Что такое сесамовидные кости в первом пястно-фаланговом суставе

Сесамовидные кости в пястно-фаланговых суставах, как правило, представляют собой небольшие костные образования, которые могут образовываться в области сухожилий. Их появление связано с усиленной механической нагрузкой на сустав, что может быть следствием спортивных травм или хронических перенапряжений.

Наличие этих костей зачастую не вызывает симптомов и может быть выявлено лишь рентгенологически. Однако в некоторых случаях они могут приводить к болевому синдрому и ограничению подвижности в суставе, что требует дополнительного наблюдения и возможного лечения.

9. Развитие костей верхних конечностей

Скелет верхних конечностей включает в себя плечевой пояс и структуру руки. Плечевой пояс образован лопаткой и ключицей, а скелет руки состоит из плеча, предплечья и кисти. Кисть разделяется на три части: запястье, пясть и пальцы.

Лопатка представляет собой плоскую треугольную кость, находящуюся на задней стороне тела. Ключица — это трубчатая кость, один конец которой соединяется с грудиной и ребрами, а другой — с лопаткой. У детей с 11-12 лет формируется реберно-ключичный сустав, который полноценно развивается у взрослых.

Скелет руки образован плечевой костью (костная структура плеча), а также локтевой и лучевой костями (часть, относящаяся к предплечью) и костями самой кисти.

Запястье состоит из восьми мелких костей, расположенных в два ряда, образующих желоб на ладони и выпуклость на ее тыльной поверхности.

Пясть состоит из пяти небольших трубчатых костей. Наиболее короткая и толстая из них — это кость большого пальца, самой длинной является вторая кость, а остальные кости идут на уменьшение. Исключение составляет первый палец, который состоит из двух фаланг, тогда как остальные четыре пальца имеют по три фаланги: самая большая — проксимальная, средняя — меньше, а самая маленькая — дистальная.

На ладонной стороне находятся постоянные сесамовидные кости в сухожилиях между пястной костью большого пальца и его проксимальной фалангой, а также непостоянные — между пястной костью и проксимальными фалангами второго и пятого пальцев. К запястью тоже относится гороховидная кость, относящаяся к сесамовидным костям.

Суставы запястья, пясти и пальцев укреплены мощным связочным аппаратом.

Характеристики роста верхних конечностей по возрасту. У новорожденных ключица почти полностью состоит из костной ткани, тогда как ее окостенение в грудинской части завершается только к 16-18 годам, а полное слияние с телом происходит в возрасте 20-25 лет. Ядро окостенения клювовидного отростка сливается с телом лопатки в 16-17 лет, а синестозирование акромиального отростка завершается в 18-25 лет.

С появлением сесамовидных костей в первом пястно-фаланговом суставе можно столкнуться в клинической практике, и это явление вызывает интерес с анатомической и функциональной точек зрения. Сесамовидные кости представляют собой небольшие дополнительные кости, которые могут образовываться в местах нагрузки и воздействия на сухожилия, зону движений. В данном случае они могут быть связаны с модификацией механики венечного механизма, что, в свою очередь, может влиять на удобство и эффективность движений.

Обнаружение сесамовидных костей часто происходит случайно при проведении рентгенографических исследований или других визуализирующих методов. Эти кости могут быть асимптоматичными, однако в некоторых случаях они могут приводить к болевым ощущениям или дисфункции сустава. Следует учитывать, что наличие сесамовидной кости может быть связано с предшествующими травмами, артритом или другими патологическими состояниями, которые могут оказывать влияние на его функциональные характеристики.

При наличии сесамовидной кости важно проводить тщательное обследование, чтобы выяснить, влияют ли они на общее состояние сустава. В случае возникновения боли или других симптомов, можно рассмотреть возможность консервативного лечения, как физио- или медикаментозную терапию. В более сложных случаях, когда возникают серьезные функциональные ограничения, можно подумать о хирургическом вмешательстве для удаления сесамовидной кости, чтобы восстановить нормальную функцию первого пястно-фалангового сустава.

Все длинные кости у новорожденного, такие как плечевая, лучевая и локтевая, имеют хрящевые эпифизы и костные диафизы. Костные образования запястья отсутствуют, и процесс окостенения хрящей начинается: в первый год жизни — в головчатой и крючковидной костях; в возрасте 2-3 лет — в трехгранной кости; в 3-4 года — в полулунной; в 4-5 лет — в ладьевидной; в 4-6 лет — в многоугольной большой; в 7-15 лет — в гороховидной кости.

