Что такое стенозирующий тендовагинит сухожилия длинной головки бицепса

Стенозирующий тендовагинит сухожилия длинной головки бицепса представляет собой воспалительное заболевание, сопровождающееся сужением влагалища сухожилия. Это состояние может вызывать боль и ограничение движения в плечевом суставе, что затрудняет выполнение повседневных задач и физической активности.

Лечение обычно включает консервативные методы, такие как физиотерапия, противовоспалительные препараты и, в некоторых случаях, инъекции кортикостероидов. Если симптомы не проходят, может потребоваться хирургическое вмешательство для освобождения суженного влагалища и восстановления нормального функционирования сухожилия.

Тендиниты

Тендинит представляет собой воспаление сухожилий, в то время как тендовагинит – это воспалительный процесс, затрагивающий область сухожилий, покрытую синовиальной оболочкой. Оба этих состояния часто возникают в результате перегрузки сухожилий. В основном такую проблему испытывают те, кто сильно нагружает определённые сухожилия, например, спортсмены или работники физического труда.

Ключевые симптомы:

— болевые ощущения при нажатии на поражённое сухожилие;

— боль при активных движениях данным сухожилием, пассивные движения безболезненные;

— уменьшение болевой симптоматики после отдыха;

— шумы при движениях, которые слышны на расстоянии/ легкий треск, хруст/;

— отечность, покраснение и местное повышение температуры в области поражённого сухожилия;

— на начальной стадии боль проявляется после физических нагрузок, в запущенных случаях она становится постоянной.

Основные области, где проявляются симптомы:

НАРУЖНЫЙ ЭПИКОНДИЛИТ — известное как «локоть теннисиста», возникает в результате хронической травмы разгибателей предплечья. Симптомы: боль по внешней стороне локтя, которая может отдавать в боковую часть предплечья, слабость в кисти и усиление болей при разгибании пальцев.

ВНУТРЕННИЙ ЭПИКОНДИЛИТ- «локоть гольфиста»возникает при хронической травме сгибателей предплечья. Симптомы:боль по внутренней поверхности локтя, слабость кисти, усиление болей при сгибании, поднятии чашки, рукопожатии.

СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ТЕНДОВАГИНИТ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КИСТИ — «болезнь прачек и молодых мам», вызывается сдавлением короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы первого пальца в результате утолщения стенок и сужения полости первого канала. Симптомы: боль при разгибании и отведении первого пальца, болезненность при ощупывании шиловидного отростка лучевой кости, припухлость в этой области.

Стенозирующий тендовагинит сухожилия длинной головки бицепса представляет собой довольно распространенное заболевание, которое характеризуется воспалением и сужением влагалища, в котором находится сухожилие. В результате этого процесса может возникать боль и ограничение подвижности, особенно при выполнении таких движений, как поднятие руки или поворот плеча. Я часто наблюдаю, как пациенты жалуются на боль в передней части плеча, которая может иррадировать в область лучезапястного сустава, что может затруднять повседневную деятельность и вести к образованию привычного дискомфорта.

В качестве основных причин данного заболевания можно выделить повторяющиеся травмы, чрезмерные нагрузки на верхнюю конечность и наличие патологий, таких как артрит. При диагностике стенозирующего тендовагинита я обращаю внимание на клинические проявления, включая болезненность при пальпации и позитивные тесты, такие как тест на наклон плеча. Важно также учитывать анамнез пациента, который может помочь в выявлении факторов риска и причин, способствующих развитию заболевания.

Лечебная стратегия в моем подходе к лечению стенозирующего тендовагинита включает комбинацию консервативных методов, таких как физиотерапия, медикаментозная терапия и ортезирование. В некоторых случаях может потребоваться выполнение хирургического вмешательства, особенно при наличии выраженного струзия или длительном течении болезни, когда консервативные методы не дают желаемого эффекта. Важно помнить, что индивидуальный подход к каждому пациенту помогает достичь наилучших результатов в восстановлении функции и уменьшении болевого синдрома.

