Что такое закрытая травма коленного сустава и как она затрагивает связочный аппарат

Закрытая травма коленного сустава с повреждением связанного аппарата может привести к различным осложнениям, таким как нестабильность сустава и ограничение подвижности. Часто такие травмы возникают при спортивных нагрузках или падениях и требуют тщательной диагностики для определения степени повреждений.

Лечение включает консервативные методы, такие как физиотерапия и медикаментозная терапия, а также хирургическое вмешательство в случае серьезных повреждений связок. Важно своевременно обратиться к врачу для оценки состояния и назначения адекватной реабилитации, чтобы избежать долгосрочных последствий.

Закрытая травма коленного сустава с повреждением связанного аппарата

Классификация повреждений связок включает три основные степени: I степень (незначительный частичный разрыв): 1. Локальная болезненность 2. Незначительный отек 3. При нагрузочной пробе отсутствует нестабильность в крайних положениях 4. Легкие болевые ощущения при нагрузке 5. На артрограмме не наблюдается вытекания контраста.

II степень (умеренный частичный разрыв): 1. Локальная болезненность 2. Умеренная отечность 3. Определяемая нестабильность 1+ при нагрузочной пробе в крайних позициях по сравнению с коленным суставом на здоровой стороне 4. Умеренные функциональные ограничения 5. На артрограмме отмечается небольшое затекание контрастного вещества.

III степень (полный разрыв): 1. Локальная болезненность, которая не соответствует степени повреждения 2. Отек может быть как незначительным, так и выраженным 3. При нагрузке нестабильность от 2+ до 3+, с разболтанностью сустава в крайних положениях 4. Возможно значительная инвалидизация пациента 5. На артрограмме обнаруживается затек контрастного вещества.

Рентгенологическое исследование коленного суставадолжно предшествовать углубленному клиническому обследованию. Диагностические манипуляции и нагрузочные пробы выполняют после рутинного рентгенологического исследования.

Перед проведением обследования медицинский специалист должен собрать детальную историю болезни. В случаях острых и хронических состояний необходимо уточнить локализацию отека и виды движений, которые его вызывают, а также среднюю продолжительность проявлений и реакции на состояние покоя.

Определенная локализация болевых ощущений после травмы и факторы, усиливающие симптомы, могут быть характерными для конкретных повреждений связок. Частичные разрывы связок, как правило, сопровождаются более выраженной болью по сравнению с полными разрывами. В одном из исследований 76% пациентов с полными разрывами связки колена могли передвигаться без посторонней помощи.

Закрытая травма коленного сустава с повреждением связанного аппарата — это сложная патология, которая требует внимательного и комплексного подхода к диагностике и лечению. Чаще всего такие травмы происходят в результате падения, спортивных травм или автомобильных аварий. Важно понимать, что повреждение может затрагивать не только связки, но и хрящи, мениски, а также околосуставные ткани, что делает оценку состояния сустава особенно актуальной.

При клиническом обследовании я обращаю внимание на характерные симптомы: отек, болевой синдром, ограничение подвижности сустава и возможные патологические звуки при движении. Для подтверждения диагноза важны такие методы, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование, которые позволяют визуализировать состояния связок и хрящей. В зависимости от полученных данных выбирается тактика лечения: консервативные методы или хирургическая реконструкция связок. Важно помнить, что своевременная диагностика играет ключевую роль в восстановлении функции коленного сустава.

Реабилитация после травмы колена требует индивидуального подхода и может включать как физиотерапию, так и программу лечебной физкультуры. Я акцентирую внимание на том, что в восстановительный период крайне важно избегать перегрузок и следовать рекомендациям специалистов. Применение современных методов лечения, таких как инъекции гиалуроновой кислоты или плазмолифтинг, может существенно ускорить восстановление и существенно повысить качество жизни пациентов с данной патологией.

Методика определения симптома переднего выдвижного ящика коленного сустава

Повреждения связок часто вызывают жалобы на блокировку коленного сустава. Блокаду подразделяют на истинную и ложную. Ложная блокада обычно возникает после резкого усиления болезненных ощущений и отека. Обычно она является следствием выпота, боли вторичного характера и мышечного спазма.

