Использование Алмага для восстановления мышц простаты при недержании мочи у мужчин после операции: возможно ли это

Алмаг — это устройство, применяемое для магнитотерапии, и его использование при недержании мочи у мужчин после удаления простаты может иметь некоторые положительные эффекты. Однако научные исследования, подтверждающие его эффективность в восстановлении мышц простаты в данном контексте, ограничены и требуют дополнительных клинических испытаний.

Важно помнить, что лечение недержания мочи должно быть комплексным и обязательно согласовано с врачом. Использование Almag может быть только одним из методов, но не основным, поскольку каждый случай индивидуален и требует профессионального подхода.

Можно ли использовать алмаг для восстановления мышц простаты при недержании мочи у мужчин после ее удаления

Ю.Л. Демидко, П.В. Глыбочко, А.З. Винаров, Л.М. Рапопорт, М.Е.

Чалый, Н.Д. Ахвледиани, Ю.М. Есилевский, Л.С. Демидко, А.М. Байдувалиев, С.А. Мянник НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва

Недержание мочи (НМ) представляет собой одно из распространенных осложнений, возникающих после радикальной простатэктомии (РПЭ), которая проводится по поводу рака простаты. К числу консервативных методов лечения данного состояния относится тренировка мышц тазового дна с использованием биологической обратной связи (БОС). Данная методика была применена к 87 пациентам, перенесшим данную операцию.

44 пациента (48,3%) смогли освоить умение изолированного сокращения мышц перинеума с минимальным участием мышц передней брюшной стенки за 2–4 занятия. А оставшиеся 45 человек (51,7%) нуждались в поддержке через БОС с использованием двух каналов ЭМГ. Максимальная продолжительность, в течение которой наблюдался регресс клинических симптомов, составила 5,1 месяца. У лиц с устойчивым умением изолированных сокращений мышц таза медиана времени, необходимого для восстановления, составила 4 месяца. В то время как у пациентов без такого навыка — 9,4 месяца (р=0,001).

Введение. Недержание мочи (НМ) – одно из частых осложнений радикальной простатэктомии (РПЭ), выполняемой по поводу рака предстательной железы. Основными причинами данного состояния служат недостаточность замыкательного аппарата пузырно-уретрального анастомоза и гиперактивность детрузора [1, 2].

Считается, что в ранний послеоперационный период, непосредственно после извлечения уретрального катетера, пациенты могут испытывать эпизодическое частичное недержание мочи. В такой ситуации не стоит переживать ни врачу, ни пациенту. Обычно до операции с пациентом проводятся беседы, цель которых — информирование о том, что восстановление нормального процесса мочеиспускания после РПЭ может занять значительное время [3, 4].

Как эксперт в области медицинских технологий, я хочу акцентировать внимание на том, что использование аппарата «Алмаг» для восстановления мышц простаты при недержании мочи у мужчин после удаления предстательной железы — это вопрос, который требует тщательного рассмотрения. «Алмаг» представляет собой устройство, использующее импульсные магнитные поля, что способствует улучшению микроциркуляции и метаболизма тканей. Однако, несмотря на положительные отзывы о его использовании в других областях медицины, необходимо учитывать, что его эффективность в контексте восстановления функций простаты по-прежнему недостаточно исследована.

Применение «Алмага» может оказаться полезным в комплексной терапии, направленной на укрепление мускулатуры тазового дна и улучшение кровообращения в области малого таза. Тем не менее, важно помнить, что недержание мочи после удаления простаты часто обусловлено множеством факторов, включая нейрогенетические изменения и анатомические особенности. Поэтому использование «Алмага» должно быть дополнено другими методами лечения, такими как физиотерапия, специальная гимнастика и медикаментозная терапия.

Для достижения оптимальных результатов в реабилитации пациентов с недержанием мочи необходимо индивидуально подбирать терапевтические меры и учитывать общую клиническую картину. Я настоятельно рекомендую мужчинам, столкнувшимся с этой проблемой, предварительно консультироваться со специалистами, такими как урологи и физиотерапевты, прежде чем начинать лечение с использованием «Алмага». Только комплексный подход и научно обоснованные методы помогут добиться желаемых результатов в восстановлении функций после удаления простаты.

В большинстве случаев наблюдается улучшение удержания мочи с течением времени после хирургического вмешательства. Некоторые исследователи сообщали о заметном улучшении контроля мочеиспускания в течение первого года после операции. При этом, около 5% пациентов продолжают терять мочу спустя год после вмешательства.

У мужчин в возрасте до 50 лет функция удержания восстанавливается значимо лучше, чем у пациентов старше 70 [3]. Существует точка зрения, согласно которой процесс восстановления удержания мочи продолжается до 24 мес. Окончательно оценивать результаты операции следует не ранее чем через 9 мес после нее [4].