КОЛЕННЫЙ ТЕНДИНИТ, известный как «колено прыгуна», затрагивает собственную связку надколенника. Симптоматика включает боль в точке прикрепления большеберцовой кости во время ходьбы, бега, спуска по лестнице и активного разгибания, а также отечность в этой области.

ТЕНДИНИТ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ- характеризуется болями при наступании на пятку, сгибании подошвы, локальной припухлостью.

ТЕНОСИНОВИТ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ БИЦЕПСА — это воспалительный процесс, связанный с длинным сухожилием бицепса, происходящий со скоплением лишней жидкости у большого бугорка плеча. Причинами возникновения являются длительные однообразные движения поднятыми руками (теннис, баскетбол, плавание). Дегенеративные изменения могут быть ускорены травмами (перелом шейки плеча, перелом большого бугорка, повреждение ротаторной манжеты плеча). Нестабильность плечевого сустава может вызвать постоянные боковые смещения сухожилия, а импиджмент-синдром приводит к хроническому сдавливанию сухожилия между большим бугорком плеча и акромиальным отростком лопатки. Симптомы: боли в передней части сустава, с распространением на двуглавую мышцу, болезненность при пальпации сухожилия, когда это осуществляется.

Лечениетендинитов и теносиновитов, в основном, консервативное:

— обеспечение покоя для сухожилия;

— холод при тендинитах и тепло при теносиновитах;

— физиотерапия / УВЧ, ультразвук с гидрокортизоном, магнито-лазеро-терапия/;

— медикаментозное лечение включает использование противовоспалительных препаратов как местного, так и общего действия (диклофенак, волтарен, нимулид, аркоксиа и другие).

— блокады с гормонами в область сухожилия/дипроспан, кеналог, гидрокортизон/, часто они являются единственным эффективным средством;

— физические упражнения рекомендуются после устранения острых симптомов, с целью растяжки и укрепления мышечного аппарата.

— основной принцип терапии — избегать чрезмерных физических нагрузок. В некоторых случаях, если заболевание становится хроническим или возникают рецидивы, может возникнуть необходимость смены профессии или вида спорта.

— хирургическое лечение производится при разрыве сухожилия /шов сухожилия/, сдавлении сухожилия в канале/ декомпрессия канала/. Особое отношение к тендиниту длинной головки бицепса. При неэффективности консервативного лечения выполняется артроскопическая субакромиальная декомпрессия плечевого сустава и тенодез сухожилия бицепса. После операции восстановление занимает 1 -2 мес.

Симптомы

Первый признак плечевого тендовагинита заключается в болезненности в плече и ограничении подвижности в суставе. Исходя из этих проявлений, можно заподозрить наличие проблемы, но установить точный диагноз сможет только врач.

Клинические признаки болезни следующие.

• Пациент не может поднять руку под углом 90° и более.
• Боль усиливается при любых движениях и сохраняется даже в состоянии покоя, что может приводить к бессоннице и ухудшению общего состояния.
• При ощупывании слышен хруст.
• Плечо приобретает красный цвет.
• Со временем наблюдается атрофия мышечно-связочного аппарата.

Гнойное воспаление протекает с выраженными болевыми ощущениями, тогда как асептический тендовагинит гораздо труднее диагностировать. Воспалительный процесс может распространиться на соседние ткани. Без лечения пациента со временем неизбежно ждет развитие крепитирующего тендовагинита.

Виды

Классификация плечевого тендовагинита осуществляется по нескольким критериям. По типу возбудителя она выглядит следующим образом:

• инфекционный (специфический или неспецифический) — возникает под воздействием патогенных микроорганизмов;
• асептический — подразделяется на реактивный, посттравматический и спортивный.

По виду выделяемой жидкости заболевание делится на:

• гнойный;
• серозный;
• серозно-фибринозный.

