Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита включает в себя исключение других воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, таких как остеоартрит, подагра, системная красная волчанка и анкилозирующий спондилит. Для этого важно учитывать клинические симптомы, результаты лабораторных исследований и визуализационных методов, например, рентгенографии или УЗИ суставов.
Ключевыми маркерами, которые могут помочь в дифференциации, являются уровень ревматоидного фактора, антител к циклическим цитруллинированным пептидам и другие лабораторные показатели воспаления. Также следует обратить внимание на характер болей, симметричность поражения суставов и наличие экстраартикулярных проявлений, что может существенно повлиять на окончательный диагноз.
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (РА) представляет собой аутоиммунное заболевание, связанное с воспалительными процессами, которое вызывает разрушение суставов и может затрагивать внутренние органы. Основными факторами его возникновения являются сложные взаимоотношения между внешней средой и генетической предрасположенностью, что приводит к существенным нарушениям в работающей системе клеточного и гуморального иммунитета.
Факторы, способствующие развитию этой патологии, могут включать различные внешние условия, метаболические отклонения, гормональные изменения и ряд болезней. К ним относятся:
- Генетическая предрасположенность: наличие антигенов второго класса из главного комплекса гистосовместимости HLA-DR01/04;
- Нарушения в гормональном фоне;
- Курительные привычки;
- Неблагоприятные экологические условия;
- Инфекции вирусного и бактериального генеза;
- Метаболические расстройства;
- Недостаток витамина D;
- Ожирение;
- Низкое потребление полиненасыщенных жирных кислот;
- Дисбаланс микробиоты в ротовой полости и легких;
- Микротравмы суставных поверхностей.
Влияние внешних факторов, особенности рациона, генетические аспекты, острые или хронические инфекции и вредные привычки ведут к значительным нарушениям в системе как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Эти изменения могут проявляться задолго до появления явных клинических симптомов.
При ревматоидном артрите системное аутоиммунное воспаление в первую очередь затрагивает синовиальную оболочку суставов.
Заболевание может поразить любого, однако чаще всего оно проявляется у людей возрастом от 40 до 55 лет, где наблюдается преобладание среди женщин — соотношение женщин и мужчин составляет 3 к 1.
Симптомы ревматоидного артрита
Протекание болезни имеет волнообразный характер с чередованием периодов обострений и ремиссий. Начальные проявления развиваются медленно и могут напоминать симптомы других воспалительных процессов: чувство усталости, общая слабость, боли в мышцах и суставах, периодическое повышение температуры до субфебрильных значений (37–38 °C) и потеря аппетита. Через несколько недель или даже месяцев возникает четкий клинико-лабораторный симптомокомплекс, свойственный ревматоидному артриту.
Наиболее заметный симптом этой болезни — утренняя скованность. Чем сильнее прогрессирует воспаление синовиальной оболочки, тем дольше сохраняется скованность, как минимум в течение часа.
Заболевание часто начинается с боли и скованности в мелких суставах рук и ног, наростая в течение нескольких месяцев. Болевые ощущения могут быть умеренными, явные признаки воспаления суставов, такие как покраснение кожи, отек и болезненность при движении, наблюдаются преимущественно у пациентов с активной формой заболевания. В некоторых случаях ревматоидный артрит может проявиться как острое моноартрит – единичное поражение одного сустава, чаще всего коленного, реже – суставов на запястье и межфаланговых суставах. Воспаление около суставной сумки лучезапястного сустава может вызывать бурсит с отеком и потенциальным сжатием нервов и сосудов, что приводит к карпальному синдрому.
У пожилых людей проявления могут быть весьма разнообразными, начиная с острого множественного артрита мелких и крупных суставов и выраженного болевого синдрома, с симметричным поражением межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных суставов рук и плюснефаланговых суставов ног.