Первые сесамовидные кости в первом пястно-фаланговом суставе появляются к 12-15 годам. В 15-18 лет нижний эпифиз плечевой кости срастается с телом, в то время как верхние эпифизы соединяются с костями предплечья. Процесс окостенения проксимальных и дистальных эпифизов фаланг происходит на третьем году жизни. Для определения «костного возраста» используются центры окостенения кисти.

Окостенение костей верхних конечностей заканчивается: в 20–25 лет – в ключице, лопатке и в плечевой кости; в 21–25 лет – в лучевой кости; в 21–24 года – в локтевой кости; в 10–13 лет – в костях запястья; в 12 лет – в пястье; в 9-11 лет – в фалангах пальцев.

Окостенение заканчивается у мужчин в среднем на два года позже, чем у женщин. Обнаружить последние центры окостенения можно в ключице и лопатке в 18–20 лет, в плечевой кости – в 12–14 лет, в лучевой кости – в 5–7 лет, в локтевой кости – в 7–8 лет, в пястных костях и фалангах пальцев – в 2–3 года. Окостенение сесамовидных костей обычно начинается в период полового созревания: у мальчиков – в 13–14 лет, у девочек – в 12–13. Начало слияния частей первой пястной кости говорит о начале полового созревания.

Этапы нормального формирования костей кисти

Скелет кисти формируется благодаря костям запястья, пястным костям и фалангам пальцев. Эти костные структуры соединяются между собой различными суставами. Мышцы кисти, длинные и короткие (собственные), прикрепляются к костям через сухожилия, обеспечивая выполнение специфических движений пальцев и кисти в целом. Кроме этих основных групп, в скелет кисти входят сесамовидные кости.

Запястье расположено между дистальным краем квадратного пронатора и запястно-пястными суставами и имеет аркообразную форму: спереди — вогнутая, а сзади — выпуклая.

Его костные структуры включают дистальные концы лучевой и локтевой костей, наряду с восьмью запястными костями, которые составляют два ряда – по 4 кости в каждом, причем ладьевидная кость биомеханически служит связующим звеном между этими двумя рядами. По направлению снаружи – внутрь проксимальный ряд костей включает ладьевидную, полулунную и трехгранную кости.

Проксимальный ряд костей запястья соединяется с дистальным концом лучевой кости и фиброзно-хрящевым треугольным комплексом, формируя лучезапястный и запястно-локтевой суставы. Дистально этот проксимальный ряд соединяется с дистальным рядом костей запястья, образуя срединнозапястный сустав.

Гороховидная кость расположена кпереди от оставшихся трех запястных костей проксимального ряда и является сесамовидной костью. Она служит одной из точек прикрепления сухожилия flexor carpi ulnaris, которое выполняет функцию локтевого стабилизатора кисти. В том же самом порядке (по направлению снаружи-внутрь) дистальный ряд состоит из большой многоугольной (кость трапеция), малой многоугольной (трапециевидной), головчатой и крючковидной костей. Запястные кости удерживаются при помощи связок. Кости дистального запястного ряда расположены более ровно, чем проксимальный ряд, особенно в области их дистальных сочленений с пястными костями.

Появились сесамовидные кости в 1 пястно фаланговых суставах

а) Синоним: • Запястно-пястный выступ

б) Визуализация:

1. Основные характеристики:• Главный диагностический признак: о Сглаженные, округленные края, защищенные выраженным кортикальным слоем• Локация: о Сесамовидные кости: — Лишь на ладонной стороне; вблизи суставов, где происходит отклонение сухожилий — Кости больше напоминают капсулу, чем сухожилие — Могут быть как двусторонними, так и односторонними — Пять основных локаций сесамовидных костей: две у пястно-фалангового сустава большого пальца в 100%; одна у межфалангового сустава большого пальца встречается в 75%; одна у межфалангового сустава указательного пальца в 35%; одна у пястно-фалангового сустава мизинца в 80% — Реже встречаются: пястно-фаланговые суставы среднего и указательного пальцев; дистальные межфаланговые суставы указательного, среднего, безымянного пальцев и мизинцао Добавочные мелкие кости: — Могут быть на тыльной или ладонной стороне, либо между костями запястья — Множество вспомогательных костей наблюдается у 1,5% людейо Часто встречающиеся мелкие кости: — Шиловидная кость: располагается дорсальнее оснований 2-й и 3-й пястных костей; может сливаться с пястными костями: запястно-пястный выступ: тыльный выступ 3-го запястно-пястного сустава, возникающий за счет шиловидной кости или остеофита- Луночка: находится в центре аналога мениска; может соединяться с концом локтевого шиловидного отростка или быть ошибочно принята за перелом- Треугольная кость: расположена дистальнее локтевой ямки в области треугольного фиброзно-хрящевого комплекса• Размер: о Сесамовидные и добавочные мелкие кости: 1-10 мм• Морфология: о Сесамовидные кости: овальные, фасеточные, с суставными поверхностями, направленными к соседней костио Добавочные мелкие кости: имеют гладкий кортикальный слой, форма варьируется от овальной до треугольной.