Самая опасная форма — гнойный тендовагинит. Проникновение гноя в кровоток может вызвать сепсис. Заболевание может проявляться как односторонне, так и двусторонне.

Острый асептический тендовагинит развивается при избыточных нагрузках на плечо. Плечо резко болит, особенно при поднимании руки. При движении различим небольшой хрустящий отзвук, больной не в состоянии выполнять самые простые движения плечом. Необходимо избегать нагрузок и принимать препараты для снятия воспаления. При сильной боли используют обезболивающие блокады.

Острый посттравматический тендовагинит наблюдается после ушиба плеча. Боль после травмы со временем не ослабевает, а, напротив, усиливается. Появляется отечность и сильные болевые ощущения при прикосновении. Симптомы обычно проходят самостоятельно в течение месяца.

Если оставить заболевание без внимания и продолжать подвергать плечо нагрузкам, острое воспаление может перейти в хронический асептический тендовагинит. Этот вид характеризуется постоянной тянущей болью в плече и ограничением подвижности сустава. Со временем мышцы плеча могут незаметно атрофироваться.

Острый инфекционный тендовагинит развивается, когда гной попадает непосредственно в ткани сухожилия. Симптомы выражены очень остро, большой жалуется на острую болезненность, выраженный отек, высокую температуру. Воспаляются близко расположенные лимфоузлы. Кожа в области плеча горячая, пациент страдает от бессонницы, что еще больше усугубляет его состояние.

При отложении кальциевых солей в сухожилиях плеча при поднятии руки слышен отчетливый хруст — это кальцинирующий тендовагинит. Заболевание довольно редкое и его природа еще не до конца изучена. Организм постепенно перерабатывает соли, и симптомы заболевания исчезают. Лечение, как правило, состоит в применении обезболивающих средств.

Стенозирующий тендовагинит сухожилия длинной головки бицепса

а) Терминология:

1. Синонимы: • Тендиноз или тендинит длинной головки двуглавой мышцы

2. Определения: • Мукоидные изменения в сухожилии двуглавой мышцы • Два типа имеют схожую клиническую картину на МРТ: о Болезненная тендинопатия: — Обычно сочетается с теносиновитом о Дегенеративная тендинопатия: — Часто бессимптомная — Кроме того, могут наблюдаться липоидные изменения в сухожилии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика: • Наилучший диагностический признак: о Утолщенное сухожилие + повышенный сигнал на МРТ от сухожилия двуглавой мышцы • Локализация: о Внутрисуставные и/или внутрибугорковые (межбугорковые) области

(Слева) На осевой МРТ PDВИ FS определяется усиление сигнала от сухожилия двуглавой мышцы, которое вывихнуто из межбугорковой борозды. (Справа) На косой сагиттальной МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента определяется медиальный вывих сухожилия двуглавой мышцы с внутри-сухожильным сигналом, указывающий на тендинопатию. Имеется частичный разрыв передней части сухожилия надостной мышцы по толщине и частичный разрыв верхней части сухожилия подлопаточной мышцы.

Разрывы передневерхней манжеты часто ассоциируются с тендинопатией и вывихом двуглавой мышцы. (Слева) На косом МРТ Т2ВИ FS выявляется локальное увеличение внутрисуставной части сухожилия двуглавой мышцы, которое затем сужается и по мере входа в межбугорковую борозду начинает давать слабый сигнал.

Эта тендинопатия двуглавой мышцы по типу песочных часов может привести к развитию триггерного плеча, так как двуглавая мышца теряет способность скользить по межбугорковой борозде при отведении и/или сгибании. (Справа) На косом МРТ Т2 ВИ того же пациента видно усиление сигнала от сухожилия двуглавой мышцы, где имеется (более легкая) тендинопатия в межбугорковой части ниже входа в борозду. (Слева) На косом МРТ Т1ВИ выявляется усиление сигнала от сухожилия двуглавой мышцы при входе в межбугорковую борозду и под углом 55° к В0. Для определения, вызвано ли это усиление артефактом волшебного угла или тяжелой тендинопатией, необходимо провести исследование в режиме Т2ВИ. (Справа) На косом МРТ Т2ВИ FS у того же пациента видно, что сухожилие двуглавой мышцы содержит зону высокоинтенсивного сигнала, и поэтому усиление сигнала в режиме Т1ВИ в первую очередь связано с артефактом волшебного угла. Наблюдается легкая тендинопатия.

