким движением или физической нагрузкой, что отличает её от невриномы.

Основное, на что следует обратить внимание при дифференциации, это не только визуализация на МРТ, но и клиническая картина. Невринома может проявляться более изолированными симптомами, тогда как секвестр грыжи часто сопровождается более комплексными неврологическими изменениями и болевым синдромом. Соответственно, полная оценка инфекции, наличия сопутствующих заболеваний и динамики симптомов позволит установить более точный диагноз.

2. КТ при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела: • Бесконтрастная КТ: о Вентральное экстрадуральное образование мягкотканной плотности: — Сдвигает корешок спинного мозга и деформирует дуральный мешок

3. МРТ при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела: • Т1-ВИ: о Исходное изоинтенсивное образование по отношению к межпозвонковому диску • Т2-ВИ: о Образование с изо- или гиперинтенсивностью: — Интенсивность сигнала зависит от степени гидратации диска • Т1-ВИ с КУ: о Периферическое усиление сигнала: — Более чем через 30 минут после введения контраста усиление сигнала будет равномерным • Различная степень импинджмента корешков спинного мозга и стеноза спинномозгового канала: о Контрастное усиление корешка, вероятно, связано с венозным застоем ± явлениями воспаления • Гипоинтенсивность сигнала диска и уменьшение его высоты

4. Несосудистые рентгенологические исследования: • Миелография: о Экстрадуральное объемное образование, деформирующее дуральный мешок и сдвигающее или искажающее дуральные воронки корешков спинного мозга

5. Другие методы исследования: • Дискография: о Болевые ответы: — Отсутствие боли, непохожая боль, похожая боль или точно такая же боль — Результат считается положительным, если при повышении внутридискового давления возникает болевой синдром, точно воспроизводящий жалобы пациента (клинически значимый диск) о Распространение контраста за пределы фиброзного кольца — Степень 5 (Shellhas) — Полнослойный разрыв

6. Рекомендации по визуализации: • Наиболее оптимальный метод диагностики: о МРТ с Т2 и Т1 в сагиттальной и аксиальной проекциях • Протокол исследования: о Внутривенное контрастирование гадолинием в послеоперационный период: — Позволяет различить рубцовые изменения и рецидив грыжи диска

(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: языкообразная протрузия диска L4-L5. Наибольший краниокаудальный размер протрузии равен размеру ее основания, что делает термин «протрузия» наиболее подходящим. (Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: небольшая фокальная протрузия межпозвонкового диска L4-L5 справа, проникающая в область выхода корешка L5.

(Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: крупная грыжа диска L3-L4, фрагмент которой мигрировал вниз до уровня 14-го позвонка, что соответствует секвестрации диска (свободному фрагменту). (Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: крупная экструзия диска, характеризующаяся относительно низкой интенсивностью сигнала и мигрировавшая каудально. Видны признаки значительного давления грыжи на вентральный листок дурального мешка. (Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: массивная грыжа диска L4-L5, полностью сжимающая дуральный мешок и вызывающая сильную компрессию корешков конского хвоста. Грыжи меньшего размера также обнаружены на уровнях L3-L4 и L5-S1. (Справа) Т1-ВИ, сагиттальный срез: фораминальная экструзия диска L4-L5, перекрывающая периневральную клетчатку. Имеется импинджмент выходящего корешка L4.

в) Дифференциальная диагностика грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

1. Перидуральный фиброз: • Быстрое и равномерное контрастное усиление сигнала • Занимает пространство вокруг дурального мешка и корешков спинного мозга

2. Эпидуральный абсцесс: • Оценка на наличие признаков дисцита и спондилита • Периферическое контрастное усиление сигнала

3. Эпидуральный метастаз: • Поражение костных элементов • Эпидуральный компонент имеет удлиненную в краниокаудальном направлении форму • Распространение в паравертебральные ткани

4. Опухоль оболочек нерва: • Явное контрастное усиление сигнала • 15% опухолей имеют форму гантели

(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: крупная экструзия диска L2-L3, приводящая к выраженной деформации вентрального листка дурального мешка. Вещество диска распространяется выше и ниже уровня диска. (Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия диска L2-L3.