(Слева) На заднепередней рентгенограмме визуализируются нормальные сесамовидные кости, расположенные у 1-го и 2-го пястно-фалангового суставов и 1 -го межфалангового сустава. Размер может быть разным.

Сесамовидные кости у 1-го пястно-фалангового сустава кисти наблюдается практически постоянно. (Справа) На заднепередней рентгенограмме визуализируется нормальная сесамовидная кость у 5-го пястно-фалангового сустава. Эта очень маленькая кость может оказаться очень плотной, учитывая ее размер.

Костномозговые полости и кортикальные границы четче определяются у более крупных сесамовидных костей. (Слева) На осевой КТ первого пястно-фалангового сустава видны сглаженные, кортикально покрытые сесамовидные кости с фасеточной формой, обращенной к головке пястной кости. Обратите внимание, что сесамовидные кости находятся в капсуле пястно-фалангового сустава, а не в прилежащем сухожилии длинного сгибателя большого пальца. (Справа) Осевая МРТ Т2ВИ у другого пациента: обращает внимание на взаимодействие сухожилия длинного сгибателя большого пальца с первым пястно-фаланговым суставом и ближайшими отдельными фасеточными сесамовидными костями, заключенными в капсулу первого пястно-фалангового сустава. (Слева) На заднепередней рентгенограмме отображается выступающая парамногоугольная кость, расположенная непосредственно латерально к первому пястно-фаланговому суставу. Медее видно меньшую, несколько более плотную центральную кость запястья около дистального ладьевидного сустава с трапециевидной костью. (Справа) На боковой рентгенограмме изображена вторичная трапециевидная кость, находящаяся сразу рядом с костью трапеции, расположенной между основаниями первой и второй пястных костей.

2. КТ при наличии сесамовидных костей запястья и кисти: • Подтверждает наличие кортикальных поверхностей мелких костей без размежеванной линии перелома.

3. МРТ при сесамовидных костях запястья и кисти: • Нормальные мелкие и сесамовидные кости: интактный кортикальный слой, нормальный сигнал костного мозга без отека кости или мягких тканей

4. Рекомендации по визуализации: • Наилучший метод визуализации: о Рентгенография, КТ о МРТ имеет ценность при наличии клинических симптомов • Протоколы: о КТ: тонкие срезы; ограниченное поле зрения о МРТ: используется специализированное кольцо для запястья.

(Слева) На боковой рентгенограмме визуализируется большая вторичная кость-трапеция сразу дистальнее кости-трапеции и медиальнее основания 1-й пястной кости. Кроме того, имеется выступающая надполулунная кость.

Благодаря ее большому размеру визуализируются кортикальные поверхности и костномозговые полости. (Справа) На косой рентгенограмме заметна вторичная кость — трапеция, которая идентифицирована по классической локализации между 1-й и 2-й пястными костями. Это вторичная дегенеративная артропатия с выступающими краевыми остеофитами кости-трапеции.

(Слева) На передньо-задней рентгенограмме видна мелкая вторичная трапециевидная кость, расположенная дистальнее и немного латеральнее дистальной суставной поверхности трапециевидной кости. (Справа) На наклонной рентгенограмме назад направленной заметна парамногоугольная кость, расположенная непосредственно латерально к первому пястно-фаланговому суставу. В суставе обнаружены изменения, характерные для артрита, такие как небольшой латеральный подвывих первой пястной кости, сужение суставной щели и некоторые остеофиты. Большая треугольная кость расположена сразу дистальнее локтевой ямки. (Слева) На осевой MPT PDВИ FS запястно-пястного сустава виден отек сглаженной мелкой кости, покрытой кортикальным слоем медиальнее головчатой кости. Это действительно вторичная головчатая кость с клиническими проявлениями. (Справа) На сагиттальной MPT Т1ВИ у того же пациента обнаруживается вторичная головчатая кость, расположенная дорсальнее запястно-пястного сустава между головчатой и крючковидной костями. Обратите внимание на местоположение маркера, указывающего на область симптомов.

