Длительность приема Гептрала и диуретиков при циррозе печени с асцитом

При циррозе печени с асцитом препарат Гептрал обычно назначается на курс от 2 до 4 недель, в зависимости от состояния пациента и назначения врача. Он помогает улучшить функции печени и способствует выведению токсинов из организма.

Диуретики же применяются для контроля асцита, и их длительность приема может варьироваться от нескольких дней до нескольких месяцев, в зависимости от ответа организма на лечение. Важно, чтобы назначение и мониторинг проводились врачом для предотвращения осложнений.

Как долго употребляют гептрал и диуретики при циррозе с асцитом

ПЕЧЕНЬ НУДИТ — ПРИШЛО ВРЕМЯ ГЕПТРАЛА ®! Ответы на вопросы: В КАКОЕ ВРЕМЯ СУТОК РЕКОМЕНДУЕТСЯ УПОТРЕБЛЯТЬ ГЕПТРАЛ ®?

Рекомендуется принимать таблетки Гептрал ® 400 мг в утренние часы. Это связано с тонизирующим действием препарата, поэтому стоит избегать его приема перед сном.

КАКОЙ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЭФФЕКТ ОТ УПОТРЕБЛЕНИЯ ГЕПТРАЛ ®? Препарат может поддерживать гепатопротекторный эффект до трех месяцев после завершения курса терапии. КАКОВА ИДЕАЛЬНАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА ГЕПТРАЛА ®?

Длительность терапии препаратом Гептрал ® не ограничена. Эффект терапии обычно проявляется через 7-14 дней лечения и сохраняется при дальнейшем применении препарата, поэтому длительность терапии определяется индивидуально и зависит от многих факторов: тяжести и причины заболевания печени, динамики наступления эффекта, индивидуальных особенностей пациента. Поэтому следует обратиться к врачу, если на фоне приема препарата не наступило улучшение симптомов после 2-х недель терапии, а В случае обострения или возникновения каких-либо нежелательных реакций, в том числе не указанных в инструкции. 1

КАКИЕ ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИЕМА ГЕПТРАЛА ®?

• Наследственные расстройства, влияющие на метаболизм метионина и/или вызывающие гомоцистинурию и гипергомоцистеинемию (например, недостаток цистатионин бетасинтазы, нарушение усвоения витамина В12).
• Аллергические реакции на адеметионин и/или какие-либо вспомогательные компоненты препарата.
• Возраст до 18 лет (из-за отсутствия информации о безопасности и эффективности адеметионина у этой возрастной группы).
• Биполярные расстройства. 1

КАК БЫСТРО Я СМОГУ ОЩУТИТЬ ЭФФЕКТ ОТ ГЕПТРАЛА ®?

Эффект от приема Гептрал ® обычно проявляется после 1-й недели приема и сохраняется при дальнейшем применении препарата 1 . После первой недели терапии можно отметить улучшение биохимических показателей крови (АЛТ, АСТ и др) и симптомов заболеваний печени, в том числе повышенной утомляемости. 6,7

При лечении цирроза печени с асцитом я часто рекомендую пацие́нтам использовать Гептрал, который является гепатопротектором. Обычно курс лечения Гептралом продолжается от двух до четырех недель, в зависимости от состояния печени и тяжести заболевания. Важно помнить, что длительность терапии может корректироваться лечащим врачом на основании лабораторных анализов и общего самочувствия пациента.

Что касается диуретиков, таких как фуросемид или спиронолактон, их назначают для контроля асцита и избавления от избытка жидкости. Обычно диуретики применяются долго, иногда даже на протяжении нескольких месяцев или лет, если это необходимо. Дозировка и комбинирование препаратов также определяются врачом, чтобы избежать побочных эффектов и адаптировать лечение к индивидуальным потребностям пациента.

Важно регулярно посещать врача для мониторинга состояния пациента и корректировки лечения. В некоторых случаях может потребоваться отмена или изменение дозировки как Гептрала, так и диуретиков при возникновении побочных эффектов или изменений в клинической картине. Я всегда акцентирую внимание на том, что самоистощение и самовольное изменение схемы лечения могут привести к серьезным последствиям для здоровья.