Обратите внимание на характерный вид грыжи в форме «шляпки гриба» или «зубной пасты», когда основание грыжи меньше ее эпидурального компонента. На уровне L5-S1 наблюдаются признаки дегенеративной жировой перестройки костного мозга вблизи замыкательных пластинок.

(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная левосторонняя экструзия диска L4-L5 с миграцией вещества диска каудально. (Справа) На послеоперационном МР-И с КУ наблюдается интенсивное контрастное усиление сигнала одного корешка, поширяющееся от уровня L4-L5 до конуса спинного мозга. Увеличение сигнала одного корешка является нетипичной находкой, однако возможно связано с грыжей диска и сдавлением корешка, а также может возникать на фоне радикулита или увеличения радикулярных вен. (Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: эволюция формирования внутри-дисковой кисты. При первичном исследовании обнаружена крупная грыжа диска L5-S1 с миграцией каудально до верхней части тела S1. (Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: на месте грыжи образовалась четко ограниченная полость, интенсивность сигнала которой соответствует жидкости. Данные изменения могут говорить о процессе инволюции очага кровоизлияния, который сопутствовал формированию грыжи диска.

г) Патология:

2. Микроскопия: • Грыжа состоит из фрагментов пульпозного ядра, фиброзного кольца, хрящевой ткани либо дискретной апофизарной кости

(Слева) Т1-ВИ с КУ и подавлением сигнала от жировой ткани, сагиттальная проекция: внутрипозвонковая грыжа диска (грыжа Шморля) верхней замыкательной пластинки L4, сопровождающаяся усилением сигнала окружающего костного мозга. (Справа) КТ в мягкотканном режиме, аксиальный срез: крупное вентральное образование мягкотканной плотности, представляющее собой крупную грыжу диска. Обратите внимание на выраженные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов с обеих сторон.

(Слева) КТ, аксиальный срез: на уровне L5-S1 видно частичное кальцинирование умеренного размера центральной грыжи диска. (Справа) На миелограмме наблюдается экстрадуральный дефект наполнения слева на уровне L4-L5 с обрывом дуральной воронки корешка L5, который должен был контрастироваться ниже корня дуги L5. Обратите внимание на контрастирование корешка S1.

(Слева) КТ-миелограмма: признаки крупной грыжи диска, деформирующей дуральный мешок на уровне L4-L5 и определяемой как неспецифический экстрадуральный дефект наполнения контрастом. (Справа) На аксиальной КТ-миелограмме визуализируется крупная грыжа межпозвонкового диска, деформирующая вентральный листок дурального мешка и вытягивающаяся несколько влево. Небольшой фокус газа в толще грыжи свидетельствует о феномене вакуума на фоне дегенеративных изменений межпозвонкового диска.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела: • Наиболее часто встречающиеся симптомы/признаки: о Радикулопатия: боль в области поясницы, иррадиирующая в нижние конечности о Другие симптомы/признаки: — Боль в нижней части спины — Положительный symptom натяжения при поднятии выпрямленной ноги (симптом Ласега) — Синдром конского хвоста • Внешний вид пациента: о Увеличение симптомов при сгибании поясничного отдела: — Положение сидя, наклон вперед — Увеличение давления в пульпозном ядре диска о Усиление боли при повышении внутрибрюшного давления: — Кашель, чихание о Уменьшение боли в положении лежа на ровной поверхности

3. Протекание заболевания и прогноз: • Боль в спине ± радикулопатия обычно разрешаются в течение 6-8 недель: о Исключительно консервативное лечение о 90% пациентов: — У 70% оно начинается в течение первых четырех недель с начала заболевания • 5%-рецидивирующая грыжа диска

4. Лечение грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника: • Консервативное: о НПВС о Физиотерапия о Эпидуральная инъекционная терапия: — Гидрокортизон ± лидокаин • Хемонуклеолиз химопапаином: о В настоящее время не применяются из-за значительного числа осложнений о Уровень осложнений (дисцит) составляет 3,7% • Показания к операции: о Некупируемый болевой синдром о Синдром конского хвоста о Прогрессирующий неврологический дефицит • Хирургическое лечение: о Малоинвазивные методики (в различных вариантах): — Декомпрессия, автоматизированная чрескожная дискэктомия, лазерная дискэктомия — Чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия о Стандартные открытые методики, такие как, например, ляминотомия/дискэктомия: — Эффективность > 90% — Частота неудач — 5%