в) Дифференциальная диагностика сесамовидных костей запястья и кисти:

1. Перелом: • Острый: острые края; отломки «сводятся» для восстановления формы соседней кости • Хронический: края имеют кортикальный слой, сглажены и также «сводятся» для восстановления геометрии кости на донорской области.

2. Остеонекроз: • Рентгеноконтрастный; фрагментированный

3. Гетеротопная оссификация: • Имеет большой размер и неправильную форму для своей локализации

4. Кальцификация опухоли мягких тканей: • Обнаруживается опухоль мягких тканей; очаговая минерализация и неправильная форма. • Лучшую детализацию предоставляет многоплоскостное изображение (КТ или МРТ).

(Слева) На боковом рентгеновском снимке обнаруживается небольшая округлая кость, расположенная в области соединения оснований 2-й и 3-й пястных костей, чуть более дистально от конца головчатой кости, что соответствует шиловидной кости. Эта кость достаточно распространена и может проявляться в клинической практике. (Справа) На заднепередней рентгенограмме того же пациентавидна шиловидная кость у основания 3-й пятой кости.

Ее проксимальный кортикальный слой имитирует перелом. Расположенные сверху сухожилия, проходящие через костное возвышение, могут раздражаться.(Слева) На осевой MPT STIR определяется запястно-пястный выступ с клиническими проявлениями.

Тыльная часть запястья, начинающаяся от основания 3-й пястной кости, демонстрирует незначительный отек. (Справа) На осевом MPT STIR у того же пациента, представленном на 5 мм выше первого изображения, наблюдается сигнал повышенной интенсивности, указывающий на теносиновит вокруг сухожилия разгибателя. Это состояние возникло в результате повторяющегося сжатия и раздражения сухожилия при выполнении обычных движений запястьем.(Слева) На сагиттальной КТ отображается маленькая шиловидная кость, находящаяся за головчатой костью и третьим пястным суставом. Она была ошибочно интерпретирована как перелом после легкой травмы на тыльной стороне запястья. (Справа) На осевой КТ видно взаимодействие надполулунной и полулунной костей, которые формируют сустав с тыльной и лучевой кортикальной частью полулунной кости.

г) Клинические особенности:

1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Сесамовидные и мелкие кости: обычно без клинических проявлений, случайная находка • Другие признаки/симптомы: о Боль и локальная болезненность

2. Течение и прогноз: • Сесамовидные кости: о Закладываются при внутриутробном развитии, но оссифицируются позднее в течение жизни о Возраст 13-18 лет у мальчиков; 11-15 лет у девочек о Порядок появления: пястно-фаланговый сустав большого пальца, межфаланговый сустав большого пальца; ± пястно-фаланговые суставы указательного пальца и мизинца • Добавочные мелкие кости: о Часто появляются в результате: — Вторичного центра оссификации, который не объединился — Последствий повторной или предшествующей травмы (не истинный вариант нормы, но иногда сложно отличить) о Встречаются чаще при костных синдромах, чем в норме

(Слева) На сагиттальной КТ показана маленькая надполулунная кость, расположенная сразу за дистальным суставным краем полулунной кости. (Справа) На осевой КТ у того же пациента выявляется псевдоартроз надполулунной кости и полулунной кости.(Слева) На обратной косой рентгенограмме визуализируется собственная кость крючка, находящаяся у кончика крючка крючковидной кости.

Она была случайно обнаружена у пациента с острым переломом основания 5-й пястной кости. (Справа) На заднепередней рентгенограмме определяется добавочный центр оссификации шиловидного отростка локтевой кости Это мелкая кость, покрытая кортикальным слоем, видна на месте нормального очертания шиловидного отростка; представляет собой центр оссификации, который не слился с дистальным концом локтевой кости во время развития.(Слева) На заднепередней рентгенограмме визуализируется треугольная кость сразу дистальнее локтевой ямки с лучевой стороны шиловидного отростка, что позволяет отличить ее от луночки, которая расположена дистальнее кончика шиловидного отростка. (Справа) На заднепередней рентгенограмме визуализируется луночка, добавочная мелкая кость, расположенная дистальне кончика шиловидного отростка локтевой кости. Эта мелкая кость исходит из центра оссификации в аналоге мениска. Она может сливаться с кончиком шиловидного отростка, который придает ей удлиненный вид.

