Что включает реабилитация ребенка с ДЦП после артродеза стопы

Реабилитация ребенка с ДЦП после операции на стопы артродез включает в себя комплекс мероприятий, направленных на восстановление функции конечностей, улучшение двигательной активности и предотвращение осложнений. Основное внимание уделяется физическим упражнениям, которые помогают укрепить мышцы и улучшить координацию движений.

Кроме того, важными аспектами реабилитации являются массаж, физиотерапия и занятия с логопедом, если это необходимо. Постепенное включение в процесс обучения ходьбе и коррекция техники движения помогают малышу адаптироваться к новым условиям, что способствует его социальной интеграции.

Почему важно обсуждать цели с родителями

• Упрощение ухода и обеспечение безопасности для лица, осуществляющего заботу. При переносе на руках ребенка, который уже весит довольно много, существует риск травмировать спину, а также повредить того, кому оказывается помощ. Это особенно важно для пациентов, относящихся к IV и V уровням GMFCS.
• Предотвращение вторичных проблем, таких как контрактуры, деформация стоп, вывихи в тазобедренном суставе, сколиоз и различные расстройства работы внутренних органов.
• Стимулирование максимальной активности и самостоятельности пациента. Например, если раньше ему требовались ходунки для передвижения, то после вмешательства он сможет использовать трость.

«Понимание того, что после операции СДР ребенок не сможет сразу встать, бегать и устанавливать рекорды, имеет большое значение, – говорит доктор медицинских наук, заведующий нейрохирургическим отделением НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева Дмитрий Зиненко. – Да, мы создаем новую основу, благодаря которой ребенок сможет достигнуть новых высот в своих возможностях, но нужно ясно осознавать пределы этих высот». Церебральный паралич – это сложный диагноз, который может проявляться различными нарушениями. Двигательные расстройства могут быть вызваны не только спастичностью – у ребенка могут наблюдаться также мышечная слабость, проблемы с селективным контролем, гиперкинезы – и все это сохранится и после СДР. Чтобы максимально точно обсудить цели и перспективы ребенка после СДР, рекомендуем пройти консилиум, в состав которого войдут невролог, нейрохирург, реабилитолог и ортопед. Если организовать такой консилиум затруднительно, то следует хотя бы пройти всех этих специалистов, чтобы они могли ознакомиться с мнением друг друга.

«Единственная цель» СДР

Сама операция СДР может быть сопоставима с тем, как если бы человеку, лишившемуся ноги, дали современный протез, но не обучили его использованию. Не менее важна, чем сама нейрохирургическая процедура, дальнейшая реабилитация пациента. «Единственной задачей, которую мы перед собой ставим при проведении нижней ризотомии, является нормализация мышечного тонуса.

Реабилитация ребенка с диагнозом ДЦП после артродеза стопы является сложным и многоэтапным процессом, требующим комплексного подхода. Важно понимать, что эта процедура не является конечным этапом, а лишь началом нового этапа в восстановлении функциональности конечностей. Реабилитация включает в себя как физическую терапию, так и логопедические занятия, психоэмоциональную поддержку, а также консультирование с различными специалистами — ортопедами, неврологами и дефектологами.

Физическая терапия занимает центральное место в реабилитационном процессе. Она направлена на восстановление подвижности, укрепление мышц и коррекцию движений. Професиональный физиотерапевт разрабатывает индивидуальную программу занятий, которая может включать упражнения на растяжение и укрепление, а также использование специальных устройств, таких как ортезы или тренажеры. Особенно важно следить за тем, чтобы все нагрузки были адекватными, так как неправильное выполнение упражнений может негативно сказаться на результате операции.

Не менее важным аспектом является социальная интеграция ребенка и работа с его эмоциональным состоянием. Посещения логопеда помогают развивать коммуникативные навыки, которые могут оказаться необходимыми для успешной социализации. Родители также играют важную роль — их внимание, поддержка и активное участие в процессе реабилитации способствуют созданию положительной атмосферы, что, в свою очередь, значительно ускоряет восстановление ребенка. Кроме того, налаживание правильного режима дня, включая отдых и занятия, также способствует общему улучшению состояния здоровья.