2. МРТ признаки тендинопатии двуглавой мышцы плеча: • Т1 ВИ: о ↑ диаметра и сигнала в сухожилии двуглавой мышцы • Т2 ВИ FS: о Повышенный сигнал в сухожилии двуглавой мышцы о Диффузная или локальная опухоль сухожилия о Высокий сигнал вокруг сухожилия: выпот во влагалище сухожилия в отличие от теносиновита: — Теносиновит в случае усиления сигнала при внутривенном контрастировании о Нечеткая поверхность сухожилия о Сухожилие двуглавой мышцы по типу песочных часов: локальная опухоль во входе в межбугорковую борозду: — Триггерный плечевой сустав: сухожилие двуглавой мышцы не скользит → ограничивает отведение • МР-артрография: о Лучше определяются неровность контура и изменения диаметра о Точность 80-85% • Непрямая МР-артрография: о Нарастающий синовит

3. УЗИ-признаки тендинопатии двуглавой мышцы плеча: • Гипоэхогенные области в утолщённом сухожилии • Болезненность при нажатии на датчик • Усиление допплеровского потока в окружающей синовиальной оболочке

4. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о МРТ Т2ВИ ± FS • Рекомендация по протоколу: о Оценивают сухожилие двуглавой мышцы на косом сагиттальном (внутрисуставном) и осевом (внутрибугорковом) срезах

(Слева) На осевом МРТ PDВИ наблюдается интенсивный сигнал из области, окружающей сухожилие двуглавой мышцы, что соответствует деволюции или теносиновиту. Также сигнал от самого сухожилия повышения, что указывает на наличие тендинопатии. (Справа) На осевом МРТ Т1ВИ С + FS у этого пациента наблюдается утолщение синовиальной оболочки, что подтверждает диагноз теносиновита.

Зона высокоинтенсивного сигнала от сухожилия двуглавой мышцы приближается к суставной поверхности и переходит на нее; у данной категории пациентов с тендинопатией сложно отличить тендинопатию от частичного разрыва. (Слева) На поперечном ультразвуковом снимке обозначается увеличение диаметра сухожилия двуглавой мышцы и гипоэхогенные изменения.

Имеются окружающий гипоэхогенный выпот и синовит, двуглавая мышца подвывихнута медиально к малому бугорку. (Справа) На поперечном снимке при допплерографии у этого же пациента определяется усиление кровотока во влагалище сухожилия двуглавой мышцы, указывающее на теносиновит сухожилия. Кроме того, повышена васкуляризация прилежащего сухожилия подлопаточной мышцы.(Слева) На продольном снимке при допплерографии у этого же пациента определяется усиление кровотока во влагалище сухожилия двуглавой мышцы в результате теносиновита. У пациентов с болевым синдромом тендинопатия сухожилия двуглавой мышцы часто ассоциирована с теносиновитом. (Справа) На поперечном ультразвуковом снимке у этого же пациента во время селективной инъекции во влагалище сухожилия двуглавой мышцы визуализируется игла, установленная во влагалище сухожилия двуглавой мышцы, но не входящая в сухожилие. Во время инъекции анальгетика/стероида можно видеть гиперэхогенный раствор препарата (и крошечные пузырьки воздуха).