КАКИЕ ПРИЗНАКИ У ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ УПОТРЕБЛЕНИЯ ГЕПТРАЛА ®?

Таблетки Гептрал ® 400 мг назначаются для лечения следующих состояний:

• Дополнительная помощь при хронических заболеваниях печени с целью улучшения ее функций.
• Повышенная утомляемость, вызванная хроническими патологиями печени. 1

МОЖНО ЛИ ЗАРАНЕЕ ВЫТАЩИТЬ ТАБЛЕТКИ ГЕПТРАЛ ® ИЗ БЛИСТЕРА?

Таблетки Гептрал ® 400 мг следует вынимать из блистера непосредственно перед приемом внутрь, так как адеметионин, действующий компонент Гептрал ® , чувствителен к свету. 1

Если необходимо взять небольшое количество таблеток Гептрал ® с собой, то следует отрезать ножницами часть блистера с таблетками, не вскрывая его до момента приема.

КАК ГЕПТРАЛ ® СОДЕЙСТВУЕТ ВОССТАНОВЛЕНИЮ ПЕЧЕНИ?

Гептрал ® предоставляет активную аминокислоту, которая участвует более чем в сотне важных реакций в печени. Он инициирует естественные процессы восстановления клеток печени, действуя по нескольким направлениям:

• Восстановление клеточной структуры: участвует в синтезе ключевых компонентов клеточной мембраны 1
• Удаление желчных кислот: улучшает работу транспортных систем и способствует транспортировке желчных кислот в желчевыводящие пути 1
• Восстановление энергетического запаса: участвует в производстве энергетических молекул в митохондриях клеток печени 1,2
• Регуляция деления клеток печени: активирует «размножение» здоровых клеток печени, способствуя ее восстановлению 1,2

Также, прием Гептрал ® способствует снижению повышенной утомляемости, которая часто сопровождает пациентов с хроническими заболеваниями печени. Уже после 1-й недели приема Гептрал ® помогает восстанавливать функции печени, снижая сигналы усталости и возвращая бодрость 1,3

КАКОЙ АКТИВНЫЙ КОМПОНЕНТ СОДЕРЖИТ ГЕПТРАЛ ®?

Действующим веществом таблеток Гептрал ® 400 мг является адеметионин. Это аминокислота естественного происхождения, которая присутствует практически во всех тканях нашего организма. Наибольшая концентрация адеметионина отмечена в печени и мозге. 1

Адеметионин выполняет ключевую роль в метаболических процессах организма, принимает участие в важных биохимических реакциях. 1 Его нельзя получить из пищи, так как. он синтезируется внутри нашего организма, преимущественно в печени: здоровая печень способна синтезировать до 8 г адеметионина в сутки. 8,9

При проблемах с печенью уровень адеметионина в ней снижается 4 и начинается замкнутый круг: реакции в печени замедляются, так как ей не хватает адеметионина, но она не может производить больше адеметионина из-за своего состояния. Разорвать этот замкнутый круг может помочь прием таблеток Гептрал ® 400 мг.

МОГУТ ЛИ ДЕТИ ПРИНИМАТЬ ГЕПТРАЛ ®?

Прием таблеток Гептрал ® 400 мг противопоказан детям до 18 лет в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности применения. 1

КАК ПОДОБРАТЬ ДОЗУ ПРЕПАРАТА ГЕПТРАЛ ® ДЛЯ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ?

Поскольку у пожилых людей есть риск сопутствующих заболеваний и совместного применения других лекарств, доза препарата Гептрал ® должна быть подобрана с вниманием, начиная с минимальной дозы и увеличивая ее с учетом переносимости.

МОЖЕТ ЛИ ГЕПТРАЛ ® БЫТЬ ПРИНЯТ ЖЕНЩИНАМИ В ПОЗИЦИИ?

Применение препарата Гептрал ® при беременности и в период грудного вскармливания не рекомендуется без наблюдения у врача. 1

ГДЕ ИЗГОТАВЛИВАЕТСЯ ГЕПТРАЛ ®?

Субстанция для таблеток Гептрал ® производится в Швейцарии 5 , а все стадии производства препарат проходит в Италии, на заводе ЭббВи С.р.Л. 1

КАК РАССЧИТАТЬ СУТОЧНУЮ ДОЗИРОВКУ ГЕПТРАЛ ® ?