Различия в статистических данных о частоте и степени воспаления НМ можно объяснить разными критериями определения термина «недержание» [5].

Спустя 3 месяца после РПЭ лишь 54% пациентов не используют адсорбирующие средства [6]. К восьмому месяцу этот показатель возрастает до 80%, а к 12-му месяцу достигает 93%, оставаясь приблизительно на таком уровне и далее [7].

Неоспоримо, что механизм удерживания мочи у каждого пациента, перенесшего аналогичное хирургическое вмешательство, восстанавливается по-разному [7]. Поэтому представляет интерес исследование роли и степени возрастной атрофии мочевого пузыря и изменения нейрофизиологических параметров его функционирования в связи с нарушением иннервации в постоперационный период. Из 2415 пациентов, наблюдаемых в течение от 17 месяцев до 8,5 лет, 6,65% мужчин сообщили о недержании мочи в количествах, эквивалентных 1 столовой ложке и более. При этом среди больных в возрасте до 60 лет этот процент составлял 4%, а среди пациентов старше 75 лет — 10% [8]. Очевидно, что не только техника операции, но и индивидуальные реабилитационные возможности организма, которые во многом определяются возрастом пациента, существенно влияют на результаты РПЭ [7].

К консервативным методам лечения НМ после РПЭ относят изменение образа жизни, тренировку мышц тазового дна и электрическую стимуляцию. Тренировка направлена на повышение силы мышц таза, тонуса, а также на развитие перинеального рефлекса – способности сокращать мышцы тазового дна в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. Предоставление пациенту информации о функционировании мышц таза во время тренировки (биологическая обратная связь – БОС) помогает контролировать активность и силу мышц, повышает эффективность упражнений [11].

Основная трудность тренировки мышц таза заключается в следующем: от 40 до 60% пациентов не способны изолированно сокращать мышцы данной группы [10]. Вместо того чтобы активизировать m. levator ani, пациенты обычно сокращают мышцы-антагонисты – прямую мышцу живота (m. rectus abdominis), ягодичные, бедренные мышцы, еще больше повышая при этом внутрибрюшное давление. Очевидно, что такие упражнения не только не эффективны, но и могут способствовать сохранению недержания.

Для решения задачи, связанной с изолированной тренировкой группы мышц тазового дна, необходимо применять методы БОС, так как они позволяют предоставлять пациенту наглядную информацию, что облегчает контроль за правильностью выполнения упражнений. Эффективность тренировки этих мышц с помощью БОС заключается в том, что она помогает пациентам осознать контроль над тазовым дном и развить в себе чувство управления. В результате, снижается уровень страха, беспокойства, а также ощущение изоляции и безнадежности [11].

Материалы и методы. Осуществлялась тренировка мышц тазового дна под контролем БОС для 87 пациентов, проходивших РПЭ. Возраст обследуемых составил 63 (55–72) лет.

Клиническое исследование включило анкетирование по шкале ICIQ-SF для объективизации жалоб. При сборе анамнеза уточняли ситуации, при которых происходит недержание. Всем пациентам выполнен общий анализ мочи и проведено ультразвуковое исследование мочевого пузыря для определения объема остаточной мочи.

Средний балл по шкале ICIQ-SF составил 17 (10–21) баллов. Медианное время развития НМ после РПЭ на момент начала тренировок составило 2 (1–22) месяца. У 29 (33,3%) пациентов наблюдалось подтекание мочи при переходе в туалет, у 63 (72,4%) — при кашле и чихании, у 15 (17,2%) — во сне, у 73 (83,9%) — при физической нагрузке, а у 15 (17,2%) — после посещения туалета. О том, что моча теряется без каких-либо видимых причин, сообщили 43 (49,4%) пациента.

Воспалительные изменения в анализе мочи выявлены у 4 (4,6%) прооперированных. Остаточной мочи не отмечено ни у одного больного.

Обучение, тренировку мышц таза и проверку управляемости провели под контролем БОС по электромиограмме с применением двух каналов. Первый канал показывает активность мышц таза в виде суммарной электромиограммы, второй – активность мышц живота.

У здорового человека сокращение мышц живота и таза происходит одновременно (при чихании, кашле, перемене положения тела, произвольном напряжении). Однако эффект напряжения мышц живота и таза различный: при сокращении мышц таза реализуется замыкательная функция, а при сокращении мышц живота происходит повышение внутрибрюшного давления. В связи с этим целью тренировки под контролем двух ЭМГ-каналов была выработка навыка изолированных сокращений с минимальным участием мышц передней брюшной стенки. В процессе тренировок пациенты учились осознанно управлять группами мышц и регулировать интенсивность сокращения – таким образом происходит переобучение и освоение нового двигательного навыка. Подобный метод предложен M. Caufriez в 1997 г. в гинекологической практике и получил широкое распространение в Европе.