в) Дифференциальная диагностика тендинопатии двуглавой мышцы плеча:

1. Разрыв сухожилия двуглавой мышцы: • Высокинтенсивный сигнал от сухожилия двуглавой мышцы переходит на поверхность сухожилия • Часто сложно отличить от тендинопатии

2. Импиджмент ротаторной манжеты: • 95% пациентов с тендинопатией двуглавой мышцы

3. Артефакт «волшебного угла»: • Уровень сигнала снижается на Т2 ВИ

г) Патология:

1. Основные сведения: • Этиология: о Импиджмент-синдром и разрыв ротаторной манжеты: 95% случаев о Первичный тендиноз или теносиновит двуглавой мышцы: 5% случаев: — Вариативно могут быть обнаружены остеофиты вдоль межбугорковой борозды либо врожденный надбугорковый гребень • Дополнительные заболевания: о Вывих двуглавой мышцы о Субклювовидный импиджмент-синдром о Поражение передней манжеты с верхней губой о Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы

2. Стадирование, градации и классификация тендинопатии двуглавой мышцы плеча: • Импиджмент тендинопатия: о Охватывает внутрисуставную часть сухожилия двуглавой мышцы • Тендинопатия с подвывихом • Тендинопатия трения: о Узкая межбугорковая борозда

3. Макроскопические и хирургические признаки: • Утолщенное и плотное сухожилие

д) Клинические признаки:

1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Боль в передней области плечевого сустава, переходящая вниз на руку о Боль при подъеме или вытягивании о Болезненность при пальпации по ходу межбугорковой борозды • Другие признаки/симптомы: о Положительные клинические тесты: — Тест Иергасона: боль при сопротивлении супинации — Тест Спида: тест сопротивления двуглавой мышце

3. Ход и прогноз: • Легкая форма: часто проходит при консервативном лечении • Тяжелая форма: требуется тенотомия (резекция) или тенодез (иссечение и повторное прикрепление)

4. Лечение: • Покой и НПВС-а • Инъекция во влагалище сухожилия двуглавой мышцы под контролем УЗИ • Операция: тенотомия или тенодез: о ± акромиопластика для устранения импиджмента

е) Рекомендации для диагностики. Необходимо учитывать: • Тендинопатию сухожилия двуглавой мышцы при разрыве передневерхнего отдела ротаторной манжеты

ж) Библиография: 1. Tadros AS и др.: Длинная головка сухожилия двуглавой мышцы: несостоявшееся МРТ против прямой МР-артрографии. Skeletal Radiol. 44(9):1263-72, 2015

1. Рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ в процессе восстановления после операции на ротаторной манжете
2. Признаки кальцификатора тендинопатии ротаторной манжеты
3. Рентгенография, МРТ, УЗИ при кальцифорирующей тендинопатии ротаторной манжеты
4. Симптомы тендинопатии двуглавой мышцы плеча
5. МРТ, УЗИ при тендинопатии двуглавой мышцы плеча

Методики лечения

Основной целью лечения тендиоза ДеКервена является устранение болевого синдрома.

Консервативные методики

• шинирование – используется для фиксации лучезапястного сустава и большого пальца с целью обеспечить им покой;
• НПВП – лечение с использованием инъекций или таблеток противовоспалительного действия помогает уменьшить отек и снизить болевые ощущения;
• исключение действий, способствующих усилению боли, включая даже легкие нагрузки;
• уменьшение болей и отеков с помощью инъекций кортикостероидов в область футляра сухожилия.

Хирургическое лечение

При выраженном болевом синдроме врачи прибегают к хирургическому вмешательству с использованием малоинвазивной техники, целью которой является снижение давления на сухожилие через иссечение стенки сухожильного футляра.

В момент операции осуществляется рассечение футлярной стенки, расположенной над сухожилиями, подверженными воспалительному процессу.

Часто, устранение болей позволяет вернуть нормальные двигательные функции руки. Главным аспектом является правильный выбор метода лечения врачом.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Начальная терапия тендинита двуглавой мышцы чаще всего включает консервативные методы.