Рекомендуемая доза составляет 10-25 мг адеметионина на 1 кг массы тела в сутки.

В среднем, рекомендуется по 1-2 таблетки раз в день (400 до 800 мг адеметионина в сутки). Максимальная допускаемая доза может составлять до 4 таблеток (1600 мг адеметионина). Конкретная дозировка определяется на основе массы тела и рассчитывается согласно указаниям или с помощью калькулятора. Для индивидуального подбора дозировки необходимо проконсультироваться с врачом.

С КАКИМИ ПРЕПАРАТАМИ СЛЕДУЕТ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ СОЧЕТАТЬ ПРИЕМ ГЕПТРАЛ ® ?

Известных взаимодействий у Гептрал ® с другими лекарственными средствами не наблюдалось. Если Вы применяете нижеперечисленные или другие лекарственные препараты (в том числе безрецептурные) перед применением препарата Гептрал ® проконсультируйтесь с врачом. Cледует с осторожностью применять Гептрал ® вместе с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, трициклическими антидепрессантами (такими как кломипрамин), а также лекарственными средствами, содержащими триптофан (в том числе, растительного происхождения). 1

Источники информации

1. Инструкция по применению Гептрал ® 400, таблетки кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой, ЛП-№(004983)-(РГ-RU).
2. Anstee QM и др. Терапия S-аденозил-L-метионином (SAMe) при заболеваниях печени: обзор современных исследований и клиническая полезность. J. hepatology.2012;57:1097-1109
3. Райхельсон К.Л. Адеметионин в лечении повышенной утомляемости при заболеваниях печени: систематический обзор. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 2, 2019:134-142 (адаптировано по информации)
4. Shelly C. Lu и Хосе М. Мато. S-аденозилметионин в здоровье печени, повреждениях и онкологических заболеваниях. Physiological Review. Авторская рукопись; доступно в PMC июля 2013.
5. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=57bdaeea-bee1-4236-b0c5-b65eed19b0b8 дата обращения 18.03.2024
6. Santini и др. АдоМет для лечения поражений печени, вызванных химиотерапией. Anticancer research. 2003 (23); 5173-5180
7. Frezza и др. Пероральный S-аденозилметионин в симптоматическом лечении внутрипеченочного холестаза. Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Gastroenterology J Gastroenterol 1990;99:211-215
8. Friedel, H A и др. S-аденозил-L-метионин. Обзор его фармакологических свойств и терапевтического потенциала при печеночной дисфункции и аффективных расстройствах, связанных с его физиологической ролью в обмене веществ. Drugs. 1989; 38 (3) с. 389-416
9. Finkelstein JD. Метаболизм метионина у млекопитающих. J Nutr Biochem. 1990;1:228—237.

Показания

• дополнительная терапия при имеющихся хронических заболеваниях печени с целью улучшения ее функций;
• повышенная утомляемость при имеющихся хронических заболеваниях печени.

• аллергия на адеметионин и/или любые вспомогательные вещества в медицинском составе;
• наследственные расстройства, влияющие на метаболизм метионина и/или вызывающие гомоцистинурию и/или гипергомоцистеинемию (например, недостаток цистатионин бета-синтазы, нарушения метаболизма витамина В12);
• биполярные расстройства;
• Возраст до 18 лет (из-за отсутствия необходимых данных о безопасности и эффективности адеметионина у данной группы населения).

Предупреждение: совместное применение с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), трициклическими антидепрессантами (такими как кломипрамин), а также средствами, содержащими триптофан (включая растительного происхождения), следует рассматривать с осторожностью; также необходимо учитывать возрастные изменения; почечная недостаточность.

Если у пациента есть одно из перечисленных выше заболеваний/состояний или факторов риска, перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом.

Применение при беременности и кормлении грудью

Перед началом терапии препаратом Гептрал ®, если женщина беременна или предполагает возможность беременности, необходимо проконсультироваться с врачом.

В период грудного вскармливания перед применением препарата Гептрал ® следует проконсультироваться с врачом.

Применение препарата Гептрал ® при беременности и в период грудного вскармливания не рекомендуется без наблюдения врача.