Кроме суставов, аутоиммунное воспаление может затрагивать и другие органы. В капкан заболевания попадают сердце, легкие, почки, глаза, нервная система и желудочно-кишечный тракт. Ярким признаком ревматоидного артрита являются ревматоидные узелки на коже. Активное воспаление сопровождается увеличением лимфатических узлов и селезенки.
Влияние на процесс кроветворения приводит к нарушению созревания эритроцитов. В общем анализе крови наблюдается анемия, увеличение числа тромбоцитов (тромбоцитоз) и снижение количества нейтрофилов (нейтропения). На фоне применения цитостатиков возможно угнетение всех линий кроветворения (панцитопения), а применение глюкокортикостероидов может привести к повышению числа белых кровяных клеток (лейкоцитоз).
Причины возникновения ревматического и ревматоидного артритов
Различные ревматические заболевания часто развиваются после перенесённых инфекций, вызванных А-стрептококком, чаще всего через две-три недели после ангины или скарлатины, вызванных определённым штаммом этой бактерии. Они выделяют множество разрушительных ферментов, которые активно повреждают ткани, на что организм реагирует сильным иммунным ответом и выработкой антител.
Комбинация токсичных ферментов и избытка антител приводит к формированию ревматизма. Всего существует около 150 ревматических заболеваний. О ревматическом артрите говорят, когда воспаление затрагивает один или несколько суставов.
Если ревматический артрит является вторичным состоянием, то ревматоидный артрит считается первичным. Несмотря на это, точные причины его возникновения остаются неясными, но выделены триггеры, способные активировать аутоиммунные реакции:
- переохлаждение;
- инфекции;
- травмы;
- стресс;
- беременность;
- роды.
Гринчик Денис Геннадьевич
Заместитель главного врача, врач-ревматолог, кардиолог
Для ревматических патологий характерно быстрое и агрессивное начало. Основные симптомы:
- высокая температура;
- боль в суставах;
- отечность, покраснение и повышение температуры в воспаленной области;
- асимметричное поражение суставов.
Симптомы ревматоидного артрита развиваются медленно. Болезненные ощущения имеют умеренную интенсивность, к ним добавляются ограничения в движении и деформации суставов. Утром, после пробуждения, пациенты ощущают «утреннюю скованность». В длительном течении болевые ощущения могут затрагивать не только суставы, но и мышцы, возможно появление «беспричинной» субфебрильной температуры.
Таблица. Отличия ревматического артрита от ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит
Демографические особенности: Наиболее подвержены заболеванию женщины, находящиеся в репродуктивном возрасте.
Характеристика поражения: Поражения проявляются симметрично.
Основные области поражения: Мелкие суставы рук, а также крупные, такие как коленные и тазобедренные, с характерной сменой симптомов.
Сопутствующие сердечно-сосудистые изменения: Заболевание может приводить к раннему поражению сердца, включая быстрое развитие аортальных и митральных пороков, например стеноза, и выраженной хронической сердечной недостаточности.
Рентгенографические проявления: Костные изменения не являются характерными для этого заболевания.
Дифференциальная диагностика суставного синдрома
Суставный синдром является почти универсальным симптомом при ревматических заболеваниях; его дифференциация позволяет уточнить нозологическую форму, что, в свою очередь, определяет выбор подхода к лечению.
Каковы различия между воспалительными синовитами и дегенеративными процессами в суставах?
Суставный синдром — это общая черта, присущая различным ревматическим патологиям; его дифференциальная диагностика играет ключевую роль в определении конкретного заболевания и выборе метода лечения.
Обследование пациентов с жалобами на суставные боли направлено на выявление источников дисфункции в костно-мышечной системе. Суставы состоят из суставного хряща, костей, связок и синовиальной оболочки. Хрящ обладает высокой эластичностью и не в состоянии регенерироваться, поэтому его повреждение считается необратимым.
Утрата или деформация хряща может происходить двумя путями:
- механическая абразия, как это происходит при остеоартрозе;
- эрозия, вызванная воспалительным синовитом, как при ревматоидном артрите или других ревматических заболеваниях.
