Pseudomonas aeruginosa — это бактерия, которая может вызывать инфекции уха, особенно у людей с ослабленным иммунитетом или существующими заболеваниями. Она является причиной развития отита, а также может приводить к более серьезным инфекциям в ухе, если не предпринять необходимые меры по лечению.
Инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa, часто могут быть трудно поддающиимися лечению из-за устойчивости бактерии к многим антибиотикам. Поэтому для диагностики и лечения таких инфекций важно обратиться к врачу, который сможет назначить соответствующее лечение и провести необходимые исследования.
Хронический гнойный средний отит
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – это рецидивирующее воспаление в среднем ухе и/или сосцевидном отростке (мастоидит), которое сопровождается постоянной перфорацией барабанной перепонки (БП).
Холестеатома представляет собой образование в области среднего уха или сосцевидного отростка, состоящее из ороговевшего эпителия с кератином. Она может возникнуть как самостоятельное заболевание или как следствие перфорации БП. Врожденная холестеатома встречается крайне редко.
Патогенез
ХГСО чаще наблюдается в странах с низким уровнем социально-экономического развития и может быть связан с недостаточным лечением острого среднего отита (ОСО), плохими санитарными условиями, питанием и высоким уровнем курения среди населения.
У детей к хроническому заболеванию уха часто приводят частые случаи острого перфоративного среднего отита (ОСО).
Переход ОСО в хроническую форму происходит за период от двух недель до трех месяцев, однако точные сроки остаются предметом исследований.
Воспаление при ОСО может развиваться от серозного состояния к гнойному. При гнойном воспалении в среднем ухе накапливается положительное давление, которое не успевает уравновесить слуховая труба. Когда давление превышает предел прочности БП, происходит её разрыв, и гнойное отделяемое поступает в наружный слуховой проход. Этот процесс называется отореей. Если эпизоды среднего отита повторяются до полного заживления БП, перфорация становится хронической. Края перфорации начинают покрываться эпителием, что затрудняет её закрытие.
Перфорация БП может быть расположена в натянутой зоне (что является более благоприятным вариантом для ХГСО) или в ненатянутой (чаще связанна с холестеатомой и имеет более серьезный характер).
Первичные приобретенные холестеатомы обычно возникают вследствие длительной дисфункции евстахиевой трубы, например, при инфекциях верхних дыхательных путей, сезонном аллергическом рините, новообразованиях носоглотки или у детей – при гипертрофии аденоидов. На фоне отрицательного давления в среднем ухе происходит втягивание барабанной перепонки и образование кармана, находящегося позади БП. В кармане под воздействием воспаления накапливаются ороговевшие чешуйки эпителия, что приводит к образованию холестеатомы.
Вторичные приобретенные холестеатомы развиваются на основе уже имеющейся перфорации БП. Эпителий проникает через дефект барабанной перепонки в полость среднего уха, что в свою очередь инициирует развитие холестеатомы.
Холестеатомы, увеличиваясь в размере, разрушают окружающие структуры, в частности, косточки среднего уха, что приводит к потере слуха. Инфекционный процесс в области холестеатомы также способствует разрушению костной ткани.
Этиология острого наружного отита
Диффузный наружный отит чаще всего вызывается бактериями, такими как Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Staphylococcus aureus и Escherichia coli. Грибковые инфекции, или отомикоз, обычно обусловлены Aspergillus niger или Candida albicans и встречаются реже. Фурункулы в основном вызываются S. aureus и метицициллин-резистентным S. aureus (MRSA).
Факторы, способствующие развитию заболевания, включают:
- Несчастные случаи из-за повреждений прохода при попытках его очистки ватными палочками или другими предметами
- Аллергические реакции
- Псориаз
- Экзема
- Себорейный дерматит
- Снижение кислотности в слуховом проходе
- Различные раздражители (лак для волос, краска для волос)
- Использование берушей или слуховых аппаратов
Попытки прочистки слухового прохода ватными палочками могут привести к травмам нежной кожи и способствовать продвижению остатков отслоившейся кожи и серы глубже в проход, что задерживает воду и создает условия для бактериальной инфекции.
