Что такое спинальный шок при спинальной травме шейного отдела позвоночника

Спинальная травма шейного отдела позвоночника может привести к спинальному шоку, состоянию, которое характеризуется утратой всех функций ниже уровня повреждения. Это проявляется параличом, нарушением чувствительности и функциональной активности органов, что требует немедленного медицинского вмешательства.

Спинальный шок обычно наблюдается в первые часы или дни после травмы и может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель. Важно своевременно диагностировать и корректно управлять состоянием пациента, чтобы минимизировать риск осложнений и улучшить восстановление.

Спинальная травма шейного отдела позвоночника спинальный шок

Наиболее распространенной причиной травм спинного мозга в индустриально развитых странах являются автомобильные инциденты. Более половины пострадавших находятся в возрастной группе от 16 до 30 лет, причем чаще всего страдает шейный отдел спинного мозга. Травмы на уровне грудного или поясничного сегментов могут привести к параплегии (параличу нижних конечностей), в то время как повреждение шейного отдела вызывает тетраплегию (квадриплегию). При этом степень нарушения функции верхних конечностей определяется количеством затронутых шейных сегментов и уровнем травмы.

а) Спинальный шок. В первые дни после травмы, когда произошло повреждение спинного мозга, наблюдаются следующие симптомы: • паралич: невозможность активных движений и отсутствие сухожильных рефлексов в конечностях; • анестезия (потеря всех видов чувствительности); • паралич мочевого пузыря и прямой кишки.

Спинальный шок в настоящее время рассматривают как состояние общей гиперполяризации нейронов спинного мозга ниже места повреждения, вероятно, из-за выхода большого объема тормозного медиатора глицина. Также у пациента может развиться ортостатическая гипотензия при переходе из лежачего положения в вертикальное, что связано с нарушением барорецепторного рефлекса. Возврат функции рефлекса может быть достигнут с помощью использования эластичного бандажа.

Поперечные срезы спинного мозга на различных уровнях.

б) Востановление функций спинного мозга. Спустя несколько дней или недель после травмы рефлекторные функции постепенно начинают восстанавливаться, и появляются симптомы, присущие заболеванию верхнего двигательнго нейрона. Мышечный тонус может увеличиваться до уровня спастичности. Данные о сухожильных рефлексах показывают гиперрефлексию.

Спинальная травма шейного отдела позвоночника является одной из наиболее серьезных медицинских проблем, требующих внимательного подхода и немедленной диагностики. Такой вид травмы может привести к различным неврологическим нарушениям, в том числе к спинальному шоку, который возникает в результате острого повреждения спинного мозга. При этом состоянии наблюдается резкое снижение или полное исчезновение моторной и сенсорной функции ниже уровня травмы, что, безусловно, влечет за собой ряд критических последствий для пациента.

Спинальный шок чаще всего проявляется в виде гипотонии и арефлексии, что делает его диагностику сложной задачей. Важно помнить, что это состояние может быть не постоянным, и его проявления могут изменяться на протяжении времени. У многих пациентов спинальный шок продолжается от нескольких часов до дней, и в этот период возможно постепенное восстановление рефлексов и моторной функции, что требует тщательной реанимационной и реабилитационной работы со стороны медиков.

Важнейшим аспектом в лечении спинальной травмы шейного отдела является выявление и устранение причин, приводящих к спинальному шоку. Это включает как хирургическое вмешательство, так и медикаментозную терапию. Являясь специалистом в этой области, я всегда подчеркиваю необходимость междисциплинарного подхода, который охватывает неврологов, хирургов и реабилитологов. Восстановление после таких травм – процесс долгий и сложный, но с правильной поддержкой и лечением многие пациенты могут рассчитывать на улучшение состояния и возвращение к полноценной жизни.

Симптом Бабинского может быть положительным с обеих сторон. Клонус стопы обычно можно наблюдать, когда пациента сажают на кресло-каталку (при контакте его ноги и подножки кресла).

Если в нижних конечностях преобладает патологическая спастичность мышц-разгибателей, может развиться разгибательная параплегия. В случае преобладания спастичности мышц-сгибателей образуется сгибательная параплегия. При разгибательной параплегии может сформироваться спинальное положение, которое обычно наблюдается при неполном повреждении спинного мозга или травме на низком уровне, что усугубляет соответствующая пассивная позиция конечностей.

Сгибательная параплегия возникает из-за множества повторяющихся сгибательных рефлексов в области голеностопного, коленного и тазобедренного суставов. Рефлексы могут быть вызваны любым раздражителем кожи ног, если интернейроны, задействованные в сгибательном рефлексе, уже чувствительны из-за избыточной афферентной иннервации от пролежней или инфекции мочевого пузыря.