Других целей мы не ставим. – подчеркивает нейрохирург Дмитрий Зиненко. – Мы не можем заранее определить, на какой уровень моторной функции сможет подняться пациент, или какие навыки он приобретет на своем уровне. Да, мы как нейрохирурги устраняем спастику. Дальше все зависит от активности ребенка и от осведомленности родителей о вопросах реабилитации.

Что мы можем гарантировать – мы снижаем патологический тонус, и все». Но помимо результата операции, который виден буквально через сутки после нее, – снижения спастики, – есть и функциональный результат. Об этом поговорим ниже.

Функции – это конкретные навыки и умения, которые позволяют человеку передвигаться, справляться с повседневными задачами и вести общественную жизнь. Иными словами, для того чтобы человек с ДЦП мог ходить, нужно не только устранить спастичность и/или другие имеющиеся двигательные расстройства, но и научиться самостоятельно передвигаться – освоить тот паттерн движения, который позволяет реализовать ходьбу. Именно поэтому нельзя рассматривать СДР отдельно от реабилитационного процесса до и после операции.

В ходе реабилитации ребенок сможет освоить новые навыки. Таким образом, говорить о максимальном функциональном результате операции СДР можно будет примерно через год после ее проведения, когда малыш пройдет длительный и интенсивный курс реабилитации, наработает силу в необходимых мышцах и освоит новые двигательные паттерны. «Функция может проявляться очень разнообразно и зависит от исходного уровня моторики пациента и его перспектив», – поясняет кандидат медицинских наук, зав. отделом разработки научных подходов к ведению детей с двигательными нарушениями НИИ Педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ имени академика Б.В. Петровского», врач-невролог Ольга Клочкова. – Дети, которые избавляются от спастичности в более раннем возрасте, получают наибольшую пользу от СДР.

В подростковом возрасте как правило уже накоплены ортопедические деформации, которые помешают приобрести определенные функциональные навыки. Вопрос изменения мышечного тонуса с перспективной для улучшения функции – это в первую очередь вопрос для детей дошкольного возраста, начиная с 2-4 лет». Это обусловлено несколькими причинами.

Во-первых, в этом возрасте сохраняется высокая нейропластичность, которая необходима для освоения новых двигательных навыков. Во-вторых, у ребенка уже есть возможность активно взаимодействовать с реабилитологом. «Операция – это не волшебство, которое излечит от ДЦП, но это серьезный шаг вперед, — утверждает Ольга Клочкова. – У 70-80 % детей с ДЦП присутствует спастика, она влияет на их функциональные возможности. Но Важен вопрос мышечного контроля и силы/слабости мышц – это нужно оценивать вместе с реабилитологом для получения полной картины перспектив пациента».

Показания

Операция выполняется только при строго определенных медицинских показаниях. Так как после нее нагрузка на стопу изменяется, крайне важно провести полное обследование состояния других суставов. Например, после артродеза функцию голеностопа частично возьмет на себя таранно-ладьевидный сустав. Поэтому успешность лечения будет зависеть от его состояния.

Не всегда требуется именно хирургическое вмешательство. Возможно, некоторые проблемы можно решить и консервативным методом.

Чтобы проверить, нужна ли операция и будет ли она успешной, иногда проводится тест. Пациенту накладывают гипс на голеностопный сустав, фиксируя его в том положении, в каком он будет после артродеза. Так он должен ходить примерно неделю. Если состояние улучшилось, и боли прошли, операция целесообразна.

Показаниями для артродеза голеностопного сустава являются сильные деформации конечности или запущенные стадии патологий. Операция назначается при сильных болях, которые не снимаются консервативными методами. Если такие нарушения мешают пациенту наступать на ногу, без артродеза не обойтись.