Истинная блокада возникает спонтанно и может быть вызвана оторванным фрагментом мениска, инородным телом или разорванной крестообразной связкой, что препятствует движению в суставе. У детей истинная блокада встречается редко и зачастую указывает на наличие врожденного дискоидного мениска.

В некоторых исследованиях установлено, что слышимый при травме щелчок или треск является надежным признаком разрыва передней крестообразной связки. Результаты показывают, что вероятность разрыва передней крестообразной связки достигает 90% у пациентов с таким анамнезом, что подтверждается во время оперативного вмешательства. Однако 65% пациентов с разрывом передней крестообразной связки не слышали щелчка в момент травмы. После повреждения передней крестообразной связки обычно быстро развивается гемартроз, и наиболее распространенной причиной травматического гемартроза в первые два часа после повреждения считается разрыв этой связки.

Аксиома: если в момент повреждения пациент слышал щелчок или треск, следует предполагать разрыв передней крестообразной связки (пока не доказано обратное), особенно если при этом наблюдалось быстрое развитие гемартроза.

Нередко пациентжалуется на то, что коленный сустав «подламывается». Кроме уточнения частоты и обстоятельств возникновения этого симптома, врач должен выяснить, не было ли раньше повреждений коленного сустава. Самыми частыми причинами этого симптома являются: 1) истинная блокада; 2) слабость четырехглавой мышцы бедра или заболевание надколенника; 3) повреждение передней крестообразной связки; 4) нестабильность коленного сустава в сочетании с повреждением коллатеральной, или крестообразной связки, или обеих вместе.

Проведение пробы Лачмана

Аномалии в области надколенника и четырехглавой мышцы зачастую проявляются симптомом подкашивания конечности при спусках, например, при сходе с тротуара. Пациенты с повреждениями передней крестообразной связки часто жалуются на безболезненное ощущение смещения суставной кости при одновременном подкашивании.

Существуют противоречивые мненияотносительно применения и интерпретации различных тестов при обследовании больных с острой травмой коленного сустава. При рассмотрении этого вопроса авторы руководствовались опубликованными данными и своим личным опытом.

Пациенты с полным разрывом внутреннего комплекса на остром этапе могут жаловаться на незначительные боли, отечность или нестабильность соединения при ходьбе. При обобщении клинических данных стоит учитывать временной промежуток между травмой и первым обследованием.

Непосредственно после повреждения выпота в суставе или спазма нет, поэтому повреждения связок выявляются без затруднений. Через несколько часов это же повреждение вследствие отека окружающего связочного аппарата и мышечного спазма диагностировать будет трудно. Если имеется спазм, расслабление связок может остаться незамеченным.

Этих больных обследуют повторно через 24 ч, когда уменьшается спазм. В промежутке между обследованиями коленный сустав больного должен быть иммобилизован задней лонгетой, конечность приподнята и к месту повреждения приложен пузырь со льдом. Если спазм сохраняется, рекомендуется назначить анальгетики и инъекции лидокаина в сустав. Если и после этого спазм не проходит, может потребоваться обследование под общей анестезией.

Больных с острой травмой коленного суставаобследуют методично, обращая прежде всего внимание на любую припухлость. Houghton отметил, что до 64% больных вскоре после повреждения имели локальный отек в месте, соответствующем разрыву связки. При полных разрывах связок отечности может и не быть, поскольку жидкость вытекает через разорванную капсулу.

Напряженный гемартроз может проявляться ложной блокадой, которая может быть устранена за счет аспирации выпота. Выпот, появляющийся в первые два часа после повреждения, обычно свидетельствует о разрыве тканей, тогда как появление выпота от 12 до 24 часов после травмы чаще связано с реакцией синовиальной оболочки. Гемартроз на фоне нормальных рентгенограмм может свидетельствовать о следующих повреждениях: 1) разрыв передней крестообразной связки; 2) перелом костно-хрящевого типа; 3) разрыв периферической части мениска; 4) разрыв связок.