Как долго употребляют гептрал и диуретики при циррозе с асцитом

Для пациентов с асцитом идеальным является резкое снижение содержания натрия в пище, однако сделать это бывает трудно, к тому же в целом этого недостаточно для предотвращения избыточной задержки соли почками. Поэтому для пациентов с заболеваниями печени для уменьшения образования асцитической жидкости и периферических отеков часто необходимы диуретики. Важным элементом лечения служит диурез, индуцированный спиронолактоном, антагонистом альдостерона, в почках. Спиронолактон ингибирует задержку натрия в дистальных канальцах так же, как снижает выведение калия почками.

Если эффект от спиронолактона недостаточный, можно дополнительно применять фуросемид, который является петлевым диуретиком. Вероятно, потребуется также удалить асцитическую жидкость с помощью парацентеза. Основной задачей терапии является снижение накопления жидкости в полости живота.

Лекарства или удаление жидкости следует применять осторожно: сокращение внутрисосудистого объема может привести к гипотензии и почечной недостаточности. Нарушение баланса электролитов способно вызвать печеночную энцефалопатию.

Лекарственная терапия печеночной энцефалопатии

Печеночная энцефалопатия — сложный синдром, возникающий у многих пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Он характеризуется расстройством психических функций, которое может быть глубоким и в итоге привести к коме. Патогенез заболевания неясен, однако его связывают с изменениями концентрации аммиака и нарушениями активации рецепторов ГАМК, а также с изменениями нейропередатчиков головного мозга.

Существует высокий риск появления печеночной энцефалопатии у пациентов с портальной гипертензией. Это связано с тем, что венозная кровь из ЖКТ может попадать в системный кровоток, обходя печень.

Лечение пациентов с печеночной энцефалопатией включает общие меры, такие как коррекция электролитных нарушений, предотвращение снижения объема плазмы, уменьшение потребления белков и психотропных препаратов, то есть нужно исключить все, что может привести к ухудшению состояния. Специфическая терапия направлена на снижение образования аммиака.

Неомицин представляет собой антибиотик, обладающий очень низкой системной биодоступностью. Возможно, он эффективен при лечении печеночной энцефалопатии, поскольку снижает число микроорганизмов с уреазной активностью в кишечнике. Это уменьшает образование аммиака. Неомицин редко вызывает токсические явления со стороны почек или органов слуха (как это бывает при использовании других аминогликозидов) вследствие плохой оральной абсорбции.

Лактулоза представляет собой сахар, который с трудом расщепляется в тонком кишечнике. В толстой кишке ее превращают в молекулы различных органических кислот, что приводит к повышению концентрации водородных ионов и снижению pH кишечного содержимого, благодаря чему аммиак (NH3) преобразуется в аммоний (NH4+). Затем NH4+ оседает в просвете толстой кишки и не попадает в системный кровоток. Дозировка лактулозы подбирается так, чтобы обеспечить легкий стул несколько раз в сутки.

Избыточная дозировка лактулозы может вызвать тяжелую диарею, способную ухудшить печеночную энцефалопатию вследствие уменьшения внутрисосудистого объема жидкости и дисбаланса электролитов (гипонатриемия).

Особенности ведения пациентов с асцитом

В данной статье представлена тактика ведения пациентов с асцитом, отдельное внимание уделяется особенностям обследования данной группы пациентов, подробно освещаются вопросы лабораторной диагностики, методика и показания к диагностическому лапароцентезу, а также современные аспекты консервативной терапии с указанием наиболее частых осложнений и ошибок при ведении этих пациентов.

Асцит (от греческого «askos» — сумка, мешок) — это состояние, при котором наблюдается патологическое накопление жидкости в брюшной полости. Фоном для развития асцита в 81,5% случаев являются заболевания печени (цирроз печени, острый алкогольный гепатит, цирроз-рак), в 10% — злокачественные опухоли, в 3% — застойная сердечная недостаточность, в 1,7% — туберкулезный перитонит.

Менее распространенными причинами являются нефротический синдром и острый панкреатит. Осмотр пациента может дать много информации. Если жидкость накапливается быстро, поверхность живота натянута, блестящая, и может отмечаться болезненность при пальпации. При медленном накоплении можно заметить изменения в эпигастральной области, нижние ребра могут смещаться вперед и вверх, что приводит к расширению грудной клетки.