д) Диагностическая памятка:

1. Важно помнить: • Перелом по сравнению с обычной анатомией

2. Рекомендации по интерпретации изображений: • Обратите внимание на сглаженные края, которые имеют кортикальный слой • Отек костного мозга можно выявить при помощи МРТ

3. Рекомендации по отчетности: • Обычно в заключении не указывают, кроме случаев с клиническими проявлениями

е) Список использованных источников: 1. Timins ME: Осевые анатомические варианты запястья: данные МРТ. AJR AmJ Roentgenol. 173(2):339-44, 1999 2. Lawson JP: Международная лекция Склетального Общества в честь Говарда Д. Дорфмана. Клинически значимые радиологические анатомические варианты скелета. AJR AmJ Roentgenol. 163(2):249-55, 1994

1. Рентген, КТ, МРТ при сесамовидных костях запястья и кисти
2. Акронимы и эпонимы кисти и запястья
3. Рентген, КТ, МРТ по акрониму и эпониму кисти и запястья
4. Признаки ювенильного перелома дистального конца предплечья
5. Рентген, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
6. Признаки перелома дистального эпиметафиза лучевой кости (перелома луча в характерном месте)
7. Рентгенограмма при переломе дистального эпиметафиза лучевой кости (переломе луча в характерном месте)
8. Признаки полулунного нагрузочного перелома
9. Рентген, КТ, МРТ при полулунном нагрузочном переломе
10. Признаки перелома шиловидного отростка локтевой кости

Появились сесамовидные кости в 1 пястно фаланговых суставах

Известно, что календарный (паспортный) и биологический возраст у детей могут существенно расходиться, и для установления индивидуальных темпов созревания используется определение костного возраста. С целью изучения возможности ультрасонографии для определения костного возраста у детей нами было осмотрено 110 детей в возрасте от 0 до 14 лет, среди которых был 61 (55%) мальчик и 49 (45%) девочек.

Исследование основано на сопоставлении рентгенографии левой кисти с данными ультразвукового исследования по предложенной нами методике. Были оценены ядра окостенения дистальных эпифизов костей предплечья, головок коротких трубчатых костей кисти и запястья. Установлена высокая чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода исследования по всем возрастным группам. Предложенный метод позволяет раньше выявлять точки окостенения, состоящие из неминерализованной или слабоминерализованной костной ткани, которые еще не определяются при рентгенографии. Таким образом, ультрасонография может использоваться при определении костного возраста у детей, что позволяет уменьшить лучевую нагрузку на растущий детский организм.

166 KBкостный возрастядра окостенениярентгенография запястья и кистиультразвуковая диагностика

1. Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические аспекты): в 2 т. – М., 2006. – 874 с.

2. Гигиенические требования по ограничению доз облучения детей при рентгенологических исследованиях // Методические рекомендации. – М., 2007. – 30 с.

3. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. – М. : Практика, 1998. – 459 с.

4. Граф Р. Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов новорожденных. Диагностические и терапевтические аспекты : руководство : пер. с нем. В.Д. Завадовской. – 5-е изд., перераб. и доп. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 2005. – 196 с.

5. Ультразвуковая анатомия здорового ребенка / под ред. И.В. Дворяковского. – М.: ООО «Фирма СТРОМ». – 2009. – Гл. 12. – С. 305-346.

6. Зубарев А.Р. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей : пособие для врачей / А.Р. Зубарев, Н.А. Неменова. – М. : Видар-М, 2006. – 136 с.

7. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей. – Л.: Медицина, 1990. – 195 с.

8. Bianchi S., Martinoli С. Ultrasound of the Musculoskeletal System. – Springer: Verlag, Berlin, Heidelberg, 2007. – Р. 425-549.

9. Gilsanz V., Ratib O. Hand Bone Age // A Digital Atlas of Skeletal Maturity. – Springer: Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 2005. – 106 р.

10. Huda W., Gkanatsios N.A.: Radiation dosimetry for extremity radiographs. – Health Phys., 1998. – 75: Р. 492–499.

Введение

Одним из актуальных вопросов, привлекающих внимание представителей многих научно-практических дисциплин, таких как генетика, иммунология, анатомия, физиология и др., является несоответствие между календарным (паспортным) возрастом и биологическим, т.е. индивидуальным уровнем морфофункционального развития индивида.

Существует прямая зависимость темпов окостенения от уровня физического и полового развития. Для установления биологического возраста принято оценивать «костный» возраст по возрастным срокам появления ядер окостенения дистальных эпифизов костей предплечья, головок коротких трубчатых костей кисти и костей запястья [1; 7; 9]. «Золотым стандартом» в исследовании костных структур является рентгенологический метод, и костный возраст определяют по рентгенограммам кисти в прямой ладонной проекции [7; 9]. Доза облучения, получаемая ребенком при проведении рентгеновского снимка для оценки костного возраста, расценивается как «малая», и эффективная эквивалентная доза облучения составляет менее 0,00012 мЗв [10]. Однако дети обладают повышенной радиочувствительностью к ионизирующему излучению (в среднем в 2-3 раза) и любая, в т.ч. сколь угодно «малая», доза может вызвать нежелательные последствия в виде злокачественных заболеваний и генетических нарушений, которые могут проявиться спустя определенное время [2].