Операцию проводят в таких случаях:

• развитие болтающегося сустава, что нарушает функцию конечности и приводит к потере опорной способности;
• дефекты в развитии сустава;
• тяжелые формы артрита пальцев ног;
• туберкулезная форма артрита;
• запущенный деформирующий артроз;
• парезы или параличи мышц;
• последствия полиомиелита;
• неправильное сращение костей после перелома;
• выраженные контрактуры суставов;
• разрыв синдесмоза – соединительной ткани между костями голени;
• асептический некроз таранной кости.

Артродез выполняется при сильных болях, мешающих опоре на ногу и не поддающихся обычным методам лечения.

Противопоказания

Как и всякая другая операция, артродез голеностопного сустава показан не всем. Есть определенные противопоказания к такому лечению. Если их не учитывать, возможны серьезные осложнения после операции. Поэтому перед ее проведением необходимо комплексное обследование пациента, консультации с разными специалистами. Не проводится артродез в таких случаях:

• детям, не достигшим окончания роста скелета;
• пожилым людям старше 60 лет;
• инфекционные кожные заболевания в области стоп;
• инфекционный артрит с образованием свищей и гнойного воспаления;
• недостаточность работы сердца или почек;
• тяжелые системные заболевания, например, диабет;
• непереносимость анестезирующих препаратов.

Основные реабилитационные методики

Восстановление функциональной способности конечности осуществляется поэтапной реабилитационной программой:

• физиотерапия (магнито-, лазеротерапия, ультрафонофорез, холодовая терапия, импульсные токи и др.)
• лечебная гимнастика (укрепляющие, дыхательные, изометрические упражнения)
• массаж
• кинезиотренинг для восстановления двигательных стереотипов
• рефлексотерапия
• функциональное ортезирование
• мануальная коррекция
• занятия на тренажерах для пассивного развития мышц и суставов
• PRP-терапия

Реабилитация после хирургического вмешательства проводится с учетом общего состояния и индивидуальных особенностей пациента.

Что включается в себя реабилитация ребенка дцп после операции на стопы артродез

Общие задачи хирургического лечения спастического церебрального пареза у детей сводятся к следующему: 1) упрощению координированной активности мышц (при сохранении их участия в двигательной реакции) путем вмешательства на периферическом двигательном звене. Такое упрощение более всего достигается перемещением сухожилия контрагированной двусуставной мышцы с превращением ее в односуставную с единой функцией; 2) уменьшению потока проприоцептивной импульсации от контрагированной и натянутой спастико-паретической мышцы: к сегментарным мотонейронам, что достигается путем подшивания сухожилий перемещенной мышцы без прежнего натяжения. Указанные общие задачи позволяют определить показания и противопоказания к хирургическому лечению церебральных парезов у детей.

• Хирургическим лечением подлежат лишь спастические (пирамидные) или смешанные спастико-гиперкинетические парезы. Исключение составляют гиперкинетические парезы верхних конечностей с резким спазмом кисти и повреждениями под ногтями ладони или с выраженной болезненностью в напряженных мышцах. У таких пациентов усилия сгибателей пальцев и запястья не способствуют улучшению функции кисти, но могут уменьшить силу сжатия кулака и устранить болезненные ощущения в мышцах.
• Хирургическое вмешательство показано детям в возрасте от 6 до 8 лет, если консервативные методы не помогают или контрактуры быстро повторяются; также детям старше 10 лет, у которых увеличивающиеся контрактуры ухудшают их способность двигаться и ухаживать за собой.
• Операция может быть проведена только на первично контрагированной спастико-паретической мышце, которая сохраняет свою напряженность под наркозом и миорелаксацией.
• Оперативное вмешательство с использованием сухожильно-мышечного аппарата должно учитывать равновесие антагонистических групп мышц и стабильность суставов.

Ошибочно определенные показания к хирургическому лечению детских церебральных парезов могут привести к ухудшению и нередко к утрате ранее имевшихся функций и возможностей. Поэтому при выборе метода лечения необходимо также строго учитывать обоснованные противопоказания.