Умение изолированного сокращения мышц перинеума с минимальной активностью мышц передней стенки живота освоили 42 (48,3%) пациента за 2–4 занятия. Остальные 45 (51,7%) для выполнения аналогичных упражнений нуждались в более длительной поддержке с применением БОС по двум каналам ЭМГ. Данная группа пациентов тренировалась раз в неделю.

Критерии эффективности лечения: уменьшение частоты эпизодов НМ, увеличение интервалов между мочеиспусканиями, увеличение объема выделенной мочи. Критерием выздоровления считалось применение 1 малой прокладки в день в качестве «страховки».

Группа пациентов с устойчивым навыком изолированных сокращений мышц промежности могла заниматься самостоятельно с постепенным увеличением частоты и продолжительности тренировок. Контроль эффективности и переносимости нагрузок осуществляли 1 раз в месяц путем оценки динамики суммарной ЭМГ мышц промежности и живота.

Результаты. Во время занятий пациенты научились распознавать мышцы тазового дна и осознанно выполнять упражнения. Тренировки этих мышц способствовали изменению поведения и регулированию нагрузок, что минимизировало потерю мочи.

Медиана времени, необходимого для восстановления удержания мочи после тренировки с контролем БОС, составила 5,1 месяца (рис. 1).

Поскольку одной из главных задач обучения пациентов была выработка способности к изолированным сокращениям, мы оценили влияние этого навыка на результаты тренировок (рис. 2).

Из 45 пациентов с НМ после РПЭ, которые занимались с поддержкой БОС для выполнения корректных упражнений, у 18 (40%) наблюдалось выздоровление или улучшение. У 25 (55,6%) не было изменений в состоянии, а двое (2,2%) получили искусственный сфинктер. Время до улучшения в этой группе составило медиану 9,5 месяца.

Из 42 пациентов, которые овладели навыком изолированных сокращений мышц таза, у 29 (69%) наступило улучшение или выздоровление, а у 10 (11,5%) состояние не изменилось. Одному (1,1%) больному установлен искусственный сфинктер, 2 (2,3%) – слинг. Медиана улучшения в этой группе составила 4 мес.

Различия показателей динамики улучшения между данными группами были статистически значимыми (р=0,001).

В группе, овладевшей навыком изолированных сокращений мышц таза при помощи БОС, было значимо меньше пациентов с отсутствием перемен в способности удерживать мочу контингенции и значимо больше выздоровевших (р=0,002).

Заключение. Тренировка мышц тазового дна – эффективный способ восстановления удержания мочи после РПЭ. В основе тренировки лежит пластичность нервной и мышечной систем, а также способность их к переобучению и закреплению нового двигательного навыка.

Применение БОС по электромиограмме как дополнительному источнику информации о функционировании мышц способствует повышению эффективности тренировки. Два канала суммарной ЭМГ позволяют регулировать активность мышц-антагонистов и развивать новый двигательный навык, в данном случае – изолированное сокращение мышц таза. Восстановление удержания мочи зависит от способности к сознательному контролю мышц таза. Скорость развития и закрепление изолированных сокращений мышц тазового дна могут быть прогностическим критерием эффективности тренировки и скорости восстановительных процессов.

Литература

1. Groutz A., Blaivas J.G., Chaikin D.C. et al. Pathophysiology of post-radical prostatectomy incontinence: a clinical and video urodynamic study. J. Urol. 2000;163:1767–1770. 2. Porena M., Mearini E., Mearini L. et al. Voiding dysfunction after radical retropubic prostatectomy: more than external urethral sphincter deficiency. Eur. Urol. 2007;52:38–45. 3.

Kundu S.D., Roehl K.A., Eggener S.E. et al. Potency, continence, and complications in 3477 consecutive radical retropubic prostatectomies. J. Urol. 2004;172:2227–2231. 4. Велиев Е.И., Голубцова Е.Н., Котов С.В. Восстановление удержания мочи у пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии: роль нервсберегающей техники.

Урология. 2011;3:68–71.5. Wei J.T., Dunn R.L., Marcovich R. et al. Prospective assessment of patient reported urinary continence after radical prostatectomy. J. Urol.

2000;164:744–748. 6. Walsh P.C., Marschke P., Ricker D. et al. Patient-reported urinary continence and sexual function after anatomic radical prostatectomy. Urology. 2000;55:58–61. 7.

Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Бормотин А.В. Профилактика недержания мочи у больных раком простаты, перенесших радикальную простатэктомию. Урология. 2007;2,45–50.8. Karakiewicz P.I., Tanguay S., Kattan M.W. et al.

Erectile and urinary dysfunction after radical prostatectomy for prostate cancer in Quebec: a population-based study of 2415 men. Eur. Urol. 2004;46:188–195.9. Ивановский Ю.В., Сметанкин А.А.