При первичном обследованиибольного с острой травмой коленного сустава следует обратить особое внимание на выявление любой деформации, позволяющей предположить вывих. Затем врач должен осторожно прощупать коленный сустав, пытаясь локализовать болезненность. В одной из серий наблюдений у 76% больных диагноз, поставленный на основании определения участка болезненности, был подтвержден на операции. Чтобы документировать объем движений, показано осторожное обследование.

Ротационная нестабильность при определении симптома выдвижного ящика

Нагрузочные пробы также могут предоставить важную информацию при увечьях связок, однако их следует выполнять лишь после исключения переломов по рентгенограммам. Необходимо документировать состояние сустава при максимальной нагрузке (стабильный или нестабильный) вместе со степенью раскрытия суставной щели. Объективная классификация степени раскрытия включает: 1) 1+ = 5 мм или менее; 2) 2+ = от 5 до 10 мм; 3) 3+ = 10 мм и более раскрытия.

Нагрузочные пробы на вальгус и варус выполняются при сгибании голени под углом 30°. Сравнение проводимой нагрузки на поврежденной конечности с аналогичной пробой на здоровой является обязательным. Повреждения коленных связок, или так называемое растяжение, можно классифицировать на три степени тяжести.

Вальгусную стрессовую пробув положении сгибания сначала выполняют на здоровом коленном суставе. Тазобедренный сустав для расслабления сгибателей бедра должен быть слегка разогнут. Это можно осуществить, свесив бедро и голень больного через край стола с углом сгибания в коленном суставе 30°; больной в это время лежит на спине.

Специалист одной рукой фиксирует наружную часть колена, а другой захватывает стопу и голеностоп. После этого осторожно выполняется отведение голени с наружной ротацией стопы и голеностопа. Небольшая наружная ротация позволяет натянуть внутренние капсульные связки.

Пробу выполняют несколько раз подряд до крайних положений, чтобы определить максимальное расслабление связок. Эта проба является надежным показателем повреждения коллатеральной большеберцовой (медиальной) связки. Существуют различные мнения относительно влияния разрыва передней крестообразной связки на вальгусную нестабильность коленного сустава. Опыт авторов этой книги и ряда других исследователей показывает, что разрыв передней крестообразной связки приводит к значительной вальгусной нестабильности.

Классификация повреждений при проведении вальгусной нагрузочной пробыв положении сгибания коленного сустава следующая (следует сравнить со здоровым коленным суставом): 1. Раскрывание суставной щели 1+ указывает на полный разрыв большеберцовой коллатеральной связки или серьезный неполный разрыв. 2. Раскрывание суставной щели 2+ указывает на полный разрыв большеберцовой коллатеральной и, возможно, передней крестообразной связок. 3. Раскрывание суставной щели 3+ указывает на полный разрыв большеберцовой коллатеральной, передней крестообразной и, возможно, задней крестообразной связок.

Вальгусную нагрузочную пробув положении разгибания выполняют после исследования сустава в положении сгибания, используя те же приемы. Интерпретация этой пробы противоречива. Раскрывание суставной щели указывает на разрыв большеберцовой коллатеральной связки. Некоторые авторы полагают, что это указывает на разрыв передней крестообразной связки и задней части капсульно-связочного аппарата. Переразгибание в суставе или выраженная положительная нагрузочная проба свидетельствуют о повреждении задней крестообразной связки.

Варусная нагрузочная проба при сгибании коленного сустава под углом 30° выполняется с внутренней ротацией голени и стопы. Раскрытие суставной щели указывает на разрыв латеральной коллатеральной связки.

Варусная нагрузочная пробапри разгибании с внутренней ротацией голени эффективна при исследовании наружной группы связок и сухожилий. Раскрывание суставной щели указывает на то, что наряду с разрывом малоберцовой коллатеральной связки вероятен разрыв наружной части суставной капсулы (которая располагается отдельно), подвздошно-берцового тракта или подколенной связки. Широкое раскрывание суставной щели предполагает разрыв задней крестообразной связки.