• Ортопедическое и хирургическое лечение противопоказано при чистых гиперкинетических и атактических формах пареза.
• Вмешательство недопустимо на неконтрагированных спастико-паретических и вторично контрагированных мышцах.
• Для детей с тяжелыми и распространенными плегиями, затрагивающими мышцы спины и шеи (из-за чего они не могут удерживать голову и туловище), хирургическое лечение является противопоказанием. Однако, в случае выраженной аддукторной и сгибательной контрактуры в коленных и тазобедренных суставах оперативное вмешательство может быть предложено для облегчения ухода за такими пациентами.
• Корригирующие остеотомии, особенно артродезы, у пациентов с церебральным параличом запрещены, так как они могут привести к формированию дискордантных деформаций, препятствующих образованию статических сгибательных установок, необходимых для устойчивости при ходьбе.

Все хирургические вмешательства у детей с церебральным спастическим парезом должны проводиться только под общим наркозом с контролем дыхания. Это необходимо для надежного обеспечения оксигенации мозга.

Миорелаксация при этом виде наркоза вызывает расслабление, но сохраняет натяжение контрагированных мышц.

Устранение контрактуры тазобедренного сустава.В тазобедренном суставе у детей с церебральным спастическим нижним парапарезом формируются сгибательно–приводящая и внутренне – ротационная контрактуры, для устранения которых применяют отдельные вмешательства.

Наиболее распространенная сгибательная контрактура, как правило, возникает из-за контрактуры прямой мышцы бедра. Поэтому при ее выявлении показано отсечение проксимального сухожилия этой мышцы от нижней передней подвздошной ости.

Операционная техника предполагает следующие действия. Пациент укладывается на спину, и хирург выполняет изогнутый разрез длиной 8-10 см, расположенный на 1,5 см ниже верхней передней подвздошной ости. Далее следует рассечение фасции, что позволяет войти в межмышечное пространство между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции, которое содержит жировую клетчатку. Мышцы аккуратно разводятся, открывая доступ к сухожилию прямой мышцы бедра, которое отсекается и подшивается к межмышечной фасции на бедре при максимальном согнутом положении коленного сустава. Затем пациента размещают на животе и фиксируют бедра на манжетах в положении максимального разгибания на специальной раме.

У детей, но чаще у подростков, с вывихом и подвывихом бедра и наличием болей в суставе возникают показания к внутритазовой резекции запирательного нерва, а при выраженной сгибательно-приводящей контрактуре — к отсечению сухожилия прямой мышцы бедра, закрытой миотенотомии приводящих мышц бедра.

Для коррекции приводящей контрактуры бедра целесообразно проведение вмешательства на сухожилиях приводящих мышц.

Закрытая миотенотомия проксимальных сухожилий этих мышц осуществляется недозированно и потому приводит к формированию небольшой отводящей контрактуры, которая больных вполне устраивает.

С. Polock (1958, 1963) предложил при наличии приводящей контрактуры в тазобедренном и сгибательной в коленном суставах, обусловленных контрактурой полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц, их дистальные сухожилия пересаживать с голени на бедро.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, над указанными выше напряженными сухожилиями в подколенной ямке с внутренней стороны производят кожный разрез 12—15 см, чуть изогнутый кпереди. Выделяют, а затем отсекают почти у места прикрепления на голени дистальные сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц.

В области между сгибателями и разгибателями голени осуществляется доступ к задней поверхности бедренной кости, сразу над медиальным мыщелком. Здесь на протяжении 2-3 см производится продольное рассечение надкостницы. Затем края надкостницы мобилизуют и прошивают четырех-пятью шелковыми нитями. Этими нитями с обеих сторон прошиваются отсеченные сухожилия, которые укладываются под надкостницу, и нити завязываются.