Принципы использования метода биологической обратной связи в системе медицинской реабилитации. Общие вопросы применения метода БОС. СПб.: ЗАО «Биосвязь», 2008.10. Ивановский Ю.В., Смирнов М.А. Применение метода биологической обратной связи в реабилитации пациентов с недержанием мочи. СПб.: НОУ «Институт БОС», 2003.11.

Tries J. Kegel exercises enhanced by biofeedback. J. Enterosomal. ther. 1990;17:67–76.

• Фармакоэкономическое исследование применения препарата солифенацин для лечения ургентного недержания мочи у пациентов с синдромом гиперактивного мочевого пузыря
• Оценка возможности применения местной анестезии в оперативном лечении стрессового недержания мочи у пациенток геронтологического профиля
• Особенности нейрогуморальной регуляции у детей с сочетанными нарушениями функций тазовых органов
• Ассоциация полиморфизма 1800255 гена COL3A1 с развитием пролапса тазовых органов и недержания мочи у женщин: предварительные данные
• Использование клеточных технологий в терапии урологических заболеваний

Реабилитация после операции

Длительность восстановления, направленного на устранение недержания мочи у мужчин после операции, — в среднем от 3 до 12 месяцев (иногда дольше). Сразу после операции подразумевается установка в мочевой пузырь специального катетера, через который выводится моча. После того, как его сняли (через 5-10 дней), мужчина чувствует дискомфорт в процессе мочеиспускания. Спустя пару суток негативные симптомы проходят, однако недержание часто остается.

Как правило, недержание мочи у мужчин проходит, как только полностью восстанавливаются ткани. В среднем этот период длится 1-1,5 месяца. Если случай сложный, контроль за мочеиспусканием после операции приходит в норму в течение 3-6 месяцев.

Лечение недержания мочи у мужчин

После проведенной простатэктомии крайне важно придерживаться определённой диеты. Следует полностью исключить алкогольные напитки, чай, кофе, энергетические и газированные напитки. Эти жидкости могут вызывать возбуждение нервной системы, а также негативно влиять на взаимодействие тканей органов и нервной системы мочевыводящих путей.

Тем не менее, необходимо также нормализовать режим питья. Мужчинам следует употреблять воду в объёме 30 мл на каждый килограмм своей массы тела. Благодаря адекватному поступлению жидкости, работа почек улучшится, а вода также поспособствует более быстрому выведению клеток, повреждённых во время операции, из организма.

Для устранения проблемы недержания мочи после операции по удалению простаты мужчина должен делать специальную гимнастику Кегеля. Необходимо регулярно попеременно сокращать и расслаблять мышцы промежности. Выполняются упражнения по определенному графику:

• После удаления катетера в течение 2 недель следует 10 раз последовательно напрягать мышцы на 2 секунды, а затем расслаблять. Время расслабления составляет 5 секунд.
• На протяжении последующих 14 дней продолжительность сокращений увеличивается на 3 секунды (сжимаем 5 секунд), оставляя время расслабления прежним.
• На 5-6-й неделе мышцы нужно напрягать на 7 секунд, а расслабляться — 10 секунд.
• На 7-8-й неделе сокращения и расслабления должны продолжаться по 10 секунд каждое.
• Все следующие недели (до полугода) выполнять также по 10 секунд, только увеличив количество повторений до 15 раз максимум 5 раз за сутки.

Это приведёт к повышению тонуса мышц и улучшению кровообращения. Подобные упражнения следует делать регулярно, как минимум в течение трёх месяцев.

Есть более быстрая методика — БОС-терапия, которая показывает, какие мышцы работают, а какие — нет, что позволяет контролировать процесс тренировки. С ее помощью мужчина учится включать мышцы таза неосознанно. Это очень помогает при недержании мочи, а также при проблемах с потенцией, которые также часто появляются после удаления простаты.

Кроме гимнастики и диеты, врач может назначить электростимуляцию мышц промежности, чтобы как можно быстрее избавиться от недержания мочи. Это абсолютно безболезненная процедура, благодаря которой восстанавливаются связи между структурами, тканями и нервными окончаниями. Как правило, мужчинам с недержанием назначается курс из 10-14 процедур с возможным повторением.

Операции на предстательной железе могут приводить к недержанию мочи

После операции на простате, мускулатура тазового дна, регулирующая мочеиспускание, теряет физиологический тонус и перестает сокращаться при наполнении мочевого пузыря. Это приводит к возникновению разных типов недержания мочи (энуреза):

• Постоянное подтекание урины.
• Стрессовое недержание включает выделение небольшого объема мочи, которое происходит при кашле, чихании, смехе или физических упражнениях.
• При гиперактивном мочевом пузыре пациента заботят частые позывы к мочеиспусканию, которые зачастую сопровождаются подтеканием после хирургического вмешательства на простате.
• Смешанное недержание сочетает в себе несколько форм энуреза.
• Данное состояние может вызвать дискомфорт в области таза, связанный с хроническим воспалением мочевого пузыря и прилегающих тканей.