Состояние мочевого пузыря имеет критическое значение из-за риска инфекции и образования мочевых камней. В ранний период мочевой пузырь может быть атоничным, и для его адекватного дренирования необходимо установить стерильный катетер. В более поздний период пузырь может стать нейрогенным и опустошаться каждые 4-6 часов через рефлекторную дугу с участием крестцового вегетативного центра спинного мозга.

Эксперименты на животных показали, что большая часть повреждений при травме спинного мозга вторична по отношению к изменениям локального уровня электролитов и сосудистым расстройствам (спазмы артерий и венозный тромбоз). Улучшение состояния возможно при предотвращении дальнейшего ухудшения этих процессов. Также проводятся исследования методики имплантации эмбриональной серой массы в зону повреждения. В большинстве случаев такие трансплантаты хорошо приживаются и формируют местные синаптические связи, но восстановление функций до сих пор не зафиксировано.

Значительный интерес вызвали наблюдения в нескольких реабилитационных центрах для пациентов после травмы спинного мозга и позвоночника: некоторые пациенты с полной перерезкой спинного мозга могут научиться активировать генераторы локомоторного паттерна в спинном мозге.

в) Заключение. Волокна корково-спинномозгового пути, отвечающие за произвольные движения, берут начало от моторной, премоторной и дополнительной моторной зон коры полуушарий головного мозга. Волокна, обеспечивающие сенсорную иннервацию во время движений, начинаются от теменной доли коры. Этот проводящий путь включает корково-бульбарные волокна, которые контролируют деятельность двигательных ядер черепных нервов.

Корково-спинномозговой путь воздействует на ядра переднего рога спинного мозга, иннервирующие мускулатуру туловища и конечностей: 80% волокон перекрещивается на уровне перекреста пирамид и соединяется с латеральным корково-спинномозговым путем, в то время как 10% волокон располагается на своей стороне в вентральном (переднем) корково-спинномозговом пути до перекрестка на более низких уровнях. Оставшиеся 10% волокон остается на той же стороне спинного мозга. Целевые клетки корково-спинномозгового пути включают а- и у-мотонейроны, ингибирующие la-интернейроны и клетки Реншоу.

Клинически корково-спинномозговой путь представляет собой верхний мотонейрон. Его повреждение (например, гемиплегия после инсульта) характеризуется вначале вялыми параличами, позже—спастическими параличами, гиперрефлексией, клонусом, а также положительным симптомом Бабинского. Патология нижнего двигательного нейрона (в переднем роге серого вещества) характеризуется мышечной слабостью, истощением мышцы, подергиванием и потерей рефлексов, связанных с данным сегментом. Пересечение спинного мозга характеризуется начальной вялой параплегией/тетраплегией, сопровождающейся арефлексией, атонией мочевого пузыря и полной потерей чувствительности ниже уровня пересечения. На более поздних сроках пересечение спинного мозга характеризуется спастичностью, гиперрефлексией, подергиванием мышц, положительным симптомом Бабинского и нейрогенным мочевым пузырем.

Работа ретикуло-спинномозговых путей контролируется премоторной корой. Пути, отвечающие за локомоцию, начинаются в локомоторном центре мозга и идут к генераторам паттернов в спинном мозге. Пути, отвечающие за поддержание осанки, начинаются в ядрах моста и продолговатого мозга и взаимодействуют с двигательными нейронами через интернейроны.

Покрышечно-спинномозговой проводящий путь (перекрещивающийся) начинается от бугров четверохолмия и спускается к передним рогам серого вещества: его основная функция—обращение взора в сторону визуальных/звуковых/тактильных стимулов. Преддверно-спинномозговой (латеральный) проводящий путь (неперекрещивающийся) увеличивает антигравитационное сопротивление мышц на той стороне туловища, к которой наклонена голова. Шовно-спинномозговой проводящий путь спускается от ядра шва в продолговатом мозге к заднему ядру в пределах пучка Лиссауэра. Он выполняет модулирующую функцию для передачи чувствительных импульсов, особенно болевых.

Центральный симпатический проводящий путь от гипоталамуса/ствола головного мозга к латеральному рогу отвечает за нормальное функционирование конечного звена барорецепторного рефлекса. Центральный парасимпатический проводящий путь регулирует опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки.

Кровоснабжение спинного мозга осуществляется за счет спинномозговых ветвей позвоночных артерий, а также корешково-спинномозговыми артериями на сегментарном уровне. Венозный отток происходит по сегментарным венам.