Симптомы и признаки острого наружного отита
У пациентов с наружным отитом наблюдаются болезненные ощущения и выделения. Если слуховой канал отечный или заполнен гнойным отделяемым, могут проявляться неприятные запахи и снижение слуха. При натяжении уха или надавливании на козелок возникает сильная боль, что делает отоскопию болезненной.
Отомикоз чаще проявляется зудом, чем болевыми ощущениями. У пациентов возможно заложенность слуха. Отомикоз, вызванный A. niger, проявляется серо-черными или желтыми пятнами, окруженными хлопковидным материалом. Инфекция, вызванная C. albicans, характеризуется кремовидным белым экссудатом.
При наличии фурункулов наблюдается выраженным болевой синдром, а при вскрытии – гнойно-кровянистое отделяемое.
Применение иммунотерапии в лечении злокачественного наружного отита (клинический случай)
Лечение злокачественного наружного отита остается актуальным ввиду его тяжелого прогноза. Этиологическим возбудителем является Pseudomonas aeruginosa. Описан клинический случай успешного применения антисинегнойной терапии в лечении данного состояния.
Злокачественный наружный отит (ЗНО) – это воспаление наружного слухового прохода с вовлечением соседних тканей, что приводит к повреждению костей в ушном канале и основании черепа. Однако данное название не имеет отношения к опухолям.
Многочисленные авторы отмечают, что основным возбудителем данного недуга является Pseudomonas aeruginosa – облигатный аэроб, который плохо поддается лечению антибиотиками из-за множественной резистентности.
Процесс инфицирования проходит три стадии: 1) прилипание бактерий к поврежденной ткани; 2) локальная инфекция; 3) проникновение в кровоток и развитие бактериемии.
Злокачественный наружный отит
Злокачественный наружный отит считается тяжёлым заболеванием, начинающимся с поражения кожи наружного слухового прохода и образования грануляций, чаще всего на границе хрящевой и костной частей. Причиной некрозов является некротизирующий васкулит с вовлечением всей стенки сосуда.
В дальнейшем воспалительный процесс распространяется на хрящ, височную кость, основание черепа и ближайшие мягкие ткани, включая околоушную железу. Пациенты испытывают постоянную боль в ухе, имеют гнойные выделения, наблюдаются инфильтраты мягких тканей околоушной области, увеличение регионарных лимфатических узлов. При вовлечении височно-нижнечелюстного сустава может развиться тризм жевательных мышц. Не редкость такие осложнения, как мастоидит, петрозит, остеомиелит височной кости, лицевой нервный паралич, вовлечение IX–XI черепных нервов. Летальность при отсутствии поражения черепных нервов составляет не более 10%, при повреждении лицевого нерва увеличивается до 50%, а при множественных повреждениях черепных нервов – более 80%. В некоторых случаях причиной смерти становится сепсис.
В 1987 году Питер Фридман и Дэвид Кохен разработали диагностические критерии ЗНО, разделив их на обязательные и дополнительные. К обязательным критериям относятся боль, отечность, экссудация, грануляции, изменения в костных структурах, выделение синегнойной палочки в бактериологических анализах, а также отсутствие эффекта от местного лечения в течение недели. Дополнительные критерии включают сахарный диабет, пожилой возраст, вовлечение черепных нервов. Для постановки диагноза у пациента должны быть все обязательные признаки; наличие только одного или двух обязательных признаков в сочетании с дополнительными не является основанием для диагностики ЗНО.
Вопросы лечения ЗНО продолжают оставаться актуальными из-за хронического и рецидивирующего течения этого заболевания, а также негативного прогноза. В рекомендациях обязательно предусматривается назначение антибиотиков с антисинегнойной активностью, таких как аминогликозиды, фторхинолоны, цефтазидим, цефепим и имипинем/циластатин в повышенных дозах. Продолжительность курса антибиотикотерапии индивидуальна и зависит от клинической картины (регресс симптомов, снижение СОЭ в анализах крови). Если консервативное лечение оказывается недостаточно эффективным, прибегают к широкому хирургическому вмешательству — удалению всех некротизированных тканей, включая хрящи, кости и околоушную железу.