Цель исследования заключается в разработке ультразвуковых критериев для определения костного возраста детей от 0 до 14 лет.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились 110 детей в возрасте от 2 мес. до 14 лет, которые находились на лечении и обследовании в ЧОДКБ. В качестве референтного метода был выбран рентгенологический, и всем детям строго по медицинским показаниям и в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации проводилась рентгенография левой кисти с захватом дистальных отделов костей предплечья в прямой ладонной проекции.

В работе использовался рентгенодиагностический телеуправляемый комплекс SONALVISION Versa ZS 100 I (SHIMADZU, Япония). Ультразвуковые исследования проводились на сканерах PHILIPS HD 11 XЕ, GE LOGIQ 7 и Mini Focus 1402 с линейным датчиком, работающим в диапазоне частот от 3 до 12 МГц. Ультразвуковое исследование выполнялось по разработанной методике, в ходе которой оценивались: зона роста первой пястной кости (sin 1 met), эпифиз первой пястной кости (Е1), трапециевидная кость (TR), ладьевидная (S), трапециевидная (TZ), головчатая кость (С), крючковидная (Н), полулунная (L), трехгранная (Т), эпифиз лучевой кости (ER), эпифиз локтевой кости (EU), гороховидная (Р) и сесамовидная кость I пястно-фалангового сустава (ses.). Дополнительно для возрастных групп 0-2 и 3-4 года оценивались эпифизы третьей пястной кости, а также эпифизы проксимальной, средней и дистальной фаланг, в группах 8-9, 10-11 и 12-14 лет — шиловидный отросток локтевой кости.

Общая группа пациентов была распределена на шесть подгрупп в зависимости от закономерных этапов постнатального формирования элементов лучезапястного сустава и кисти: от 0 до 2 лет — 20 чел., 3-4 года — 16 чел., 4,5-7 лет — 14 чел., 8-9 лет — 22 чел., 10-11 лет — 22 чел., 12-14 лет — 16 чел. [7].

На УЗИ за ядро окостенения, которое непосредственно было учтено при установлении костного возраста, мы принимали гиперэхогенную структуру, четко обладающую ультразвуковым феноменом акустической тени. Именно это обстоятельство свидетельствует об отложении кальция в очаге энхондрального остеогенеза, и он становится различим на рентгенограмме [4; 5]. Дополнительно мы проводили ультразвуковую сонометрию продольного размера (длины) ядра окостенения между диаметрально противоположными поверхностями гиперэхогенного кортикального слоя. При анализе рентгенограмм были также проведены продольные измерения ядер окостенения в аналогичной сонографическому измерению плоскости с использованием линейки. Во всех случаях рентгенобследования расстояние от аппарата до пленки составляло 60 см, так как при этих условиях размеры костей на рентгеновском снимке полностью совпадают с истинными размерами костей [7].

Статистическая обработка полученных данных проводилась по общепринятым в медицине методикам с использованием пакетов прикладных программ для статистического анализа: Excel и Statistica 6.0. Качественные данные были представлены в виде абсолютных или относительных (%) частот.

Для анализа дихотомических показателей использовался φ-коэффициент ассоциации с применением четырехполосных таблиц сопряженности. Значимость коэффициента φ была проверена с использованием критерия Стьюдента. Достоверность и обоснованность методов ультразвуковой и рентгеновской диагностики основывались на определении тестов чувствительности, специфичности и общей точности. Чтобы сравнить два метода измерения — УЗИ и рентген, применялся метод Бленда-Альтмана [3].

Для каждого измеряемого объекта вычисляли среднее значение относительных расхождений Δсри среднеквадратичное отклонение σ (Δ ср) с последующей проверкой гипотезы отличия относительного расхождения ∆срот 0. Для этого использовался критерий Стьюдента сравнения выборочной средней с гипотетической генеральной средней.