Постоянное подтекание мочи создает физические и психологические неудобства, провоцируя воспалительные процессы кожи и слизистых оболочек. Люди, страдающие от этого, вынуждены регулярно использовать прокладки, что негативно сказывается на их качестве жизни.

Восстановить работу мочевого пузыря поможет лечебная физкультура

Американские исследователи обнаружили, что при недержании мочи и тазовых болях, возникающих после удаления простаты, эффективны физические упражнения. Результаты исследования опубликованы в журнале «International Urology and Nephrology».

Ученые из Юго-западного медицинского центра в Далласе обследовали 136 пациентов с недержанием мочи, возникшем после удаления простаты. Для каждого был разработан комплекс физических упражнений, направленный на нормализацию функции тазового дна, уменьшение тазовой боли.

Для 25 мужчин с ослабленным мочевым пузырем были разработаны специальные упражнения для укрепления мышц. 13 пациентов с гиперактивным мочевым пузырем прошли курс расслабляющих тренировок. 98 человек, страдающих от смешанного недержания, получали лечение с использованием комбинации как расслабляющих, так и укрепляющих техник.

В результате наблюдений исследователи отметили улучшение силы и функциональности тазовых мышц. Многие пациенты стали использовать прокладки в значительно меньшем объеме, а некоторые полностью отказались от них.

Это исследование показывает что при лечении недержания мочи, вызванного удалением простаты, можно обойтись без лекарств и различных вмешательств. Достаточно только подобрать индивидуальный курс упражнений, которые позволят вернуть мышцам прочность и функциональность.

Ю.Л. Демидко, Л.М. Рапопорт, В.А. Терещенко, О.В. Снурницына, Г.Е.

Крупинов, Первый Московский государственный медицинский университет им.

И.М. Сеченова

Исследование посвящено актуальной проблеме восстановления удержания мочи у пациентов после лапароскопической радикальной простатэктомии. Выявлена эффективность сочетания тренировки мышц таза и применения фезотеродина (Товиаза).

Анализ тренировок по укреплению мышц таза с использованием биологической обратной связи проводился на 39 пациентах, страдающих от недержания мочи после лапароскопической простатэктомии; 11 из них дополнительно принимали фезотеродин в дозе 4 мг в день. Среднее время достижения положительного результата у пациентов, совместивших тренировки с приемом фезотеродина, составило 6,9 ± 1,0 месяца, что в 1,2 раза быстрее, чем у контрольной группы, занимавшейся лишь упражнениями.

Недержание мочи после лапароскопической радикальной простатэктомии относится к наиболее частым осложнениям в послеоперационном периоде. Одной из причин этого состояния считают повреждение наружного сфинктера мочевого пузыря [1]. Восстановление удержания мочи у этой категории пациентов продолжает оставаться актуальной задачей. Пациентам с раком предстательной железы стадий Т1–Т3 после любого радикального лечения показана многопрофильная реабилитация, основанная на их личных предпочтениях и направленная на снижение недержания мочи, сексуальной дисфункции, депрессии и др. [2].

В 15,2–37,8% случаев [3] радикальная простатэктомия вызывает гиперактивность детрузора, как правило, из-за связанного с операцией ятрогенного механизма, при котором происходят активация уретровезикального рефлюкса и денервация пузырно-уретрального сегмента. После формирования пузырно-уретрального анастомоза может присоединяться инфравезикальная обструкция [3]. Подтверждением этому служит отсутствие различий функциональных результатов удержания мочи после робот-ассистированной и лапароскопической простатэктомии (отношение рисков – 1,30, 95%-ный доверительный интервал 2,05–4,65) [4].

В литературе описано ограниченное количество результатов лечения гиперактивного мочевого пузыря после простатэктомии, включая использование солифенацина, толтеродина и ботулинического токсина. Тренировка мышц тазового дна считается наиболее эффективным методом терапии недержания мочи после радикальной простатэктомии. У большинства пациентов, выполнявших данные упражнения, наблюдалось восстановление функции удержания в срок от 3 до 12 месяцев.

Обучение с использованием биологической обратной связи значительно повышает эффективность тренировок для мышц таза [6, 7]. Тренировка этих мышц с помощью данного метода помогает лучше контролировать их работу, правильно регулировать усилия и минимизировать влияние антагонистов, таких как абдоминальные мышцы [8]. Однако труднощах заключается в том, что от 40% до 60% пациентов испытывают затруднения при изолированном сокращении анатомически скрытых мышц тазового дна.

Ранее проведенные исследования сочетания тренировки мышц таза и лекарственных препаратов выявили наибольшую эффективность восстановления удержания мочи у пациентов, обученных тренировке мышц таза. В частности, в работах [1, 9] показана хорошая переносимость солифенацина у мужчин с недержанием мочи после радикальной простатэктомии. Вместе с тем эффективность применения солифенацина для этих пациентов нуждается в уточнении [10].