Продолжаются клинические испытания, направленные на выявление наиболее эффективных способов терапии синегнойной инфекции. Одним из ключевых направлений является изучение лечебных свойств вакцины и плазмы гипериммунизированных доноров при инфекциях, вызванных Pseudomonas aeruginosa.
Разработка вакцин или иммунных сывороток для лечения инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa, основывается на исследованиях, проведённых в середине 50-х годов. Опыты продемонстрировали, что антитела в препаратах человеческого γ-глобулина обладают защитным действием при инфекциях, вызванных Pseudomonas aeruginosa, у подопытных мышей. Последующие исследования были направлены на создание безопасной и эффективной вакцины против Pseudomonas aeruginosa для всех видов инфекций, включая изучение иммуногенности различных вирулентных факторов и исследование различных путей введения вакцины (пероральный, назальный). На сегодняшний день антисинегнойная плазма активно используется для терапии пациентов с тяжелыми ожогами, хроническими инфекциями дыхательных путей и мочеполовой системы, что приводит к значительному снижению летальности и уменьшению частоты сепсиса.
Опираясь на опыт применения иммунотерапии при лечении данной инфекции, мы успешно применили антисинегнойную плазму у пациента с злокачественным наружным отитом. Описание этого клинического случая приведено ниже.
Пациент П., 74 года, был госпитализирован в ЛОР-отделение Луганской республиканской клинической больницы с жалобами на сильные боли в обоих ушах, иррадиирующие в область сосцевидного отростка, угол нижней челюсти и височную область.
По свидетельствам пациента, указанные выше симптомы стали проявляться около месяца назад после промывания ушных проходов раствором с низкой температурой. Больной обратился в медицинское учреждение по месту проживания и был госпитализирован в отделение ЛОР, где в течение 14 дней прошел курс терапии, включающей антибиотикотерапию (линкомицин 30% — 2,0 введение внутримышечно дважды в день, курс — 5 дней; цефтриаксон 1,0 внутримышечно дважды в день, курс — 10 дней), гипосенсибилизирующую терапию (30% тиосульфат натрия — 5,0 внутривенно один раз в день, курс — 5 дней), а также наружное лечение с помощью мази «Тримистин» и ушных капель с ципрофлоксацином. Положительная динамика была зафиксирована, однако спустя две недели после выписки состояние больного резко ухудшилось, в связи с чем он был направлен на консультацию к ЛОР-специалисту Луганской республиканской клинической больницы.
При поступлении показатели артериального давления составили 130/90 мм рт. ст., частота пульса — 78 ударов в минуту. Температура тела была 37,3 °C.
Во время осмотра ЛОР-органов у пациента был выявлен заметный воспалительный процесс, отёк, инфильтрация кожи наружных слуховых проходов, с обилием гранулятивной ткани по обе стороны, серозно-гнойное отделяемое, а также инфильтрация, охватывающая заушную и околоушную области, важный болевой синдром. Слева в верхне-задней части наружного слухового прохода заметны очаги с гнойным расплавлением в центре (возможно, антральные свищи?). Барабанные перепонки не были видны. Слух значительно снизился с обеих сторон (шепотная речь — 0 м, разговорная речь — 1,0 м; в результате аудиометрического исследования выявлены нарушения слуха кондуктивного типа). Другие ЛОР-органы показали нормальное состояние.
По данным клинического анализа крови: эритроциты — 4,81 × 1012/л, гемоглобин — 149 г/л, лейкоциты — 13,8 × 109/л, из них: палочки — 9%, сегментоядерные — 68%, эозинофилы — 1%, лимфоциты — 18%, моноциты — 4%, скорость оседания эритроцитов — 32 мм/ч. Уровень сахара в крови составил 4,6 ммоль/л. На тест на сифилис (RW) — отрицательный результат. Биохимические параметры были в пределах нормы.
При выполнении рентгенографии сосцевидных отростков по методике Шюллера с контрастированием свищевых ходов был установлен диагноз двухстороннего мастоидита, с подтверждением антральных свищей слева.
С целью исключения возможных отогенных внутричерепных осложнений было проведено магнитно-резонансное изображение головного мозга с контрастированием. Заключение показало легкую степень гидроцефалии, преимущественно с левой стороны.