Результаты исследования и их обсуждение

Во время проведения ультразвукового исследования в основном использовалось сканирование тыльной поверхности кисти и запястья в сагиттальной плоскости в двух проекциях — прямой и аксиальной (ладонная поверхность запястья в профиле) [6; 8]. В предложенной методике было использовано взаимное анатомическое расположение костей дистального ряда запястья относительно основания каждой из пяти пястных костей. После идентификации каждого из этих ядров или их хрящевых моделей мы визуализировали кости проксимального ряда. Кроме того, проводилась оценка сесамовидной кости 1 пястно-фалангового сустава, степени оссификации дистальных эпифизов лучевой и локтевой костей, а также эпифизов пястных костей и фаланг.

На рисунке 1 представлены сонограммы, полученные при сканировании в аксиальной плоскости вдоль локтевого края запястья и кисти.

Рис. 1. Сонограммы вариантов визуализации ядра окостенения трехгранной кости

У детей в возрасте 2 (а) и 7 (б) лет: а) Т — хрящевая модель трехгранной кости без оссификации в возрасте 2 лет; б) Т — ядро окостенения трехгранной кости в 7 лет.

На рис. 2 даны сонограммы, полученные при сканировании в сагиттальной плоскости вдоль оси 1 пальца в положении его отведения на 40-50 град. Последовательно визуализируются проксимальный эпифиз 1 пястной кости (E1) , его метаэпифизарная зона роста (sin 1 met), кость трапеция (os trapezium — TR) и ладьевидная кость (os scaphoid — S). Метаэпифизарный хрящ, в т.ч. 1 пястной кости, (рис.

2а — х) на эхограмме определяется в виде гипоэхогенной или анэхогенной неровной полоски толщиной от 0,5 до 1,5 мм в зависимости от возраста ребенка. С помощью эхографии можно проследить замещение метаэпифизарного хряща костной тканью и сращение всех частей кости (появление синостоза).

Рис. 2. Сонограммы ядер окостенения эпифиза 1 пястной кости, кости трапеции, ладьевидной кости и эпифиза лучевой кости у детей в возрасте 4 (а) и 14 (б) лет:

а) Е1 — ядро окостенения проксимального эпифиза первой пястной кости, х — гипоэхогенная пластинка метаэпифизарного хряща, TR — ядро окостенения трапециевидной кости,

S — хрящевая модель ядра окостенения ладьевидной кости, ER — ядро окостенения эпифиза лучевой кости; б) Е1, TR, S, ER — завершающий этап оссификации проксимального эпифиза 1 пястной кости, трапеции, ладьевидной кости и дистального эпифиза лучевой кости, различимы лишь гиперэхогенные кортикальные пластинки, повторяющие контур костей.

Сравнительный статистический анализ двух способов определения костного возраста в каждой возрастной группе осуществлялся по трем параметрам: наличие объекта исследования (есть/нет ядро окостенения), по качеству исследуемого объекта (костное/хрящевое строение), по размеру объекта (мм).

В ходе исследования было установлено, что ультразвук способен фиксировать ранние проявления энхондрального окостенения, которые не выявляются на рентгеновских снимках. Обычно в центре почти анэхогенной хрящевой модели возникает неоднородность эхоструктуры, затем появляются точечные изоэхогенные включения, соответствующие неминерализованной и слабоминерализованной костной ткани и являющиеся рентгеннегативными.

Согласно данным литературы, такие изменения на УЗИ фиксируются в среднем на 4-8 недель раньше, чем на рентгенограмме [4; 5]. Постепенно эти включения становятся гиперэхогенными, поскольку происходит отложение кальция, сливаются между собой и формируют более крупное ядро, а затем становятся видимыми на рентгенограмме. С возрастом ядро окостенения продолжает расти, заменяя всю хрящевую модель кости костной тканью. Эхографическая картина завершенной оссификации отличается наличием лишь костной гиперэхогенности, имеющей форму сигнала, точно повторяющего контур кости, с выраженной акустической тенью за собой.

— чувствительность метода по всем возрастным группам составила 100%;

— специфичность метода по группам: 0-2 года — 97,9%, 3-4 года — 91,8%, 4,5-7 лет — 90%, 8-9 лет — 70%, в группах 8-9, 10-11 и 12-14 лет — 100%;

— точность метода составила от 97,6% (группа 8-9 л.) до 100% (группы 10-11 и 12-14 л.).

Прогностическая ценность положительного и отрицательного результата также имеет очень высокие показатели и лежит в диапазоне от 95 до 100%.

Полученные данные по качеству выявляемого объекта отражают общую закономерность эхографии относительно рентгена в более ранней регистрации начальных признаков оссификации (таблица 1).