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений: • Для различия между экструзиями и протрузиями межпозвонковых дисков наиболее информативны сагиттальные изображения: о Экструзия имеет характерный вид «шляпки гриба»

ж) Список использованной научной литературы:

1. El Barzouhi A и др.: Надежность результатов магнитно-резонансной томографии с применением гадолиния и их связь с клиническими исходами у пациентов с ишиасом. Spine J. ePub, 2014
2. Fardon DF и др.: Номенклатура межпозвонковых дисков поясничного отдела: версия 2.0. Spine J. ePub, 2014
3. el Barzouhi A и др.: Магнитно-резонансная томография в процессе оценки лечения ишиаса. N Engl J Med. 368(11):999-1007, 2013
4. Watters WC3rd и др.: Обзор литературы, основанный на доказательствах, о последствиях консервативной и агрессивной дисцэктомии для лечения первичной межпозвонковой грыжи с радикулопатией. Spine J. 9(31):240-57, 2009
5. van den Hout WB и др.: Сравнение длительного консервативного лечения и раннего хирургического вмешательства у пациентов с ишиасом от поясничной межпозвонковой грыжи: анализ затрат и пользы в рамках рандомизированного контролируемого исследования. BMJ. 336(7657):431-4, 2008
6. Weinstein JN и др.: Хирургическое и нехирургическое лечение межпозвонковой грыжи поясничного отдела: четырехлетние результаты исследования Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine (Phila Pa 1976). 33(25):2789-800, 2008
7. Ito T и др.: Виды межпозвонковых грыж и их клиническое течение.

Spine. 26(6):648-51, 2001

1. Лучевая диагностика межпозвонковой грыжи грудного отдела позвоночника
2. Магнитно-резонансная томография грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела
3. Лучевая диагностика грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела
4. МРТ для оценки фораминальной экструзии диска
5. Лучевая диагностика фораминальной экструзии межпозвонкового диска
6. Рентген, КТ и МРТ артропатии дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночника
7. Лучевая диагностика артропатии дугоотростчатых суставов шейного отдела
8. МРТ артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела
9. Лучевая диагностика артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела
10. КТ и МРТ синовиальной кисты дугоотростчатого сустава позвоночника

Лечение

Секвестрированные грыжи чаще всего подлежат хирургической коррекции, включая процедуру «секвестрэктомии», которая подразумевает удаление только секвестра, что делает вмешательство менее травматичным, но при этом сохраняет 50% риск рецидива на том же уровне. Альтернативным методом является «микродискэктомия», включающая не только удаление секвестра, но и кюретаж диска, что снижает вероятность повторного появления грыжи до 1-2%. При наличии сегментарной нестабильности требуется фиксация позвоночника, как в ригидном, так и в динамическом варианте.

Видеозапись процедуры удаления секвестра грыжи, напоминающей небольшую креветку, которая оказалась под корешком

Консервативное лечение грыж заключается в облегчении боли с применением ненаркотических и наркотических анальгетиков, а В проведении блокад. Используются медикаменты, способствующие улучшению кровообращения в сжатом корешке, что временно облегчает боль, однако не устраняет основную проблему — компрессию нервов. Эффективность такого лечения зависит от размера грыжи; в тех случаях, когда межпозвонковая грыжа небольшая и нет показаний для хирургии, такие процедуры хорошо помогают, и пациенты быстро избавляются от болевого синдрома. Также консервативное лечение предлагает пожилым людям или тем, кто имеет противопоказания для операции. Часто такое лечение предоставляется в частных клиниках, поскольку требует минимальных вложений в оборудование, а большинство процедур можно осуществить, не обладая высокой квалификацией, и они гарантированно приносят кратковременное облегчение. Это часто приводит к тому, что пациенты вновь обращаются за помощью, так как эффект продолжается только во время действия анестетиков; также такую терапию выбирают пациенты, которые испытывают страх перед хирургическим вмешательством. Однако подобный подход иногда затягивает необходимость хирургического лечения, когда присутствуют явные показания к операции. Поэтому при неуверенности в эффективности лечения важно делать «свежее» МРТ и консультироваться со специалистом по позвоночным заболеваниям.