В результатах бактериологического анализа отделяемого из ушей при поступлении был зарегистрирован обильный рост Pseudomonas aeruginosa, чувствительной к цефтриаксону, офлоксацину и норфлоксацину.
Учитывая, что заболевание началось с воспалительных процессов в наружных слуховых проходах и в посевах была выявлена Pseudomonas aeruginosa, а также наличие грануляций и деструктивных очагов в костной ткани, диагноз по критерию Фридмана–Кохена был установлен как злокачественный двухсторонний наружный отит, осложнённый двухсторонним мастоидитом.
Из-за низкой эффективности консервативного лечения больному была выполнена двусторонняя антромастоидотомия. Во время операции наружный слуховой проход слева в его костной части был отделён от кости гнойным экссудатом, было много грануляций, образцы которых были отправлены на гистологическое исследование. В антруме слева находился жидкий гной, верхушечные клетки сосцевидного отростка имели кариозные изменения, кость оказалась размягчённой, кровоточила, были взяты образцы на гистологическое исследование. Справа в антруме было скудное серозное отделяемое и грануляции. В образцах для гистологии были обнаружены грануляционная и костная ткани с очагами воспалительного infiltrate.
В послеоперационный период осложнений не выявлено. Антибактериальная терапия была назначена с учётом антибиотикограммы. Гипосенсибилизирующая терапия продолжалась, применялись мазь «Офлокаин», раствор бетадина, а также компрессы на заушную и околоушную область с растворами эктерицида и димексида в соотношении 1:4. Проведён курс эндоауральной лазеротерапии. При повторных посевах из ушей был отмечен незначительный рост Pseudomonas aeruginosa, полной элиминации возбудителя достигнуть не удалось. В то же время субъективно выделения из ушей полностью прекратились, слух улучшился: шепотная речь на оба уха — 1,0 м, разговорная речь — более 6,0 м, при выписке отмечалось регрессивное состояние воспалительного процесса кожи наружных слуховых проходов с обеих сторон.
Больной был повторно госпитализирован через две недели с жалобами на возобновление гнойных выделений из ушей, зуд и снижение слуха. При осмотре были отмечены гиперемия и отёк кожи, присутствие грануляционной ткани и гнойное отделяемое в обоих слуховых проходах.
Бактериологическое исследование выделений из ушей показало обильный рост Pseudomonas aeruginosa, но уже нечувствительной к цефтриаксону и слабо чувствительной к офлоксацину и норфлоксацину. В связи с рецидивом и тяжестью состояния больному был назначен курс антисинегнойной плазмы. Плазма вводилась внутривенно, капельно, с соблюдением строгих асептических условий, в расчёте 3–6 мл на 1 кг веса больного трижды через день. Никаких аллергических реакций или осложнений при введении препарата не наблюдалось. Также была произведена очистка грануляционной ткани из наружных слуховых проходов, местно применялся раствор бетадина.
На 10-й день больной был выписан из отделения в удовлетворительном состоянии. Даны рекомендации: избегать попадания воды в уши, отказаться от чистки ушей, включая использование ватных палочек, и обращаться к оториноларингологу при первых симптомах заболевания. На протяжении последующих двух лет при динамическом наблюдении рецидивов болезни не выявлено.
Результаты применения антисинегнойной человеческой плазмы в терапии злокачественного наружного отита продемонстрировали эффективность иммунотерапии, проявляющуюся в быстром и стойком клиническом улучшении.
Применение иммунотерапии в лечении инфекций, вызванных синегнойной палочкой
С учётом актуальности вопросов, касающихся лечения заболеваний, вызванных синегнойной инфекцией, полагаем, что наш опыт применения иммунотерапии при данной болезни будет интересен врачам различных специальностей и послужит основой для дальнейших клинических исследований, направленных на нахождение наиболее эффективных методов лечения синегнойных инфекций.
В. Г. Сенченко*
Т. М. Приставко**, кандидат медицинских наук
И. Е. Берест**, кандидат медицинских наук
* Луганская РКБ, Луганск, Украина
** ГУ Луганский ГМУ, Луганск, Украина