Цель этого исследования заключалась в том, чтобы проанализировать результаты обучения пациентов с недержанием мочи после лапароскопической радикальной простатэктомии изолированным сокращениям мышц тазового дна с применением биологической обратной связи, а также уточнить эффективность назначения фезотеродина (Товиаза).

Материал и методы

В ходе исследования применялась тренировка мышц таза под контролем биологической обратной связи у 39 пациентов с недержанием мочи после лапароскопической простатэктомии. У всех пациентов операция была выполнена с нервосберегающей техникой. Перед операцией установлены следующие стадии: Т1с – 11 (28,2%) пациентов, Т2а – 15 (38,4%), Т2в – 1 (2,6%), Т2с – 12 (30,8%).

Частота недержания, количество выделяемой мочи, а также качество жизни оценивались с помощью опросника ICIQ-SF. Этот опросник имеет высокий уровень психометрической точности и применяется для оценки клинических проявлений недержания мочи отдельно и в сочетании с симптомами других заболеваний нижних мочевых путей [11]. У принимавших участие в исследовании пациентов сумма баллов по шкале ICIQ-SF перед началом тренировки мышц таза составила 15 (10–20) при продолжительности недержания после лапароскопической радикальной простатэктомии 8 (0,4–64,0) месяцев.

Максимальный эффект восстановления функции удержания мочи достигается при изолированных сокращениях мышц таза с минимальным вовлечением антагонистов. Все участники тренировались под контролем биологической обратной связи, что позволяло визуализировать результаты и улучшать результаты изолированных сокращений за счет более точного контроля [7].

Для регистрации электрической активности мышц применяются индивидуальные электромиографические датчики. Они устанавливаются в проекции мышц промежности, справа и слева от средней линии, между корнем мошонки и анусом. Неактивный датчик устанавливается на внутренней поверхности бедра. Занятия проходят в положении пациента лежа. Для обучения пациента изолированным сокращениям применяли двухканальный электромиограф Neurotrack ETS: один канал регистрирует электромиографию (ЭМГ) мышц тазового дна, второй – ЭМГ мышц-антагонистов (прямых мышц живота).

Методика обучения состоит в том, что пациента просят сокращать мышцы тазового дна. Исходные результаты в виде ЭМГ от мышц таза и мышц живота анализируются совместно с пациентом. Затем пациента просят сокращать мышцы тазового дна, обращая особое внимание на сокращение мышц-антагонистов (мышц живота).

После достижения адекватного сокращения мышц живота при выполнении упражнений с мышцами тазового дна, рекомендуем переходить к регулярным самостоятельным занятиям. У больных есть возможность продолжать тренировки дома после усвоения навыков изолированных сокращений. Рекомендуется выполнять упражнения два-три раза в день в горизонтальном положении, продолжительностью 7–10 минут.

Тренировка мышц тазового дна основывается на следующих принципах: пациенту должны предоставляться четкие инструкции; внимание пациента должно fok $ дк непрерывно быть на изолированном активации конкретных мышц; волевые сокращения мышцы levator ani должны способствовать как повышению тонуса мышц тазового дна, так и увеличению максимальной амплитуды рефлекторного мышечного сокращения [12].

В ходе проведенного исследования всем пациентам подробно и доступно объяснили возможные причины недержания мочи после операции. Затем больных обучили идентифицировать мышцы тазового дна. Суммарная ЭМГ от мышц таза и прямых мышц живота выводилась на экран монитора и была доступна пациенту. Во время упражнения пациент обучался изолированно управлять мышцами промежности, в то время как мышцы-антагонисты принимали минимальное участие в сокращении. После освоения пациентом данной методики очередные занятия были направлены на укрепление мышц тазового дна и выработку перинеального рефлекса [13–15].

Частота занятий с использованием биологической обратной связи подбирается для каждого пациента индивидуально. Всех участников проинструктировали о необходимости осуществления тренировок мышц в домашних условиях.

С учетом высокой вероятности вклада детрузорной гиперактивности в симптоматику недержания мочи после радикальной простатэктомии 11 (28,2%) пациентам рекомендован прием фезотеродина (Товиаза) по 4 мг в день вместе с тренировкой мышц тазового дна. Показанием к назначению Товиаза стала длительность недержания после лапароскопической радикальной простатэктомии.

Фезотеродин – блокатор мускариновых рецепторов, применяемый для лечения синдрома гиперактивного мочевого пузыря. Фезотеродин уменьшает число мочеиспусканий и эпизодов императивного недержания мочи, увеличивает средний объем при мочеиспускании. Препарат быстро и интенсивно гидролизируется неспецифичными эстеразами плазмы крови до 5-гидроксиметилового производного – основного фармакологически активного метаболита, определяющего активность фезотеродина.