Покой. Первым шагом к выздоровлению всегда является исключение тех видов деятельности, которые вызывают боль.

Лед. Для снижения отека рекомендуется применять локальные аппликации льда около 20 минут несколько раз в сутки. Следует избегать непосредственного контакта льда с кожей.

Нестероидные противовоспалительные средства. Назначение таких препаратов, как ибупрофен или мовалис, также позволяет уменьшить боль и воспаление.

Инъекции кортикостероидов. Эти гормоны являются мощными противовоспалительными средствами. Их введение в область сухожилия может помочь устранить боль, однако требуется осторожность. Иногда такие инъекции могут еще больше ослабить измененное сухожилие и спровоцировать его разрыв.

Физиотерапия. Она включает специальную программу упражнений, направленных на восстановление подвижности плеча и укрепление окружающих его мышц.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Если консервативное лечение в вашем случае оказывается неэффективным, доктор может предложить вам лечение хирургическое. Операция также может быть показана, если у вас есть другие проблемы с плечевым суставом.

Хирургическая операция для лечения тендинита длинной головки двуглавой мышцы, как правило, выполняется артроскопически. Эта процедура позволяет оценить состояние не только сухожилия, но и других структур плечевого сустава.

Во время артроскопии в сустав вводится небольшая камера, называемая артроскопом. Изображение с камеры транслируется на телевизионный экран, и под таким визуальным контролем хирург с помощью специальных инструментов выполняет в суставе все необходимые манипуляции.

Шов сухожилия. В отдельных случаях может быть осуществлён шов сухожилия в месте его прикрепления к суставной впадине лопатки.

Тенодез бицепса. В некоторых ситуациях поврежденный участок сухожилия удаляется, а оставшаяся часть прикрепляется к верхнему сегменту плечевой кости. Эта операция называется тенодез. Удаление воспаленной части сухожилия, как правило, приводит к облегчению болей и помогает восстановить функциональность плечевого сустава.

Тенодез может быть выполнен артроскопически.

В ходе тенодеза оставшаяся часть сухожилия крепится к верхнему сегменту плечевой кости

Тенотомия. В наиболее тяжелых случаях сухожилие длинной головки бицепса оказывается поврежденным настолько, что его шов или тенодез оказываются невозможными. В таких случаях сухожилие попросту отсекают от точки прикрепления к суставной впадине лопатки. Такая операция называется тенотомия. Это минимально инвазивная процедура, которая, однако, может приводить к видимой невооруженным глазом деформации двуглавой мышцы.

Риск осложнений при артроскопических хирургических вмешательствах на плечевом суставе невысок, и большинство из них легко поддаются лечению.

К потенциальным осложнениям относятся инфекция, кровотечения и ограниченные движения в плечевом суставе. Эти проблемы чаще возникают при открытых операциях, чем при артроскопических.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

После операции доктор предложит вам план реабилитационных мероприятий, основанный на особенностях выполненного вам вмешательства. Для обеспечения покоя на время заживления сухожилия вам может быть рекомендована фиксация конечности косыночной повязкой.

Обычные действия, такие как письмо, работа за компьютером, прием пищи или умывание, в целом разрешаются сразу после операции. Тем не менее, врач может ограничить некоторые виды физической активности до полного заживления сухожилия. Чтобы избежать нежелательных последствий, настоятельно рекомендуем следовать всем указаниям оперирующего хирурга.

Вскоре после операции доктор назначит вам физиотерапевтические мероприятия, включающие упражнения на восстановление подвижности плечевого сустава. На более позднем этапе к ним будут добавлены упражнения, способствующие укреплению мышц плечевого пояса.

Итоги хирургического вмешательства. У большинства пациентов операция даёт позитивные результаты. К успешным результатам относится восстановление полноценного и безболезненного диапазона движений в плечевом суставе. Для людей с высокими функциональными требованиями, активно занимающимися спортом, обычно рекомендуется временно сократить физические нагрузки после операции.