При наличии контрактуры большой приводящей мышцы сухожилие ее удлиняют. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком при полном разгибании в коленном суставе в отведении и наружной ротации бедра.

У детей с выраженной внутренней ротационной и приводящей контрактурами в тазобедренном и сгибательной в коленном суставахвозникают показания к пересадке дистальных сухожилий полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц на задненаружную поверхность латерального мыщелка бедра.

Операционная методика такова. Пациент располагается на животе, после чего выполняется разрез длиной 15-18 см через центральную часть подколенной ямки, при этом разрез на бедре должен быть длиннее, чем на голени. Внутренний кожный лоскут аккуратно мобилизуется и отклоняется внутрь. Открываются и отсекаются сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц как можно ближе к их креплениям на кости.

С помощью сухожилия эти мышцы поднимают кверху, аккуратно рассекая перитеноний, чтобы предотвратить перекручивание и ущемления. Затем мобилизуется наружный кожный лоскут, и производится тупое вмешательство между латеральной широкой и двуглавой мышцами бедра. В области надмыщелка бедренной кости вдоль на протяжении 3 см надкостница надсекается и отсепаровывается.

С каждой стороны надкостницу прошивают четырьмя—пятью шелковыми прочными нитями. Сухожилия отсеченных мышц по диагонали переводят кнаружи, где подшивают с некоторым напряжением к надкостнице, предупреждая их перегиб и перекручивание. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком с разогнутым коленным суставом. Обеспечивают наружную ротацию.

Коррекция сгибательной контрактуры коленного сустава выполняется по описанным выше методам, что также помогает избавиться от сгибательной контрактуры в этом суставе.

Однако при более тяжелых и распространенных парезах сгибательная контрактура в коленном суставе может быть обусловлена контрагированием всех сгибателей голени. В этих случаях, особенно если имеется слабость икроножной мышцы (после ранее проведенного удлинения пяточного сухожилия), показана пересадка проксимальных сухожилий двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой и полусухожильной мышц с седалищного бугра на бедро. Однако эта операция может быть произведена лишь при удовлетворительной функции ягодичных мышц.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе производят дугообразный разрез 10 см по ягодично-бедренной складке над седалищным бугром. Продольный разрез у больных с преимущественно сидячим образом жизни нерационален из-за постоянной травматизации и мацерации послеоперационного рубца.

Большую ягодичную мышцу отводят кверху и обнажают седалищный бугор с прикрепляющимися к нему сухожилиями сгибателей голени. Вдоль рассекают их общее сухожильное влагалище, внутри которого выделяют и отсекают сухожилия полуперепончатой, полусухожильной мышц и двуглавой мышцы бедра. Отсечение сухожилия внутри их влагалища предупреждает повреждение седалищного нерва, расположенного с наружной стороны, и рассечение приводящих мышц с внутренней стороны.

При разгибании в коленном суставе отсеченные сухожилия визуально перемещаются.

Устранение сгибательной контрактуры голеностопного сустава и деформации стопы.Если конская стопа формируется за счет контрактуры икроножной мышцы, то при сгибании в коленном суставе эквинус уменьшается. В этом случае показана пересадка головок икроножной мышцы с бедра на голень.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, производят срединный разрез в подколенной ямке размером 15—18 см, мобилизуя края раны с внутренней и наружной стороны, обнажают обе головки икроножной мышцы.

При отсечении медиальной головки под нее вводят элеватор с внутренней стороны наружу. Затем над элеватором срезается ее косое сухожилие, что может привести к повреждению капсулы коленного сустава, которое необходимо зашить. Выделение латеральной головки и подведение под нее элеватора выполняется снаружи внутрь. Общий малоберцовый нерв аккуратно отклоняется и сохраняется под визуальным контролем в процессе отсечения сухожилия латеральной головки.