Значению пробна выявление симптомов переднего и заднего выдвижного ящика в литературе уделено много внимания. Однако интерпретация этих проб неоднозначна. Согласно наиболее распространенному мнению, их выполнение важно для оценки нестабильности коленного сустава при ротационных движениях. Существуют шесть видов нестабильности, диагностируемых при этом исследовании: передняя, задняя, передневнутренняя, передненаружная, задненаружная и задневнутренняя.

Смещение голени кпередив нейтральном положении указывает на разрыв передней крестообразной связки. Смещение только в сторону внутреннего мыщелка указывает на передневнутреннюю ротационную нестабильность и разрыв менискоберцовой порции медиальной капсулярной связки. Смещение в сторону наружного мыщелка указывает на передненаружную ротационную нестабильность.

В процессе исследования пациент располагается в положении лежа в расслабленном состоянии. Тазобедренный сустав сгибается под углом 45°, коленный — под углом 80-90°, стопа фиксирована. Врач обхватывает верхнюю часть большеберцовой кости, размещая пальцы в подколенной области, при этом важно убедиться, что сгибатели бедра находятся в расслабленном состоянии.

Разболтанность сустава способствует оценке, когда голень поочередно перемещают вперед и назад. Данная проба должна выполняться как на поврежденных, так и на здоровых коленных суставах.

Сочетание отрицательного симптома выдвижного ящика в нейтральном положении голени и положительного симптома выдвижного ящика при наружной ротации указывает на разрыв глубокой части внутреннего участка суставной капсулы и, возможно, разрыв задней косой связки. Разрыв передней крестообразной связки добавит к этому передневнутреннюю нестабильность. Кроме того, предшествующее удаление медиального мениска также усугубляет передневнутреннюю нестабильность. При ярко выраженном положительном результате пробы обычно имеется разрыв передней крестообразной связк.

Если голень ротирована кнутри, интактная задняя крестообразная связкапредотвратит задневнутреннее смещение большеберцовой кости по отношению к бедренной. Для дальнейшего изучения значения ротационной нестабильности при определении симптома выдвижного ящика читателю следует обратиться к таблице представленной в данной статье на сайте.

Проба на симптом переднего выдвижного ящикаможет быть положительной у 77% больных с разрывом передней крестообразной связки. Разрыв передней крестообразной связки приводит к передне-внутренней ротационной нестабильности. Положительная проба на симптом заднего выдвижного ящика указывает на разрыв задней крестообразной связки. Однако отрицательная проба на симптом не исключает этого повреждения.

Проба Лачмана наиболее чувствительна при острых разрывах как передней, так и задней крестообразной связки. Она осуществима при полном разгибании коленного сустава. Врач одной рукой фиксирует дистальный отдел бедра и слегка поднимает его, чтобы колено сгибалось в направлении проксимума.

Другую рукукладут на проксимальный отдел большеберцовой кости приблизительно на уровне ее бугристости и пытаются сместить голень кпереди. Смещение голени кпереди по сравнению со здоровой стороной свидетельствует о положительной пробе. В одной серии наблюдений проба Лачмана была положительной у 99% больных с разрывом передней крестообразной связки. У больных со значительным отеком коленного сустава эту пробу выполнить легче, чем пробу на симптом переднего выдвижного ящика.

Пробана соскальзывание очень эффективна при определении передневнутренней ротационной нестабильности. Для выполнения этой пробы больной должен находиться в положении лежа на спине с согнутыми под углом 45° бедром и под углом 90° коленным суставом.

Для проведения теста на правом колене врач правой рукой фиксирует стопу пациента, при этом она повёрнута внутрь, а левой одновременно оказывает усилие в вальгусном направлении на колено. При положительном результате на угле сгибания около 30° возможно возникновение подвывиха в наружном бедренно-большеберцовом суставе. При попытке разогнуть ногу происходит спонтанное вправление. Ложноположительный результат на подвывих может наблюдаться при интерпозиции оторванного менискового фрагмента.