Повышение внутрибрюшного давления способствует возникновению пупочной, паховой, бедренной, послеоперационной грыжи. Наиболее выраженными бывают пупочная и пахово-мошоночная грыжи. Пациенту необходимо рекомендовать ношение корсета или бандажа. Необходимо тщательно осматривать кожу грыжевого мешка, так как она может истончаться.

В нашей практике было 3 случая разрыва кожи грыжевого мешка с излитием асцитической жидкости. Чрезвычайно важно информировать пациентов с напряженным асцитом о возможной травматизации кожи выбухающего грыжевого мешка при надевании корсета, натуживании. Перкуторно асцит выявляется при накоплении 1,5-2 л жидкости. При меньшем количестве жидкости тимпанический звук будет выявляться над всей поверхностью живота. При ненапряженном асците в вертикальном положении живот выглядит отвисшим, так как жидкость стекает вниз.

Соответственно, при перкуссии живота в вертикальном положении на верхушках отмечается тимпанический звук, а в нижней части — притупление. Если пациент лежит на спине, то воздух, находящийся в кишечнике, поднимается вверх, а жидкость скапливается в задних участках брюшной полости. Звук перфорации будет тимпаническим над передней частью живота и тупым по боковым поверхностям.

Чтобы выяснить наличие асцита, целесообразно провести перкуссию пациента в различных положениях: стоя, лежа на спине и на боках. Когда пациент находится на правом боку, тимпанический звук можно будет услышать над левым фланком, а в положении на левом боку — над правым. Накопление жидкости в брюшной полости является наиболее распространенной, хотя и не единственной причиной увеличения окружности живота и растяжения его стенок. Важно исключить такие причины, как беременность, газообразование в кишечнике, кисты (яичников, брыжейки или ретроперитонеальные), а также растяжение полых органов — желудка и мочевого пузыря, а также ожирение. Асцит классифицируется в зависимости от объема скопившейся жидкости: минимальный (определяется только с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии), умеренный (легко диагностируется при физикальном осмотре) и выраженный (при значительном увеличении живота).

К вторичным проявлениям асцита относятся:

• плевральный выпот, преимущественно правосторонний из-за миграции перитонеальной жидкости через лимфатические сосуды диафрагмы, а также пропитывания асцитической жидкости через поврежденные участки диафрагмы;

• высокое стояние диафрагмы, ведущее к развитию дисковидных ателектазов в нижних отделах легких и смещению сердца кверху;

• варикозное расширение геморроидальных вен;

• формирование диафрагмальной грыжи, нарастание пищеводного рефлюкса (объясняют механическими факторами в условиях повышения внутрибрюшного давления) усугубляют повреждение слизистой оболочки пищевода при наличии варикозного расширения вен.

Если асцит был выявлен впервые и есть подозрение на инфекцию асцитической жидкости или наличие злокачественной опухоли, необходимо выполнить диагностический лапароцентез: взять небольшое количество жидкости (обычно от 50 до 300 мл) для клинического, биохимического, бактериологического и цитологического анализа. Информативность анализа асцитической жидкости трудно переоценить.

Методика выполнения парацентеза и последующий уход за пациентом

Эвакуация асцитической жидкости (АЖ) осуществляется при помощи мягкого катетера, который входит в состав стерильного набора для выполнения парацентеза. Катетер вводится на 2 см ниже пупка по срединной линии тела либо на 2-4 см медиальнее и выше переднего верхнего отростка подвздошной кости (рис. 1). Для предотвращения последующего подтекания АЖ перед введением троакара кожа смещается вниз на 2 см.

Рисунок 1. Места для введения катетера при парацентезе

Перед проведением парацентеза необходимо получить информированное согласие пациента на выполнение данной процедуры.

Исследование асцитической жидкости начинают с визуальной оценки ее цвета: соломенно-желтый характерен для цирроза печени, нефротического синдрома, сердечной недостаточности; геморрагический — для канцероматоза, панкреатита; мутный — для перитонита, панкреатита, туберкулеза; молочно-белый — для хилезного асцита.