После разрезания обеих головок и коррекции эквинуса стопы головки икроножной мышцы перемещаются на голень, где фиксируются к межмышечным фасциям. Рану дренируют и плотно зашивают. Конечности фиксируют с помощью высокого гипсового сапожка. Гипс на тыльной стороне стопы и голеностопного сустава вырезается. На следующий день под подошвенную поверхность стопы укладываются деревянные клинья для устранения оставшегося эквинуса.

Одновременно тренируют активное разгибание стопы и пальцев.

Небольшой уровень эквинуса стопы может быть исправлен через дозированное удлинение пяточного сухожилия.

У детей после 12 лет и подростков формируется костная эквинополоварусная деформация стопы, которая может быть устранена лишь тройным артродезом, иногда с дополнительным небольшим удлинением пяточного сухожилия.

При попытке использовать дистракционный аппарат для устранения деформации стопы или для устранения остаточной деформации после операции Сильвершельда и тройного артродеза стопы выявлено увеличение тонического напряжения мышц с выраженной болевой реакцией.

В то же время X. А. Умханов (1985) широко использовал дистракционный аппарат для устранения деформаций стоп у детей с церебральными парезами с положительными результатами.

Таким образом, примененный опыт показывает, что относительно небольшие контрактуры суставов (как коленного, так и голеностопного) можно устранить за счет удлинения сухожилий контрагированных мышц.

При выраженных контрактурах суставов и мышц показано перемещение точек прикрепления проксимальных сухожилий контрагированных мышц с превращением их в односуставные.

В этих условиях функция мышцы не ослабляется, а, напротив, постепенно возрастает сила их произвольных сокращений.

Основным преимуществом данной процедуры является создание возможностей для тренировки изолированных мышечных сокращений и произвольных движений в суставах.

Коррекция контрактур суставов верхних конечностей. У пациентов с гемипарезом, тетрапарезом, в редких случаях с монопарезом, наблюдается подкорковый или смешанный корково-подкорковый тип нарушений движений.

Поэтому к хирургическому лечению контрактур и деформаций на верхних конечностях прибегают значительно реже, чем на нижних.

Показанием к операциям являются контрактуры суставов и мышц, а Выраженное болезненное тоническое напряжение мышц.

При наличии пронаторно–сгибательной контрактуры в локтевом, лучезапястном суставах и в суставах пальцев кисти, показана пересадка проксимальных сухожилий сгибателей запястья и пальцев вместе с сухожилием круглого пронатора с медиального надмыщелка плечевой кости на предплечье.

Техника операции следующая. Производят дугообразный разрез (10—15 см) по ладонной поверхности локтевого сустава, огибающий медиальный надмыщелок плечевой кости. Обнажают мыщелок с прикрепляющимися к нему мышцами, при этом с их внутренней стороны выделяют и отводят локтевой нерв. Сосуды располагаются глубже.

Элеватор подводят под выделенные мышцы изнутри кнаружи при согнутом локтевом суставе. Сухожилия мышц отсекают от надмыщелка, сохраняя визуальный контроль за локтевым нервом. Производят разгибание в локтевом и лучезапястном суставах, а В пальцах кисти и супинацию предплечья и кисти. Отсеченные сухожилия перемещают на предплечье, где их подшивают к межмышечным фасциям.

Рана дренируется и зашивается плотной нитью. Конечность фиксируется гипсовой лонгетой согласно положению супинации и разгибания в локтевых и лучезапястных суставах, а пальцы кисти удерживаются на ватно-марлевом валике в максимально разогнутом положении. Такую фиксацию поддерживают в течение 3-4 недель. Начало пассивных движений в пальцах осуществляется в первые дни после операции, а затем подключаются и активные движения.

Наши специалисты

Пожарищенский Константин Эдуардович – руководитель детского ортопедического отделения, заслуженный врач РФ, …

• Остеофиброзная дисплазия

Остеофиброзная дисплазия (оссифицирующая фиброма) — редкое диспластическое заболевание, поражающее большеберцовую, реже — малоберцовую кости у детей и подростков, имеющее сходство с монооссальной фиброзной дисплазией. Проявляется …