После приема внутрь фезотеродин не определяется в плазме крови вследствие быстрого и интенсивного гидролиза неспецифичными эстеразами. Биодоступность активного метаболита составляет 52%.

Полный терапевтический эффект наступает между 2-й и 8-й неделями регулярного использования препарата (инструкция по применению Товиаза ЛП-002016).

Результаты клинического обследования пациентов обработаны с применением методов описательной статистики в программе MedCalc 17.0.4 [16]. Различия признавались значимыми при значении критерия p < 0,05.

Возраст пациентов после лапароскопической радикальной простатэктомии составил 64,9 (52,1–78,5) года. В результате занятий все пациенты приобрели навык изолированных сокращений мышц и смогли заниматься самостоятельно.

Длительность недержания до начала терапии у пациента, принимающего Товиаз, составила 12,2 (2,7–64,0) месяца, против 3,4 (0,4–7,5) месяца у тех, кто не принимал Товиаз (р = 0,0007). Оценка по шкале ICIQ-SF не показала статистически значительных различий между группами (р = 0,55). Однако у пациентов, принимавших Товиаз, были отмечены симптомы недержания, такие как трудности с достижением туалета и непроизвольное мочеиспускание (р < 0,001).

После начала тренировок и обучения мышцы таза пациентов наблюдали в среднем 6,2 (0,3–13,4) месяца. Из них 24 (61,5%) людей показали положительные результаты, тогда как у 15 (38,5%) изменений не произошло.

На рисунках 1 и 2 представлены динамика симптомов недержания у пациентов после лапароскопической радикальной простатэктомии, применявших тренировку мышц таза, и влияние Товиаза. При этом, по данным клинического обследования, отмечено уменьшение таких симптомов, как невозможность дойти до туалета при возникновении позыва и недержание после мочеиспускания.

Рис. 1. Изменение состояния недержания мочи после лапароскопической радикальной простатэктомии и влияние использования Товиаза (n = 39)

Рис. 2. Применение Товиаза и эффективность тренировки мышц таза под контролем биологической обратной связи (n = 39)

Среднее время, в течение которого достигнута положительная динамика относительно симптомов недержания у пациентов, принимавших Товиаз, составило 6,9 ± 1,0 месяца. Среднее время достижения положительной динамики у пациентов, которым не был назначен Товиаз, составило 8,6 ± 0,7 месяца (р = 0,4) (рис. 3).

Рис. 3. Применение Товиаза и срок достижения положительной динамики симптомов недержания с применением тренировки мышц таза под контролем биологической обратной связи (n = 24)

Наши наблюдения подтвердили, что тренировка мышц тазового дна является действенным методом лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии. Среднее время для достижения улучшений в группе составило 8,05 месяца. Оценивание удержания проводилось с помощью анкетирования на шкале ICIQ-SF.

Основа эффективности упражнений для мышц таза при недержании после радикальной простатэктомии остается предметом изучения до настоящего времени. Можно подтвердить, что обучение упражнениям позволяет пациенту осознанно прикладывать усилия к мышцам тазового дна и запомнить этот навык. Технология биологической обратной связи предоставляет пациенту дополнительный канал информации о работе мышц таза. Биологическая обратная связь позволяет осознанно регулировать прикладываемые усилия и запомнить навык изолированного сокращения мышц таза.

Применение фезотеродина в дозировке 4 мг в сутки у пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии, которые занимались упражнениями для мышц таза, помогло сократить медиану достижения положительной динамики по сравнению с группой, которая занималась только упражнениями. Следует отметить, что отказа от применения фезотеродина вследствие побочных эффектов не было.

Клиническая эффективность фезотеродина подтверждает наличие гиперактивного детрузора у пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии, несмотря на то, что у этих больных осуществлялась лапароскопическая операция.

Также есть возможность, что гиперактивность детрузора присутствует и до операции. Применение фезотеродина у пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии оправдано, безопасно и способствует сокращению срока восстановительного периода.

Применение тренировки мышц таза – эффективный метод лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии, в том числе после лапароскопической операции. Эффективность метода повышается при обучении пациента с предоставлением ему наглядной информации о функционировании мышц таза. Применение технологии биологической обратной связи позволяет повысить эффективность обучения и достичь лучших результатов тренировки мышц таза.

Использование м-холиноблокаторов, таких как фезотеродин, повышает эффективность лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии. Пациенты, которые комбинировали тренировки мышц таза с приемом фезотеродина, показали более быстрое время достижения успеха по сравнению с контрольной группой.

Следует отметить отсутствие противопоказаний к тренировке мышц таза, кроме эпилепсии. Противопоказанием к фезотеродину является закрытоугольная форма глаукомы. Отказов от приема фезотеродина из-за побочных эффектов, а также от применения тренировки мышц таза нами не отмечено.