Анализ белка в жидкости помогает различить транссудат и экссудат: в транссудате уровень белка составляет менее 25 г/л (что характерно для цирроза печени и гипоальбуминемии), тогда как в экссудате — выше 30 г/л (что может указывать на малигнизацию или воспалительный процесс). Важным является расчет градиента «сывороточный альбумин/альбумин асцитической жидкости» (SAAG), который помогает понять причину асцита и оценить риск инфекции асцитической жидкости. При SAAG ниже 1,1 риск инфицирования повышается из-за снижения содержания опсонинов в асцитической жидкости.

SAAG более 1,1 выявляется при:

• острой печеночной недостаточности;

• синдроме Бадда — Киари;

• метастазирование в печени;

• застойной печени при сердечной недостаточности;

SAAG менее 1,1 имеет место при:

• канцероматоз брюшины, мезотелиома;

• спонтанный бактериальный перитонит;

Важным показателем является клеточный состав асцитической жидкости. Содержание более 250 нейтрофилов в 1 мм 3 свидетельствует об инфицировании жидкости. Любой бактериальный рост является патологическим. Важно помнить, что при посеве асцитической жидкости необходимо немедленно поместить ее в разные флаконы (по 10 мл), используемые для посева крови на анаэробную и аэробную флору. Информативность анализа при этом увеличивается до 90%.

Цитологическое исследование очень важно для выявления атипичных клеток.

Базисная терапия асцита состоит из нескольких этапов:

1. Лечение основного заболевания, приведшего к возникновению асцита.

2. Пациентам с выраженным асцитом рекомендуется постельный режим в первые 4-7 дней лечения. Постельный режим целесообразен, так как горизонтальное положение тела влияет на выработку ренин-ангиотензина и снижение тонуса симпатической нервной системы. Вертикальное положение способствует стимуляции симпатической нервной системы, уменьшению гломерулярной фильтрации и увеличению абсорбции натрия в канальцах, поэтому пациентам с выраженным асцитом в первые 4-7 дней лечения рекомендуется постельный режим.

4. Ограничение количества жидкости до 750-1000 мл/сутки при отсутствии лихорадки.

5. Диуретическая терапия. Применение диуретиков приводит к уменьшению объема плазмы, который восполняется, поскольку жидкость переходит из интерстициальной ткани (периферические отеки) и брюшной полости (асцит) в кровяное русло. Для лечения асцита наиболее часто применяют петлевые (фуросемид, этакриновая кислота) и калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен) диуретики.

Препаратом первой линии является спиронолактон (верошпирон), в случае недостаточности эффекта от которого назначаются петлевые диуретики. Подбор дозы диуретиков основывается на выраженности асцита и контролируется диурезом, уровнем электролитов.

Пациенту следует ежедневно контролировать объем мочи и взвешиваться, что позволит оценить достаточность проводимой диуретической терапии. Мочегонная терапия считается эффективной, если количество выделенной жидкости превышает потребляемую на не более чем 500 мл для пациентов без отеков и 800-1000 мл для тех, у кого есть отеки. Эффективность мочегонной терапии также следует оценивать по изменению массы тела (снижение должно составлять 2,5-3 кг за неделю) и измерению окружности талии. Уровень электролитов в крови необходимо проверять не реже двух раз в неделю.

6. Необходимо динамическое наблюдение за эффективностью диуретической терапии. Если состояние пациента стабильно, он может контролировать диурез 2-3 раза в неделю, продолжая ежедневно взвешиваться. Полезно провести беседу с родственниками пациента, чтобы объяснить им важность замеров диуреза и взвешивания, поскольку из-за возможной энцефалопатии пациент может исказить информацию. Родственники должны быть осведомлены о том, что I стадия печеночной энцефалопатии может проявляться эйфорией, что может привести пациента к ошибочному мнению о своем выздоровлении и отказу от лечения.

При выраженном асците (у пациентов с циррозом печени класс С по Чайлду-Пью) больные должны лечиться стационарно. В первые дни назначают бессолевую диету. Комбинируется терапия спиронолактоном и фуросемидом. Сохранение небольшого количества асцитической жидкости оправданно, поскольку реже нарушается функция почек.