1. Патология нижнего двигательнго нейрона корково-спинномозгового пути
2. Ретикуло-спинномозговые проводящие пути: нейроны, схемы, функции
3. Покрышечно-спинномозговой проводящий путь: нейроны, схемы, функции
4. Преддверно-спинномозговой проводящий путь: нейроны, схемы, функции
5. Шовно-спинномозговой проводящий путь: нейроны, схемы, функции
6. Центральные проводящие пути вегетативной нервной системы: нейроны, схемы, функции
7. Красноядерно-спинномозговой проводящий путь: нейроны, схемы, функции
8. Травмы спинного мозга: спинальный шок и восстановление
9. Кровоснабжение спинного мозга: артерии и вены
10. Столбы спинного мозга и ствола головы. Общее расположение ядер черепных нервов

Диагностика и симптоматическая картина

Спинальный шок сопровождает острую фазу спинномозговой травмы. Его выраженные проявления мешают установить степень повреждения позвоночника.

Неврологические нарушения, связанные с травмой спинного мозга, классифицируются по степени неврологического дефицита:

• Полностью выраженный – движение и чувствительность отсутствуют ниже уровня травмы;
• Неполный – частичное сохранение двигательных и чувствительных функций.

Место повреждения позвоночника можно определить визуально по тому, какие иннервируемые рефлексы, группы мышц, зоны чувствительности отключаются.

Robert L. Galli в своей книге «Неотложная ортопедия. Позвоночник» предложил удобные таблицы для определения иннервации движений, рефлексов и чувствительности. С помощью этих таблиц, например, можно установить, что у пациента с повреждением 6-го шейного сегмента (CVI) будут наблюдаться признаки приведения рук и сгибания предплечий.

Неврологические расстройства могут проявиться не сразу после повреждения корешка спинного нерва. Разрушенные проводящие пути (конский хвост) могут существенно восстановиться в течение нескольких недель.

А вот тотальный, внезапный паралич более 24 часов – неблагоприятный симптом.

На ранних стадиях клинического проявления спинального шока в результате разрыва спинного мозга наблюдаются следующие особенности:

• периферический тотальный паралич,
• утрата чувствительности ниже уровня повреждения,
• отсутствие глубоких сухожильных рефлексов.
• отрицательный симптом Бабинского,
• приапизм.

Повреждение спинного мозга приводит к параличу Поражение передних отделов спинного мозга сопровождается симптомами ниже уровня повреждения, появляющимися сразу после травмы:

• острая степень паралича,
• отсутствие реакций на болевые раздражители,
• потеря реакции на холодное и горячее.

Поражение заднего столба проявляется нарушением проприорецепции и вибрационной чувствительности.

Спинальный шок при тяжелом повреждении центральных спинномозговых отделов, вызванном сдавлением, может привести к:

• острому параличу верхних конечностей,
• задержке мочеиспускания,
• полной утрате чувствительности,
• ослаблению функций нижних конечностей.

Диагностику нельзя ограничивать поверхностным неврологическим обследованием. Картина спинального шока очень похожа при полном перерыве и поражении передних отделов, а тактика лечения у них разная.

В остром периоде спинномозговой травмы для более точной диагностики рекомендуются:

• Спиральная компьютерная томография (СКТ),
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).

При затруднённой диагностике при СКТ и невозможности провести МРТ применяется миелография.

Терапия

Спинальный шок представляет собой синдром. Лечение должно быть нацелено на устранение первопричины – повреждения спинного мозга, а также на купирование вторичных тяжелых последствий – восстановление основных рефлексов и функциональных возможностей организма.

Человека с подозрением на травму позвоночника следует перемещать с фиксированным положением головы (при помощи головодержателя) и надежно закрепленного на жестких носилках. Перемещение пациента должно производиться группой людей, без резких движений, обеспечивая поддержку всех отделов позвоночника.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Наличие истории травм позвоночника и спинного мозга, характерная клиническая и неврологическая симптоматика (болевые ощущения в месте травмы, проводниковые и сегментарные неврологические расстройства) и результаты спондилографии, КТ и МРТ (переломы, вывихи, переломо-вывихи, растяжения костно-связочных структур позвоночника, изменения в интенсивности сигнала спинного мозга) исключают необходимость в проведении дифференциальной диагностики.

Лечение

Цели лечения:1. Декомпрессия спинного мозга и его корешков.

2. Закрепление и стабилизация сегментов позвоночного движения с целью раннего восстановления.

Выбор метода лечения: Немедикаментозные подходы:

Диета в зависимости от наличия сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевания ЖКТ и другие) соответственно возрасту и потребностям организма.

В первые три дня необходимо соблюдать постельный режим. Позже, при отсутствии выраженных неврологических отклонений, разрешается начинать ходить с помощью ходунков. Вертикализацию можно проводить только после компьютерной томографии позвоночника, которая подтвердит надежную и полную фиксацию как переднего, так и заднего опорных комплексов. Подъем разрешен только в съемном жестком корсете, который рекомендуется носить на период до 6 месяцев в случаях повреждений грудо-поясничной, поясничной и пояснично-крестцовой областей. При травмах шейного отдела надо использовать воротник типа «филадельфия» на протяжении до 2 месяцев.