Конфликт интересов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Liss M.A., Morales B., Skarecky D., Ahlering T.E. Phase 1 clinical trial of Vesicare™ (solifenacin) in the treatment of urinary incontinence after radical prostatectomy // J. Endourol. 2014. Vol. 28. № 10.

P. 1241–1245.

2. Mottet N., Bellmunt J., Bries E. et al. Руководства EAU-ESTRO-SIOG по раку простаты. Часть 1. Скрининг, диагностика и местное лечение с целью излечения // Eur. Urol. 2017.

Том 71. № 71.

P. 618–629.

3. Peyronnet B., Brucker B.M. Управление симптомами гиперактивного мочевого пузыря после радикальной простатэктомии // Curr. Urol. Rep. 2018.

Vol.

19. № 12. P. 95.

4. Ilic D., Evans S.M., Allan C.A. et al. Laparoscopic and robotic-assisted versus open radical prostatectomy for the treatment of localised prostate cancer // Cochrane Database Syst. Rev. 2017. Vol.

9. P. CD009625.

5. Geraerts I., Van Poppel H., Devoogdt N. et al. Influence of preoperative and postoperative pelvic floor muscle training (PFMT) compared with postoperative PFMT on urinary incontinence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial // Eur. Urol. 2013. Vol.

64. № 5. P. 766–772.

6. Lucas M.G., Bosch R.J.L., Burkhard F.C. и др. Рекомендации EAU по хирургическому лечению недержания мочи // Eur. Urol. 2012. Том.

62. № 6. С. 1118–1129.

7. Пинчук Д.Ю., Дудин М.Г. Биологическая обратная связь по электромиограмме в неврологии и ортопедии. СПб.: Человек, 2002.

8. Ивановский Ю.В., Смирнов М.А. Применение метода биологической обратной связи в реабилитации пациентов с недержанием мочи. СПб.: НОУ «Институт БОС», 2003.

9. Yang R., Liu L., Li G., Yu J. Efficacy of solifenacin in the prevention of short-term complications after laparoscopic radical prostatectomy // J. Int. Med. Res. 2017. Vol.

45. № 6. P. 2119–2127.

10. Marchioni M., Primiceri G., Castellan P. et al. Conservative management of urinary incontinence following robot-assisted radical prostatectomy // Minerva Urol. Nefrol. 2020. Vol.

72. № 5. С. 555–562.

11. Avery K., Donovan J., Abrams P. Validation of a new questionnaire for incontinence: the International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICI-Q) // Neurourol. Urodyn. 2001. Vol. 20. № 4. ICS Abstract 86.

P. 510–511.

12. Bourcier A.P. Реабилитация мышц тазового дна // Женская урология. Филадельфия: W.B. Saunders Company, 1996. С. 263–281.

13. Glybochko P., Aliaev Y., Vinarov A. и др. Тренировка мышц живота и таза с использованием биологической обратной связи для лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии // 42-й ежегодный конгресс Международного общества по борьбе с недержанием мочи. Пекин, 2012. С. 735.

14. Глыбочко П.В., Винаров А.З., Рапопорт Л.М. и др. Повышение эффективности тренировки мышц тазового дна под контролем биологической обратной связи в лечении недержания мочи после радикальной простатэктомии // Медицинский вестник Башкортостана. 2011. Т. 6. № 2. С. 53–55.

15. Демидко Ю.Л., Безруков Е.А., Бутнару Д.В., Демидко Л.С. Укрепление мышц таза с применением методов биологической обратной связи в терапии недержания мочи после радикальной простатэктомии // Актуальные проблемы диагностики и терапии урологических заболеваний. Х Региональная научно-практическая конференция урологов. Барнаул, 2011. С. 191–193.

16. MedCalc Statistical Software 17.0.4 [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.medcalc.org (дата обращения: 12.01.2021).

Эффективная фармакотерапия. 2021. Том 17. № 3. Урология и нефрология

Лечение

Когда наблюдается недержание мочи после удаления аденомы простаты лечение должен назначать только врач. Самолечение или использование методов народной медицины может, наоборот, навредить здоровью мужчины и привести к еще большим осложнениям.

Согласно ситуации, планы лечения недержания мочи могут включать выполнение специализированных упражнений, назначение лекарств, курс электростимуляции или установку искусственных имплантатов. Последний вариант применяется при тяжелых формах заболевания у мужчин.

Восстановление мочеиспускания

Чтобы восстановить нормальное мочеиспускания, необходимо обратиться к опытному врачу-урологу. Специалисты клиники урологии имени Р. М. Фронштейна смогут провести диагностические мероприятия и назначить эффективную терапию.

Чтобы лечение принесло результат, пациенту нужно строго соблюдать все предписания, назначенные доктором, вести здоровый образ жизни и не пропускать профилактические осмотры у врача-уролога.