Таблица 1 — Результаты сравнительного анализа качества исследуемого объекта (кость/хрящ) по данным УЗИ и рентгенографии

Возраст,

годы

На УЗИ наблюдаются начальные признаки оссификации, на рентгенограмме — нет

На УЗИ и рентгенограмме есть признаки оссификации

На УЗИ иRgоссификация отсутствует

Абсолютное количество измерений

Абсолютное число измерений

Абсолютное число измерений

Остеоартроз первого плюснефалангового сустава и его комплексное лечение: Методические рекомендации , страница 3

Развитию заболевания способствуют повторяющаяся микротравматизация большого пальца стопы, избыточная масса тела, статические перегрузки, продольное плоскостопие, избыточная длина I плюсневой кости. Вальгусное отклонение I пальца стопы (hallux valgus), сопровождающееся биомеханическим нарушением центрации и конгруэнтности в суставе, также неизбежно влечет за собой прогрессирование ОА. Существенное значение играют генетические факторы.

Развитие вторичного артроза связано с различными воспалительными и деструктивными изменениями в суставах. К таким воспалительным процессам принадлежат артриты, имеющие разные причины (гнойный, подагрический, ревматоидный), а также рассекающий остеохондрит или асептический некроз головки первой плюсневой кости. Также травмы сустава, такие как внутрисуставной перелом, вывих или ушиб, могут стать причиной возникновения вторичного артроза. Множество пациентов ассоциируют свое состояние с длительной эксплуатацией неудобной обуви, имеющей узкий фасон.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТЕОАРТРОЗА ПЕРВОГО ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

Развитие ОА I ПФС приводит к формированию болезненного ригидного пальца (hallux rigidus) с нарушением статико-динамической функции стопы из-за перераспределения нагрузки на ее наружные отделы.

Клиническую картину заболевания составляют три важнейших признака: боль, деформация и ограничение движений в суставе.

На начальных этапах заболевания боли появляются только при физической активности, особенно во время метатарзального переката. В состоянии покоя, после небольшой паузы, дискомфорт уменьшается или проходит совсем. Однако с течением времени боль становится регулярно возникающей и нарастает. Возможно хромота и снижение работоспособности.

Болезненные ощущения в основном локализуются на тыльной поверхности первой плюсневой (ПФС). У многих пациентов отмечаются сильные жгучие боли и болезненность при пальпации области под головкой первой плюсневой кости, находящейся в проекции плюснесемовидного сустава.

Второй важнейший признак артроза I ПФС – это его деформация. Она может быть выражена в различной степени: от небольшого утолщения области сустава до массивных костных разрастаний по тыльной и боковым поверхностям. Особенно характерным считается присутствие деформации I ПФС по тыльной поверхности стопы в виде выраженных остеофитов.

Если остеоартрит образуется на фоне поперечного плоскостопия и деформации hallux valgus, то в переднем отделе стопы могут наблюдаться соответствующие признаки деформации.

Третий определяющий признак ОА I ПФС – ограничение движений в суставе. Вначале выявляется лишь ограничение активного и пассивного разгибания, а затем присоединяется и ограничение сгибания. С прогрессированием патологического процесса амплитуда движений может уменьшиться до 5-10 о , однако полной неподвижности, как правило, не наблюдается.

Диагностика артроза I ПФС дополняется рентгенологическим исследованием переднего отдела стопы в двух стандартных проекциях. Изменения в головке I плюсневой кости и проксимальной фаланге большого пальца затрагивают форму и структуру костей и выражаются в сужении суставной щели, субхондральном склерозе, уплощении и утолщении суставных концов, костных разрастаниях различной величины и формы. Последние преимущественно локализуются по тыльной и боковым поверхностям сустава и деформируют в большей степени головку I плюсневой кости.

Для более детального изучения I плюснесесамовидного сочленения следует дополнительно выполнять рентгенографию стопы в передней аксиальной проекции на специальной подставке (рис.2).

Рис.2. Схема получения аксиальной рентгенограммы стопы с использованием специализированной подставки

На полученных аксиальных рентгенограммах определяется характерная деформация сесамовидных костей I ПФС с их увеличением, склерозом, краевыми разрастаниями и резким сужением щели плюснесесамовидного сочленения.

В течении ОА I ПФС различают три стадии, отражающие динамику развития патологического процесса.

На первой стадии: наблюдаются периодические боли в передней части стопы при длительной ходьбе, а также быстрая утомляемость. Полная амплитуда движений в суставе сохраняется, возможно небольшое временное ограничение разгибания. Рентгенографически определяется незначительное сужение суставной щели и некоторое утолщение костной ткани на концах суставов.