7. Оценка результата диуретической терапии. При положительном эффекте от лечения во время осмотра пациента можно заметить:

• снижение массы тела;

• уменьшение размера живота при измерении окружности талии;

• уменьшение периферических отеков;

• уменьшение выраженности печеночной энцефалопатии (по тесту связи чисел);

• положительный суточный диурез;

• уменьшение суточной экскреция натрия с мочой.

Рефрактерным считается асцит, который сохраняется несмотря на адекватное лечение. В таких случаях лимитирование потребления натрия и назначение больших доз диуретиков (например, 400 мг/сут спиронолактона и 160 мг/сут фуросемида на протяжении 1-4 недель) не приводит к достаточному диурезу, снижению массы тела или исчезновению асцита. Диагностические критерии резистентного асцита приведены в таблице 1.

Диагностические критерии резистентного асцита (Moore K.P.)

4. Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов:

• портосистемная энцефалопатия, возникшая без других провоцирующих факторов

• почечная недостаточность — увеличение уровня сывороточного креатинина более чем в два раза до значения > 2 мг/дл у пациентов, отвечающих на терапию

• гипонатриемия — снижение уровня сывороточного натрия более чем на 10 ммоль/л до уровня менее 125 ммоль/л

• гипокалиемия — уровень сывороточного калия менее 3,5 ммоль/л

• гиперкалиемия — уровень сывороточного калия выше 5,5 ммоль/л

Факторы, способствующие развитию рефрактерного асцита:

• слишком большое поступление натрия (с пищей, лекарствами);

• отсутствие ограничения приема жидкости при гипонатриемии;

• нарушение функции почек (с осторожностью необходимо применять нестероидные противовоспалительные препараты, аспирин, аминогликозиды, метоклопрамид).

Если развитие осложнений от диуретической терапии не позволяет повышать дозу диуретиков, возможно проведение гипербарической оксигенации или, в случае отсутствия результата, лечебного лапароцентеза.

Показаниями для лечебного лапароцентеза являются:

В этом случае одномоментно эвакуируют 4-6 л асцитической жидкости с последующим введением 20%-ного раствора альбумина из расчета 25 мл на 1 л удаленной жидкости для поддержания эффективного внутрисосудистого объема. Введение альбумина является обязательным и предупреждает развитие гепаторенального синдрома и гиповолемии. Необходимо помнить, что удаление большого количества асцитической жидкости приводит к значительному усугублению печеночной энцефалопатии.

При образовании правостороннего гидроторакса на фоне асцита показан торакоцентез с диагностической целью либо при критическом накоплении жидкости. Рефрактерный асцит часто наблюдается при злокачественных новообразованиях, затрагивающих органы брюшной полости и малого таза, что делает необходимость в повторных лапароцентезах актуальной.

Осложнения от применения диуретиков:

• энцефалопатия (в 25% случаев);

• нарушения электролитного баланса (в 38-41% случаев);

• гепаторенальный синдром (ГРС).

Однако необходимо помнить о возможном развитии гиперкалиемии, которая манифестирует нарастанием слабости, признаками сердечной недостаточности, аритмиями. На электрокардиограмме выявляются высокий остроконечный зубец Т, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT.

Уменьшение суточного диуреза, нарастание уровня креатинина и мочевины могут быть обусловлены развитием ГРС, что требует прекращения лечения диуретиками. Если уровень мочевины превышает 10 мг/100 мл, а кретинин сыворотки более 0,5 мг/100 мл, то диуретики должны быть отменены, хотя бы временно.

ГРС — это нарушение работы почек, возникающее из-за расширения артерий и рефлекторной стимуляции эндогенных вазоконстрикторных факторов, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации.

ГРС 1-го типа — быстропрогрессирующее (менее чем за 2 нед) повышение (в 2 раза) исходного уровня креатинина крови или уменьшение на 50% от исходного суточного клиренса креатинина. При ГРС 2-го типа почечная недостаточность развивается постепенно. Лечение заключается во введении раствора альбумина и вазоконстрикторов (терлипрессин).

Неоднократное удаление большого количества асцитической жидкости приводит к снижению в ней концентрации белка и теоретически может предрасполагать к развитию спонтанного бактериального перитонита (СБП) — самопроизвольного инфицирования асцитической жидкости при отсутствии интраабдоминальных причин инфекции.