Способы лечения заболевания

Лечение невриномы шейного или другого отдела позвоночника базируется на размерах опухоли, ее расположении, жалобах пациента, а также на наличии возможного злокачественного преобразования. В целом, выделяют три метода терапии:

1. Консервативный.
2. Радиохирургический.
3. Хирургический.

Препараты

Консервативный подход включает применение медикаментов, который чаще всего выбирают врачи. Лекарственные средства способны замедлять рост образования и уменьшать боль, а также облегчать сопутствующие симптомы.

На протяжении всего курса лечения пациент находится под постоянным наблюдением специалистов. Если консервативная терапия оказывается неэффективной, состояние больного ухудшается, усиливается болевой синдром или возникает компрессия спинного мозга, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение

Лечение невриномы позвоночника хирургическим методом подразумевает удаление образования. Оно удаляется полностью, если находится в пределах спинномозговой оболочки, и не полностью, когда часть опухоли уже вышла из оболочки. После операции пациенту необходимо будет пройти реабилитацию. Когда произойдет заживление тканей, человеку необходимо посещать массажиста, физиотерапевта, а также заниматься лечебной физкультурой. Только в этом случае итог лечения будет положительным.

Причины

Секвестрированные грыжи образуются на основе неосложненной формы заболевания, которая, в свою очередь, прогрессирует из протрузии — растяжения фиброзного кольца без выхода пульпозного ядра. Подобные патологические изменения чаще всего имеют место на фоне остеохондроза. Их также могут спровоцировать:

• анатомические аномалии позвоночного столба, такие как клиновидные позвонки, слияние позвонков, синдром Клиппеля-Фейля и другие
• чрезмерные нагрузки на спину при занятиях спортом, выполнении тяжелых работ и наличии избыточного веса
• перенесенные травмы спины — переломы, ушибы и вывихи
• метаболические нарушения, возникающие при гипотиреозе, диабете и других заболеваниях
• дисплазия тазобедренных суставов, лордоз, кифоз и другие нарушения осанки, приводящие к неравномерному распределению нагрузки на позвоночник

Разновидности

Секвестрированные грыжи могут возникать в любом отделе позвоночного столба — шейном, грудном или поясничном. В зависимости от направления выпячивания секвестра, выделяются следующие их виды:

• переднебоковая — пульпозное ядро располагается за передней полуокружностью позвонка, секвестр может отслоиться или пробить переднюю продольную связку
• заднебоковая — секретируется через заднюю часть фиброзного кольца
• медианная, парамедианная — выпячивание происходит по средней линии позвонка или близко к ней
• фораминальная или латеральная — располагается сбоку относительно задней продольной связки

Опыт других людей

Анна, 34 года, врач-невролог: «Когда мы обсуждаем различие между невриномой и секвестром грыжи на уровне S1, важно учитывать не только клинические проявления, но и результаты визуализационных исследований. Например, невринома обычно имеет четкие контуры и может быть связана с корешковыми структурными изменениями, в то время как секвестр грыжи чаще проявляет себя как нечеткая структура, вызывающая воспалительные изменения в окружающих тканях. Я всегда рекомендую более подробно исследовать MRI для дифференциации этих заболеваний.»

Сергей, 45 лет, хирург: «В своей практике я встречал много случаев, когда пациенты с симптомами, указывающими на возможную невриному, в действительности имели секвестр грыжи. Основное различие, которое я замечаю, это интенсивность болей и их иррадиация. Боль при невриноме, как правило, локализована, а при грыже — может отдавать в нижние конечности. Всегда жизненно важно тщательно собирать анамнез и использовать все доступные методы диагностики для верного диагноза.»

Мария, 28 лет, медицинская сестра: «Недавно у нашего пациента была проблема с болью в области поясницы. После обследования мы думали о невриноме, но результаты КТ указали на секвестр грыжи. Я заметила, что пациенты иногда путают симптомы, и важно объяснять им разницу. Мы с врачом обсуждали, что невримома может проявляться через другие неврологические расстройства, в то время как грыжа чаще всего дает чисто локальные симптомы.»