Для диагностики разрывов капсулы также проводятся пробы на смещение. При этой пробе врач одной рукой фиксирует дистальный отдел голени и внутренно её вращает, а другой рукой поддерживает голень снаружи на уровне малоберцовой кости и одновременно прикладывает небольшое давление. Сустав сгибается, и при положительном результате происходит вправление в латеральном бедренно-большеберцовом суставе, который находится в полуподвывихе, на угле около 30°.

Если пробы на нестабильность связочного аппарата суставаотрицательные, следует определить мышечную силу поврежденной конечности и сравнить ее со здоровой стороной. При разрыве мышечно-сухожильного соединения может наблюдаться потеря мышечной силы.

Классификацию повреждений связок целесообразно проводить в зависимости от структуры, пострадавшей в ходе травмы, и степени этого повреждения. При повреждении I степени наблюдается растяжение волокон без их разрыва. Нагрузочные пробы при I степени показывают стабильность сустава во время максимальной нагрузки на конечность. При II степени диагностируется частичный разрыв волокон.

Нагрузочные пробы Выявляют устойчивость сустава. Повреждение III степенихарактеризуется полным разрывом связки. Клинически нагрузочная проба обнаруживает нестабильность сустава при максимальных движениях сегмента конечности.

1. Механизмы повреждений связок коленного сустава. Патогенез травмы
2. Классификация травм связок коленного сустава. Диагностика повреждений
3. Лечение травм связок коленного сустава. Первая помощь
4. Повреждение мениска коленного сустава. Диагностика и лечение
5. Рассекающий остеохондрит коленного сустава — болезнь Кенига. Диагностика и лечение
6. Хрящевые переломы коленного сустава и хондромаляция надколенника. Диагностика и лечение
7. Хондромаляция надколенника — синдром смещения надколенника. Диагностика и лечение
8. Болезни Ларсена—Юхансона и Осгуда-Шлаттера. Диагностика и лечение
9. Вывих коленного сустава. Диагностика и лечение
10. Вывих головки малоберцовой кости. Диагностика и лечение

Стадии развития

• 1 степень – отдельные волокна могут деформироваться, не теряя при этом своей целостности
• 2 степень – наблюдается частичный разрыв связки коленного сустава
• 3 степень – имеет место полный разрыв связочного аппарата

При травме может произойти повреждение коленных связок: боковых (есть наружная и внутренняя) и крестообразных (переднюю или заднюю).

Как диагностировать

Оценив характер полученной травмы, проведя осмотр конечности, опытный травматолог уже может поставить верный диагноз. Дополнительные методы обследования, помогающие подтвердить предварительный диагноз:

• рентгенография – предоставляет общее представление и позволяет исключить наличие переломов костей
• магнитно-резонансная томография – считается «золотым стандартом» для диагностики внутрисуставных травм и повреждений связок. Срезы по слоям нужной области дают врачу максимальное количество информации
• ультразвуковое исследование
• компьютерная томография – лучевой метод диагностики, который информативен при повреждениях костных структур. Благодаря МРТ можно увидеть мягкие ткани, которые могли пострадать в ходе травмы

Наши специалисты проводят МРТ после травм, а по завершению обследования вы сможете обратиться к профильному врачу для уточнения диагноза и разработки оптимального плана лечения.

Лечение

Цель лечения:устранение боли, восстановление объема движении в коленном суставе и устранение патологической подвижности.

Тактика леченияНемедикаментозное лечениеРежим в зависимости от тяжести состояния:• Режим 1 – постельный режим;• Режим 2 – ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;• Режим 3 – ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и выход на улицу;

Рекомендуемая диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний.

Медикаментозное лечение (таблица 1)

Антибактериальная терапия.При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [2,3,4]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Использование ненаркотических и наркотических анальгетиков (например, трамадол, кетопрофен, кеторолак, парацетамол). НПВС применяются для облегчения боли и назначаются перорально [5].

НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией [6], исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение).

НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта.

Не следует комбинировать НПВС между собой.