С прогрессированием ревматоидного артрита возникают характерные изменения: развивается эрозивный синовит, который разрушает и хрящ, и кость. Гипертрофированные синовиальные ворсинки, возникающие в процессе воспаления, прирастают к краю суставного хряща, заменяя его.
Паннус, состоящий из фиброзной ткани, замещает костную ткань, что приводит к образованию эрозий, которые можно обнаружить на рентгенологическом снимке. Утренняя скованность, специфичная для ревматоидного артрита и других системных заболеваний, обычно длится не менее двух часов.
Дегенеративные суставные заболевания имеют совершенно отличительные черты:
- Отсутствие синовита;
- Дефекты хряща проявляются в зонах механических повреждений;
- Образование остеофитов рядом с участками синовиальных дефектов.
Подробное изучение дифференциально-диагностических признаков суставного синдрома при остеоартрозе и системных синовитах может оказаться полезным. При установке диагноза важно учитывать семейный анамнез и результаты физикального обследования суставов, включая болезненность, отек и подвижность.
Обращение к специалисту для детального анализа состояния позволяет эффективно контролировать состояние пациента и выбрать наилучший вариант терапии.
Диагностика и симптомы ревматоидного артрита
Если боль локализована в определенном участке сустава, стоит рассмотреть местные причины ее возникновения, такие как бурсит, тендовагинит или перелом. Хруст в костях и наличие остеофитов являются явными признаками дегенеративных суставных заболеваний. Выпот и увеличение синовиальной оболочки характерны для синовита.
Следует помнить, что отечность мягких тканей не обнаруживается при физикальном осмотре осевых суставов и редко фиксируется в проксимальных суставах, таких как плечевой или бедренный. В дополнение к исследованию амплитуды движения важно отметить наличие заметной разницы между активным и пассивным диапазоном движений. Эта разница указывает на связь поражения с мышечной слабостью, разрывом сухожилия или неврологической патологией, но не с блокадой костей.
Определение вовлеченных суставов в патологический процесс может сыграть важную роль, поскольку некоторые суставы никогда не затрагиваются при определенных заболеваниях, в то время как другие, наоборот, имеют характерные локализации.
Например, височно-нижнечелюстной сустав часто поражается при ревматоидном артрите, но не затрагивается при подагре. Шейный отдел позвоночника часто вовлекается при РА, спондилоартрите и остеоартрозе, но никогда не поражается при гонококковом артрите или подагре.
Суставы гортани вовлекаются в патологический процесс в трети случаев ревматоидного артрита, и крайне редко при других воспалительных заболеваниях суставов. Симптомы воспаления гортани включают боль в горле, локализующуюся в области гортани, и изменение голоса, которые могут проявляться только в течение нескольких часов утром.
Синовиты, как правило, развиваются в суставах верхних конечностей, не нагруженных весом, тогда как остеопороз не наблюдается в локтевых, метакарпальных или лучезапястных суставах. Спондилит, как правило, прогрессирует от сакроилиального сустава вверх по позвоночнику, и локализация поражения может варьироваться. Ревматоидный артрит же затрагивает исключительно шейный отдел и не вызывает болей в пояснице.
Некоторые суставы никогда не поражаются на ранних этапах ревматоидного артрита. Это так называемые суставные исключения: дистальные межфаланговые суставы, пястнофаланговый сустав большого пальца и проксимальный межфаланговый сустав пятого пальца кисти.
Обследование области олекранона может быть весьма информативным при оценке ревматических заболеваний, так как именно здесь чаще всего выявляются ревматоидные узелки, подагрические туфы или псориатические бляшки. Ревматоидные узелки могут также располагаться на крестце, ушах или вдоль позвоночника и при физикальном осмотре могут быть схожи с туфами.