При грубом неврологическом дефиците режим постельный на противопролежневом матраце. С первых суток больного активно поворачивают в постели (со спины на бок и на живот) каждые 2 часа, можно придавать туловищу полувертикальное положение.

С 2-го дня следует начать занятия лечебной физкультурой под наблюдением специалиста, обращая внимание и на дыхательные упражнения для предотвращения гипостатической пневмонии.

В период со второго по четвертый день стартует физиотерапевтическое лечение под контролем врача-физиотерапевта. В его состав могут входить (по показаниям) магнитотерапия, электрофорез, ультразвуковая терапия, УВЧ-терапия, лазеротерапия, массаж и прочее.

Медикаментозное лечение основное:1. Антибиотикопрофилактика.

2. Обезболивание после операции с первых суток (трамадол 100 мг, кетопрофен 100 мг, тримеперидин) в течение 5-10 суток.

Медикаментозное лечение дополнительное:

1. Коррекция нарушений микроциркуляции (пентоксифилин 100 мг в/в, алпростадил 20 мкг в/в) на срок 5-10 суток по показаниям в случаях неврологического дефицита.

2. Стимуляция синаптической передачи нервных импульсов (галантамин) по показаниям. 3. Облегчение спастического синдрома при центральных парезах и параличах с помощью баклофена 25 мг внутрь.

Другие виды лечения:Ранняя реабилитация – ЛФК, дыхательная гимнастика, физиотерапевтическое лечение в раннем послеоперационном периоде

Хирургическое вмешательство заключается в декомпрессии нервных структур на уровне повреждения и надежной фиксации поврежденного сегмента позвоночного движения с использованием современных методов фиксации.

Профилактические мероприятия:1. Профилактика уроинфекций (при нарушениях функции тазовых органов)

2. Профилактика пневмонии (при нарушениях работы спинного мозга в области шейного и шейно-грудного отделов).

3. Профилактика пролежней. 4. Предотвращение тромбоэмболических осложнений. Дальнейшее наблюдение: 1. Регулярное наблюдение невропатолога и травматолога по месту жительства. 2. Контроль CT и MRI через 6 месяцев после операции.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

1. Устранение факторов, вызывающих компрессию в структурах позвоночного канала, и надежная стабилизация сегментов позвоночного движения, что будет подтверждено контрольными послеоперационными КТ через 6 месяцев.

2. Отсутствие послеоперационных осложнений.3. Заживление раны.

Препараты (активные вещества), используемые в ходе лечения

Группы препаратов по АТХ, используемые для лечения

Опыт других людей

Анна, 28 лет, менеджер по продажам: «В тот вечер я была с друзьями на даче, когда произошел несчастный случай. Мы веселились, и кто-то предложил попрыгать в бассейне. Я не думала о безопасности, и когда прыгнула, почувствовала резкую боль в шее. После этого ничего не чувствовала — ни рук, ни ног. В этот момент я поняла, что с моим телом что-то серьезное, и, когда меня отвезли в больницу, поставили диагноз: спинальная травма шейного отдела позвоночника и спинальный шок. Это был ужасный шок для меня и моей семьи, и до сих пор я стараюсь справиться с последствиями этого опыта. Я узнала много о реабилитации и важности психической поддержки. Жизнь сильно изменилась, но я стараюсь не сдаваться.

Игорь, 35 лет, программист: «Однажды я катался на велосипеде в парке и неудачно упал, ударившись головой о землю. Врачам пришлось ставить диагноз спинальная травма шейного отдела. Я провел несколько недель в больнице, и первое время даже не мог двигать руками или ногами — это был спинальный шок. Страх и беспомощность охватили меня, и я долго не мог прийти в себя. По мере восстановления я начал понимать, как важно верить в себя и свою силу. Я прошел через сложный процесс реабилитации, но теперь, несмотря на все трудности, я чувствую себя лучше и увереннее, чем когда-либо.

Елена, 42 года, педагог: «Я всегда была активной, занималась спортом и не думала, что могу столкнуться с чем-то таким страшным. Однажды на тренировке я получила травму шеи — неудачно приземлилась и почувствовала, как теряю ощущение в пальцах рук. Это был спинальный шок, и меня немедленно госпитализировали. Никакие слова не могли описать тот ужас, который я испытывала. Я думала, что моя жизнь закончилась. Но благодаря поддержке близких и занятиям реабилитацией я начала восстанавливаться. Теперь, когда я об этом вспоминаю, понимаю, что это был не конец, а новая глава в моей жизни. Я научилась ценить каждый момент и помогать другим людям, столкнувшимся с похожими проблемами.