Маточная артерия, или arteria uterina, является важной ветвью внутренней подвздошной артерии. Она обеспечивает кровоснабжение матки и других структур, расположенных в малом тазу.
Эта артерия проходит вблизи матки, а также образует анастомозы с другими артериями, что гарантирует стабильное и достаточное кровоснабжение репродуктивной системы женщины. Благодаря своей роли, маточная артерия имеет важное значение в акушерстве и гинекологии.
Кровоснабжение матки и её придатков
Соединительная структура внутренних половых органов у женщин. Положение матки и яичников в малом тазу, а Влагалища и соседних органов определяются, прежде всего, состоянием мышц и фасций тазового дна, а также связок матки. В норме матка с трубами и яичниками поддерживается при помощи подвешивающих связок, фиксирующих её и опорных структур тазового дна.
Подвешивающие связки внутренних половых органов составляют следующие соединения:
- Круглые связки матки (ligg. teres uteri). Они сформированы из гладкой мускулатуры и соединительной ткани и имеют форму шнуров длиной около 10—12 см. Эти связки начинаются от углов матки и проходят под передним листком широкой связки к внутренним отверстиям паховых каналов.
- Широкие связки матки (ligg. latae uteri). Они представляют собой дупликатуру брюшины, которая тянется от ребер матки до боковых стенок таза.
- Собственные связки яичников (ligg. ovarii proprii). Эти связки начинают свой путь от дна матки и направляются к яичникам.
- Связки, поддерживающие яичники, также известные как воронкотазовые связки (ligg. suspensorium ovarii), являются продолжением широких маточных связок.
Матка получает кровоснабжение от маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичниковых артерий.
Маточная артерия (a. uterina) отпочковывается от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna) и подводит кровь к боковой поверхности матки на уровне её внутреннего зева. За 1-2 см до матки она пересекается с мочеточником.
Затем маточная артерия делится на две ветви: шеечно-влагалищную, которая снабжает кровью шейку матки и верхнюю часть влагалища, и восходящую ветвь, идущую к верхнему углу. В толще матки происходит анастомоз ветвей маточной артерии с аналогичными ветвями с противоположной стороны. Артерия круглой маточной связки (a. ligamenti teres uteri) является ветвью нижней эпигастрической артерии (a. epigastrica inferior).
Кровоснабжение яичников осуществляется яичниковой артерией (a. ovarica) и ветвью яичниковой артерии от маточной артерии (r. ovaricus). Яичниковая артерия отходит от брюшной аорты ниже почечных артерий и проходит в связке, удерживающей яичник, анастомозируя с концом маточной артерии.
Маточные трубы получают кровь из ветвей маточной артерии и яичниковой артерии, проходящих в мезосальпинксе.
Кровоснабжение влагалища обеспечивается от сосудов, получающих кровь из бассейна a. iliaca interna.
Таким образом, артериальная сеть внутренних половых органов имеет богатое развитие и множество анастомозов.
Отток крови из матки происходит по венам, формирующим маточное венозное сплетение — plexus uterinus.
Из этого сплетения кровь оттекает в трех направлениях:
- v. ovarica;
- v. uterina;
- v. iliaca interna.
Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и прямой кишки.
Лимфатическая система внутренних половых органов состоит из сети лимфатических сосудов и узлов, которые отводят лимфу в паховые и парааортальные узлы.
Иннервация внутренних половых органов обеспечивается вегетативной нервной системой. Вегетативные нервы включают симпатические и парасимпатические волокна, которые иннервируют матку, яичники и влагалище.
Кровоснабжение и иннервация женских половых органов
Матка получает кровь за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и яичниковых ветвей. Маточная артерия подводится к боковой части матки и, перекрестившись с мочеточником, располагается на уровне 1-2 см до её поверхности. Ветви маточной артерии образуют анастомоз с ветвями противоположной стороны.
Яичники получают питание от яичниковой артерии и ветви яичниковой артерии от маточной артерии, что формирует артериальную дугу.
Вены влагалища формируют венозные сплетения, которые анастомозируют с венами наружных половых органов. Отток венозной крови проходит в v. iliaca interna.
Иннервация матки и влагалища обеспечивается plexus hypogastricus inferior и nn. splanchnici pelvini, в то время как наружные половые органы получают иннервацию из различных нервных сплетений, включая plexus ovaricus.