Тем не менее, ревматоидные узелки могут быть выявлены уже на ранних стадиях заболевания и, как правило, уменьшаются в размерах по мере прогрессирования болезни. Туфусы, в свою очередь, нередко образуются позже, чем через несколько лет после клинически явного диагноза. Иногда для специфической диагностики может понадобится биопсия узелка или аспирация содержимого туфуса для выявления кристаллов. Подагра точно определяется при обнаружении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава. Уровень мочевой кислоты в сыворотке может лишь указывать на предрасположенность к подагре.
При рентгенологическом изучении важно учитывать:
- остеопороз не имеет специфики и часто возникает как следствие ограниченной подвижности из-за болей;
- сужение суставной щели свидетельствует о потерях в хряще;
- новообразования в костной ткани указывают на остеосклероз и наличие остеофитов без синовита;
- отек мягких тканей лучше всего определяется при физикальном обследовании.
Важно помнить, что рентгеновское исследование показывает состояние костей, а не хрящей или синовиальной оболочки, и разрушение хряща не происходит мгновенно. Обычно рентгенологическая картина запаздывает относительно клинической на несколько недель. Более точные данные становятся доступны через три-четыре года, когда начинается эрозия суставного хряща из соединительной грануляционной ткани — паннуса.
Наиболее информативный лабораторный тест по ревматоидному артриту — это латекс-тест, который позволяет обнаружить ревматоидный фактор.
Какова диагностическая ценность латекс-теста?
Около 5% здоровых молодых людей и 15% пожилых людей демонстрируют положительные результаты латекс-теста. Поскольку ревматоидный артрит затрагивает около 1% населения, можно утверждать, что лишь 15-20% из числе серопозитивных пациентов действительно страдают ревматоидным артритом. В то же время 85% пациентов с установленным диагнозом оказываются серопозитивными. Соответственно, латекс-тест не подтверждает и не исключает наличие заболевания. Также данный тест часто оказывается положительным при других заболеваниях соединительной ткани и некоторых хронических воспалительных состояниях, таких как туберкулез, подагра, бактериальный эндокардит.
Положительный титр ревматоидного фактора, выявленный один раз, обычно сохраняется на протяжении всего заболевания. Таким образом, на начальных этапах серологические тесты часто бывают отрицательными и становятся положительными по мере прогрессирования заболевания.
Эта реакция имеет прогностическое значение. Обычно у серопозитивных пациентов заболевание протекает более тяжело и с последующим образованием подкожных ревматоидных узелков. Следует отметить, что вероятность выявления ревматоидного фактора возрастает с возрастом. Классическое начало заболевания с выраженным симптомокомплексом и высоким титром ревматоидного фактора наблюдается, как правило, у пациентов в возрасте 55-65 лет. У таких пациентов процесс стремительно прогрессирует, и эрозия суставных поверхностей может наступить рано.
Отрицательные результаты на ревматоидный фактор при долгосрочном наблюдении тяжело больного пациента требуют поиска других заболеваний, протекающих с ревматоидоподобным суставным синдромом.
| Различие между дегенеративными повреждениями суставов и воспалительными синовитами | ||
| Личные признаки | 1. Признаки проявляются лишь при физической активности | 1. Признаки присутствуют и в состоянии покоя |
| 2. Препараты, обладающие противовоспалительными свойствами, имеют низкую эффективность | 2. Применение противовоспалительной терапии приносит пользу | |
| 3. Нарастающее ухудшение со временем | 3. Проявление в виде эпизодов | |
| 4. Отсутствие явных симптомов острого воспалительного процесса | 4. Перепады, проявляющиеся в виде резких ухудшений | |
| 5. Отсутствие системных характеристик | 5. Системный подход | |
| 6. Отсутствие утренней жесткости | 6. Утренняя жесткость |
| Объективные проявления | 1. Основное поражение тех суставов, которые подвержены прямой нагрузке от массы тела | 1. Локтевые суставы, запястья, пястно-фаланговые соединения |
| Методы терапевтического вмешательства | Оперативное вмешательство | Фармакологическое лечение |