Диагноз спонтанного бактериального перитонита может быть подтвержден при лапароцентезе:

• количество нейтрофилов 250 в 1 мм³;

• посев асцитической жидкости позволяет определить спектр патогенной флоры;

Отсутствие роста возбудителей в асцитической жидкости при 250 нейтрофилах в 1 мм³ свидетельствует о культурно-негативной форме спонтанного бактериального перитонита.

Для лечения СБП назначают цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, амоксациллин и клавулановую кислоту.

Ведение пациента с асцитом является чрезвычайно непростой задачей, с которой сталкивается терапевт в своей ежедневной практике, и требует особого внимания лечащего врача и хорошей теоретической подготовки.

Пациенту с асцитом необходима срочная госпитализация, если асцит:

• резистентен к терапии;

• осложняется гепаторенальным синдромом или СБП.

Наиболее типичными ошибками при ведении пациента с асцитом являются:

• интенсивная диуретическая терапия;

• частые лечебные лапароцентезы без должной заместительной терапии;

• недооценка значимости вторичной бактериальной инфекции в формировании СБП.

Таким образом, управление пациентами с асцитом можно представить в виде следующей схемы (рис. 2).

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS)

Это лечение второй линии при рефрактерном асците. TIPS рекомендуется, когда функция печени все еще сохраняется (общий билирубин >50 мкмоль/л, Na +> 130 ммоль/л, ДЕТЯМ > 12 баллов, MELD> 18 баллов), пациентам в возрасте до 70 лет, без печеночной энцефалопатии, гепатоцеллюлярной карциномы или сердечно-легочных заболеваний.

TIPS разгружает портальную систему, соединяя внутрипеченочную портальную ветвь с печеночной веной. Эффект наступает через 4-6 недель. TIPS помогает контролировать накопление асцита более эффективно, чем парацентез, снижает количество рецидивов, улучшает состояние питания и выживаемость, но способствует развитию печеночной энцефалопатии в 30-50% случаев. Хороший эффект достигается примерно у 70% пациентов.

Для предотвращения дисфункции TIPS (в основном из-за тромбоза) и снижения риска печеночной энцефалопатии рекомендуется использование стентов с покрытием из политетрафторэтилена (ПТФЭ) небольшого диаметра (8 мм). После TIPS можно продолжать диуретики и ограничение соли. TIPS выполняется только очень тщательно отобранным пациентам.

Критерии исключения для TIPS:

• Возраст старше 70 лет, печеночная энцефалопатия II-III степени.
• Гипербилирубинемия >51,3-85,5 мкмоль/литр (3-5 мг/дл).
• Тяжелые заболевания, не связанные с печенью.
• Гепатоцеллюлярная карцинома.
• Тромбоцитопения.
• Кровотечение из варикозно расширенных вен в течение последних 15 дней.
• Легочная гипертензия.
• Бактериальная инфекция.
• Тяжелая алкогольная инфекция гепатитом.
• Тромбоз воротной или печеночной вены.
• ADR (креатинин > 150,8 мкмоль/л).
• Обструкция желчных путей.
• Асцит, сохраняющийся после парацентеза в большом объеме, необходимость в парацентезе более 1 раза в неделю.
• Тяжелая печеночная недостаточность.
• Сердечная недостаточность (значительная систолическая или диастолическая дисфункция).
• Тяжелые сопутствующие заболевания, неизлечимая онкология, продолжительность жизни менее 1 года.

Насос для асцитной жидкости

Это хирургически имплантированное подкожное устройство для постоянного удаления асцита, который накапливается из-за цирроза печени. Устройство передает жидкость, скопившуюся в брюшной полости, в мочевой пузырь, и асцит устраняется с помощью мочеиспускания. Это альтернативный, новый и эффективный метод лечения рефрактерного асцита, на долю которого приходится 85% случаев.

Такое лечение снижает потребность в парацентезе и количестве повторных госпитализаций, улучшает качество жизни и статус питания, но не влияет на выживаемость пациентов. Возможные нежелательные явления возникают в 30-50% случаев. Наиболее частыми инфекционными осложнениями являются имплантация системы (требуется антибиотикопрофилактика), окклюзия катетера, отслойка, ФАД, гипонатриемия. Процедура проводится только в специализированных центрах.