Рис. 8. Кровоснабжение органов малого таза:
- aorta abdominalis;
- a. mesenterica inferior;
- a. iliaca communis;
- a. iliaca externa;
- a. iliaca interna;
- a. glutea superior;
- a. glutea inferior;
- a. uterina;
- a. umbilicalis;
- aa. vesicales;
- a. vaginalis;
- a. pudenda interna;
- a. perinealis;
- a. rectalis inferior;
- a. clitoridis;
- a. rectalis media;
- a. uterina;
- r. tubarius a. uterinae;
- r. ovaricus a. uterinae;
- a. ovarica;
- a. sacralis mediana;
Маточная артерия как ветвь
В работе представлены результаты МР-томографического исследования, касающегося взаимосвязей органов и их структур в женском тазу. Нормальные положения матки представлены различной степенью извитости её артерий и симметричными отношениями с сводом влагалища. Смещение матки в сторону — sinistrodeviatio — сопровождается изменением более изогнутой левой артерии, что можно визуализировать в проекции 3 или 2–4 часов свода влагалища, а при крайних переносах органа и в срезах, находящихся латеральнее 3-х часов. При смещении вправо визуализируется более извитая правая артерия на 9 часах, а при крайних смещениях также латеральнее этого уровня. Ярко выраженные изменения положения матки приводят к уменьшению расстояния между перекрестом мочеточника с артерией и маткой в зависимости от смещения органа.
МР-томография широко используется для определения патологии органов и образований в женском тазу. В последние десять лет разработаны методики, позволяющие диагностировать сложные аномалии мочевой системы, анализировать лечение пролапсов тазовых органов, а также изучать морфологию новообразований и их распределение.
Несмотря на широкий спектр применения МР-томографии для исследования органов таза, наблюдается недостаток в её использовании для анализа топографических взаимосвязей органов и образований. Это может быть связано с преимуществами данного метода, такими как высокая точность визуализации органов и тканей в живом организме.
Цели исследования заключаются в изучении топографических взаимосвязей органов и структур таза:
- Анализ проекционных соотношений артерий матки с сводом влагалища.
- Выявление взаимосвязи между формами артерий матки и её положениями.
- Исследование топографических взаимосвязей маточной артерии с мочеточником и маткой.
В качестве объектом исследования послужили 60 МР-томограмм женщин в возрасте 39,45±9,08 года. При выборе томограмм учитывались критерии исключения, такие как наличие признаков перенесенных радикальных операций на органах таза, их частичное или полное отсутствие (например, отсутствие матки или её частей), а также опухоли, занимающие 1/5 тела матки и более.
В случаях anteversio-anteflexio uteri артерии матки представляли собой извитые или сильно извитые структуры в 75% случаев. Их траектория на уровне перешейка могла быть асимметричной: одна из артерий, обычно правая, оказывалась более изогнутой, чем левая.
Визуализация в сагиттальных срезах позволяла отслеживать проекционные взаимосвязи артерии с влагалищным сводом. Артерия с левой стороны могла определяется на 3, реже — на 2–4 часах, в то время как правая артерия выявлялась на 9, а порой и 8-10 часах. Вокруг матки располагались вены маточно-влагалищного сплетения, между которыми располагалась маточная артерия.
Стоит отметить, что ранее полученные данные секционной топографии дали возможность обосновать трансвагинальные хирургические доступы к брюшной полости.
Таким образом, участок свода влагалища, расположенный медиальнее 10 и 2 часов, оказывается наиболее подходящим для доступа в брюшную полость в области пузырно-маточного углубления. Учитывая расположение крупных сосудистых структур, хирургические доступы на 2-4 часов слева и 8-10 часов справа представляют собой риск повреждения сосудов в ходе инвазивных вмешательств.
Анатомия матки и её артерий
Рис. 1. Левая маточная артерия (anteversio-anteflexio uteri), МР-томограмма в проекции SG T2: 1 – мочевой пузырь; 2 – тело матки; 3 – маточная артерия
Рис. 2. Перекрест мочеточника с маточной артерией (retroversio-retroflexio uteri), МР–томограмма в проекции АХ Т2: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – перекрест мочеточника с артерией справа; 9 – перекрест мочеточника с артерией слева
При sinistrodeviatio uteri маточная артерия могла быть изогнутой или сильно изогнутой. При выраженном смещении матки в 68% случаев правая артерия оказывалась длиннее и её путь — более прямым по сравнению с левой (рис. 3).