Эффективным вариантом является сочетание трамадола и парацетамола [6].

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при повреждениях коленного сустава (за исключением анестезиологического сопровождения)

№1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Менее 300 мг в/в болюсно 3-5 мин,Более 300 мг – в/в инфузия в 100 мл физ. раствора в течение 20-30 минТрамадолраствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах50 мг в капсулах, таблетках

Кетопрофен представляется в виде раствора для инъекций 100 мг/2 мл в ампулах по 2 мл, а также 150 мг в пролонгированных капсулах 100 мг и таблетках.

Продолжительность применения при в/в введении не должна превышать 48 часов, а общее время лечения ограничивается 5-7 днями. Кеторолак доступен в виде раствора для внутримышечного и внутривенного введения 30 мг/мл и в таблетках по 10 мг.

В/м введение взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день.

Прогноз и возвращение к спорту

Если зафиксировать повреждения задних наружных связок сразу после травмы, это положительно сказывается на устойчивости сустава при варусной нагрузке и возвращении к занятиям спортом. Даже в случае длительно существующих повреждений ситуация может быть благоприятной, если во время реконструкции учтены особенности распределения нагрузки.

Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Помните, что самолечение может навредить Вашему здоровью. Обратитесь к врачу.

К какому врачу обращаться

Острая травма, если подозреваются вывихи или переломы, разрывы связок, должна стать поводом для вызова скорой помощи и доставки пациента в травмпункт или клинику травматологии. Если это ушибы колена, при возможности движений стоит обращаться на прием к травматологу-ортопеду 6 .

Первое, что делает врач – подробно расспрашивает о том, при каких обстоятельствах была получена травма, что ей предшествовало, и были ли ранее проблемы с коленями. Помимо этой информации важно общее состояние здоровья, имеющиеся хронические заболевания, прием определенных лекарств.

Эта информация важна для оценки риска возникновения патологических переломов, наличия остеопороза или проблем с суставами. Далее проводится обследование после адекватного обезболивания, чтобы минимизировать дискомфорт для пациента. Следует проверить состояние костей, наколенника, прощупать сухожилия и оценить мягкие ткани.

Врач аккуратно прощупывает поврежденную область и окружающие ткани, чтобы оценить тяжесть повреждения и назначить необходимые диагностические тесты. Основа постановки диагноза – это проведение рентгенографии. На снимках отчетливо видны костные структуры и их расположение, а также состояние суставов. В сложных случаях назначается КТ или МРТ пораженного сустава 7 .

Лечение травм колена

Если это серьезная травма с повреждением костей, сустава и связок, врач может принять решение об оперативном лечении. Тогда все процедуры проводятся в стационаре, а после выписки нужно наблюдение травматолога в поликлинике на весь период реабилитации. При консервативном лечении травм колена показаны гипсование, ношение ортезов или тейпирование для фиксации колена.

В период острых симптомов необходимо полностью разгрузить пораженный сустав, чтобы снизить отек и уменьшить болевые ощущения. Ногу следует держать в приподнятом положении, а при передвижении избегать нагрузки на сустав (например, использовать костыли). Для уменьшения болевого синдрома и воспаления в первые дни после травмы можно применять Диалрапид по 1-2 саше в день.

Этот препарат эффективно облегчает боль, минимально раздражая слизистую желудка благодаря удобной форме приема. По эффективности он аналогичен инъекциям диклофенака. В первые 4-5 дней можно дополнить терапию холодными компрессами, способствующими уменьшению отека. С течением времени потребуется проводить массаж и лечебную физкультуру для возвращения функциональности сустава с постепенным увеличением нагрузки. Врач разработает индивидуальную программу реабилитации, основываясь на типе травмы, её тяжести и возрасте пациента 8.

Процесс восстановления напрямую зависит от вида повреждения и может длиться до 4-6 недель при растяжении связок, до нескольких месяцев или лет при сложных переломах колена.

Диалрапид

Новое анальгетическое средство с мощным и быстро действующим эффектом. Подходит для лечения острых болевых и воспалительных состояний.