Рис. 3. Артерии матки при sinistrodeviatio uteri, МР–томограмма в проекции АХ Т2: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – правая маточная артерия; 4 – левая (более извитая) маточная артерия
В 50% случаев двусторонний перекрест мочеточника с артерией не удавалось визуализировать в срезах. В значительном числе случаев удавалось увидеть его с одной стороны, в редких случаях — с обеих. Заметно увеличивалось расстояние от перекрестов до правого края матки.
В 9-часовой проекции правая артерия обычно оставалась в пределах 8–10 часов. Левый сосуд можно было увидеть в проекции 3 или 2-4 часов. Тем не менее, при значительных отклонениях матки он порой находился в срезах, которые располагались более латерально, чем 3-часовой срез.
При легких изменениях положения матки доступы для трансвагинального вмешательства в брюшной полости осуществляются практически так же, как и при anteversio-anteflexio.
При сильных смещениях органа предпочтительно проводить доступы в брюшную полость в области пузырно-маточного углубления на 12-2 часах, что продиктовано более широким диапазоном проекции правой кардинальной связки со сводом влагалища (в состав которой входят крупные сосуды: маточная артерия и вены маточно-влагалищного венозного сплетения, которые могут быть повреждены во время операции).
Ключевыми аспектами доступов является значительная площадь взаимодействия со сводом влагалища левого мочеточника, который простирается до 12-2 часов свода. Поэтому операции следует выполнять в непосредственной близости к шейке матки. В области прямокишечно-маточного углубления, из-за его смещения вправо, инвазивные процедуры лучше предпринимать на 6-7 часах влагалищного свода.
При максимальном dextrodeviatio матки правая артерия демонстрировала более извитую форму в 75% случаев (рис. 4). Мочеточники визуализировались в виде удлиненных трубок, располагающихся латеральнее верхней части влагалища.
Рис. 4. Артерии матки при dextrodeviatio uteri, МР-томограмма в проекции АХ Т2: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – правая (извитая) артерия; 4 – менее извитая левая артерия
Перекрест мочеточников чаще определялся справа, и в редких случаях можно было увидеть его с обеих сторон.
Маточно-влагалищное венозное сплетение представлено сосудами, находящимися по краям матки (рис. 5), между которыми располагается артерия. Правая артерия визуализировалась в 9-часовой проекции, но значительно чаще располагалась в более латеральных срезах. Левая артерия располагалась в проекциях 3, 2 и 4 часов, хотя иногда могла быть найдена в 1-5-часовых проекциях.
Рис. 5. Маточно-влагалищное венозное сплетение при dextrodeviatio uteri, МР-томограмма в проекции АХ Т2: 1 – матка; 2 – правое маточно-влагалищное венозное сплетение; 3 – левое маточно-влагалищное венозное сплетение
Незначительные отклонения матки вправо не приводят к серьезным изменениям в топографии окружающих ее анатомических структур. При выраженных смещениях органа рекомендуется осуществлять доступы в пузырно-маточном направлении на уровне 10-12 часов свода. Это объясняется большим диапазоном проекции кардинальной связки слева, которая иногда возможность выявления даже на 12 часах свода влагалища. Важной анатомической особенностью данной области является заметная проекция мочеточника справа на 11 и 12 часах влагалищного свода. Поэтому рекомендуется производить доступы в правом сегменте переднего свода влагалища вблизи матки, тогда как из-за анатомических особенностей прямокишечно-маточного углубления (смещенного влево) оптимальным является выполнение доступов на 6 и 5 часах свода влагалища.
Обобщая полученные результаты, важно отметить, что положение матки в тазу (нормальное или смещенное) влияет на топографические соотношения тазовых структур. Нормальные положения матки определяют симметричные анатомические расположения ее артерий, которые характеризуются двусторонней симметрией. Артерия обычно визуализируется как извитая, проекция определяется на 2-4 часах слева и 8-10 часах справа. Sinistrodeviatio uteri приводит к большей извитости левой артерии и сокращению расстояния между ее перекрестом с мочеточником и маткой слева. Обратные пропорциональные зависимости мочеточника характерны для dextrodeviatio uteri.
Положение матки, в том числе её нормальное или смещенное состояние, также определяют тактику выполнения хирургических вмешательств с использованием трансвагинального доступа. При нормальных положениях матки и при минимальных смещениях, которые не вызывают значительных топографо-анатомических изменений в соотношениях со сводом влагалища артерий матки, венозного русла и мочеточников, можно наблюдать много общего. Однако при значительных смещениях матки вправо или влево необходимо индивидуализировать хирургическую тактику трансвагинального доступа, принимая во внимание соотношение маточных магистральных сосудов и тазовых мочеточников с влагалищным сводом.
Результаты прижизненной топографии маточной артерии довольно близки к ее секционной анатомии. МР-томография должна рассматриваться как эффективный метод получения информации о взаимосвязях маточных артерий и тазовых структур при жизни. Этот метод может оказаться полезным для планирования операций на тазовых органах с применением трансвагинальных доступов.
Макроскопическая анатомия
Матка состоит из следующих частей:
1. Дно матки (fundus uteri) — это верхняя выпуклая часть, находящаяся выше линии впадения маточных труб.
— основная часть органа.
2. Тело матки (corpus uteri)
— суженная часть
3. Перешеек матки (isthmus uteri)
4. Шейка матки (cervix uteri)
Она имеет два отдела:
Влагалищная часть шейки матки (portio vaginalis cervicis) — вдается во влагалище
- Надвлагалищная часть шейки матки (portio supravaginalis cervicis) расположена выше влагалища.
5. На влагалищной части шейки матки располагается отверстие — маточный зев (ostium uteri), ведущий в канал шейки и её полость.
Маточный зев имеет форму поперечной щели, ограниченной передней губой (labium anterius) и задней губой (labium posterius).
В анатомии матки различают следующие поверхности:
- Пузырная поверхность (facies vesicalis) — обращена к мочевому пузырю.
- Кишечная поверхность (facies intestinalis) — направлена к прямой кишке.
Существуют также два края:
- Правый край матки (margo uteri dexter)
- Левый край матки (margo uteri sinister)
Стенка матки состоит из нескольких слоев.
Анатомия матки
Слизистая оболочка (tunica mucosa) внутри матки называется эндометрием (endometrium) и выстлана однослойным призматическим эпителием, который в области влагалищной части переходит в многослойный плоский эпителий.
Внутри матки присутствует полость (cavitas uteri), которая соединяется с каналом шейки матки (canalis cervicalis uteri).
- Слизистая матки не имеет складок, за исключением канала шейки матки, где расположены пальмовые складки (plicae palmatae).
- Кроме того, слизистая оболочка матки содержит маточные железы (glandulae uterinae), которые открываются на поверхности эпителия.
Мышечная оболочка (tunica muscularis) в матке называется миометрием (myometrium) и является самой толстой из ее оболочек.
- Продольный слой (stratum longitudinale) – внешний и тонкий.
- Циркулярный слой (stratum circulare) – наиболее выраженный и развитый.
- Продольный слой (stratum longitudinale) – внутренний и тонкий.
Серозный слой, известный как tunica serosa, в матке обозначается как периметрий (perimetrium), представляя собой висцеральный листок брюшинной оболочки.
Матка располагается мезоперитонеально относительно брюшины. При этом боковые части перешейка и надвлагалищной части шейки матки лишены брюшинного покрова, в то время как влагалищная часть шейки им не охватывается.
Существует углубление между маткой и прямой кишкой, называемое прямокишечно-маточным пространством (excavatio rectouterina), которое также известно как пространство Дугласа.
Также формируется пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina) между маткой и мочевым пузырем.
В анатомии матки Выделяется понятие параметрий (parametrium).
Это рыхлая соединительная ткань, окружающая матку, проявляющаяся особенно выраженно спереди и по бокам от перешейка. Параметрий плавно переходит вниз в околошеечную клетчатку и ткань, окружающую влагалище, спереди он соединяется с клетчаткой вокруг пузыря, а сзади — с параректальной клетчаткой.
Связки матки
У матки имеется три основных связки:
Широкая связка матки (lig. latum uteri) функционирует как брыжейка, в её складках располагаются сосуды и нервы, окруженные соединительной тканью.
Связка имеет форму неправильного четырехугольника и располагается во фронтальной плоскости.
В её структуре можно выделить несколько образований:
- маточная труба (tuba uterina)
- собственная связка яичника (lig. ovarii proprium)
- округлая связка матки (lig. teres uteri)
- брыжейка маточной трубы (mesosalpinx)
- яичник фиксирован к заднему листку связки (ovarium)
Округлая связка матки (lig. teres uteri) отходит от бокового края матки.
Она проходит через паховый канал, расщепляясь на фиброзные волокна, которые заканчиваются в области больших половых губ, располагаясь внутри широкой связки матки.
Кардинальные связки матки (ligg. cardinalia uteri) состоят из тяжей фиброзных и гладкомышечных волокон, соединяющих перешейок матки и боковую стенку таза.