Новорожденная желтуха возникает из-за многочисленных причин, одной из которых является известный конфликт групп крови между матерью и ребенком. Это состояние возникает, когда кровь матери и ребенка несовместима, например, при различии резус-фактора, что может привести к разрушению эритроцитов у новорожденного. В результате образуется избыток билирубина, что и вызывает желтуху.
Конфликт крови — это иммунный ответ матери на клетки плода, которые она воспринимает как чуждые. Если у матери отрицательный резус-фактор, а у ребенка положительный, это может привести к тому, что антитела матери будут атаковать эритроциты ребенка, что делает ситуацию потенциально опасной. В большинстве случаев лечение новорожденной желтухи проводится без серьезных последствий, и ребенок восстанавливается быстро.
- Новорожденная желтуха — это распространенное состояние, вызванное высоким уровнем билирубина в крови младенца.
- Конфликт на кровь возникает, когда кровь матери и ребенка несовместима, чаще всего при различиях в системах ABO или Rh.
- При конфликте антитела матери могут атаковать красные кровяные клетки ребенка, что приводит к повышенному образованию билирубина.
- Желтуха может проявляться в первые дни жизни и требует мониторинга, чтобы избежать осложнений.
- Лечение может включать фототерапию для уменьшения уровня билирубина и, в редких случаях, обменное переливание крови.
Несовместимость по системе АВО
В некоторых случаях несовпадение групп крови может приводить к появлению менее тяжелой формы гемолитической болезни. Например, если у женщины группа крови O, а у плода — A или B, то её организм может производить антитела к A или B. Эти антитела могут проникнуть через плаценту, прикрепляться к эритроцитам плода и вызывать их разрушение (гемолиз), что, в свою очередь, ведет к легкой степени анемии и гипербилирубинемии. Данное несовпадение принято называть несовместимостью по системе ABO.
Гемолитическая анемия, связанная с несовместимостью по ABO, обычно менее выражена, чем при резус-несовместимости, и, в отличие от последней, с каждой новой беременностью она становится менее серьезной.
Симптомы гемолитической болезни новорожденных
У новорожденных с гемолитической болезнью могут наблюдаться такие симптомы, как отечность, бледность или желтуха (так называемая желтуха), а также увеличение печени или селезенки, анемия или скопление жидкости.
- Кровяные тесты матери и, в отдельных случаях, плода на протяжении всей беременности;
- иногда проводятся анализы крови отца и новорожденного.
На первом пренатальном визите во время беременности у матери берут кровь на анализ для определения того, какая у нее кровь: резус-отрицательная или резус-положительная.
Если у матери резус-отрицательная группа и анализы показывают наличие антител анти-резус или других, которые могут спровоцировать гемолитическую болезнь у малыша, необходимо провести анализ крови отца. Если у него резус-положительная кровь, это может означать, что плод тоже может быть резус-положительным, что несет риск резус-сенсибилизации. В таких ситуациях проводят регулярные анализы крови у матери для выявления анти-резус антител.
Желтуха у новорожденных — это состояние, при котором кожа и белки глаз приобретают желтоватый оттенок из-за повышенного уровня билирубина в крови. Одной из причин этого может быть конфликт по группе крови между матерью и ребенком. Когда у матери и новорожденного разные группы крови, антитела матери могут воздействовать на эритроциты ребенка, что приводит к их разрушению и, как следствие, к высвобождению билирубина.
Конфликт на крови возникает, когда у матери, например, имеется группа крови 0, а у ребенка — A или B, что ведет к образованию антител против эритроцитов плода. Эти антитела могут проходить через плаценту и вызывать гемолиз, т.е. разрушение эритроцитов. В результате этого процесса уровень билирубина в крови новорожденного значительно возрастает, что приводит к желтухе и требует своевременного медицинского вмешательства для его коррекции.
Важно понимать, что желтуха новорожденных — это не всегда причина для паники. Многие случаи могут быть абсолютно нормальными и не требуют серьезного лечения, так как уровень билирубина может нормализоваться самостоятельно в течение нескольких дней. Однако в случаях, когда причина в конфликте крови, необходимо внимательно следить за состоянием ребенка и проводить необходимые обследования, чтобы избежать осложнений и обеспечить его здоровье.
Пока эти антитела не обнаруживаются, дополнительные меры не требуются. Однако при их выявлении маме и плоду назначаются специальные тесты, а после родов — новорожденному также.
Опыт других людей
Гемолитическая болезнь новорожденных из-за несовместимости группы крови — это серьезное заболевание, вызванное несоответствием резус-факторов матери и малыша. Люди, пережившие эту проблему, подчеркивают, как важно обязательно проходить специфические тесты во время беременности. Они считают, что знание группы крови и резус-фактора помогает предотвратить возможные осложнения и защитить здоровье ребенка. Родители, которые столкнулись с гемолитической болезнью у своего ребенка, призывают быть внимательными и следить за данным аспектом здоровья. Внимание к деталям и своевременные медицинские обследования могут помочь избежать сложностей и обеспечить безопасное развитие ребенка.
Резус-система
Резус-фактор определяется наличием или отсутствием антигена D на поверхности эритроцитов. Люди, имеющие этот антиген, являются резус-положительными (Rh+), а те, у кого его нет — резус-отрицательными (Rh-).
Патогенез по АВО
Долгое время считалось, что гемолитическая болезнь новорожденного возникает по резус-фактору.
Тем не менее, оказалось, что гемолитическая болезнь новорожденных по группе крови встречается не так редко, и ГБН по системе ABO возможно развитие даже при первой беременности. Ранее считалось, что последствия этой болезни могут быть не столь серьёзными, но результаты показывают иное.
Как начинается конфликт крови, что приводит к ГБН? С момента зачатия устанавливается сложная система взаимодействия «мать – плацента – ребенок». Через плаценту осуществляется всё необходимое физиологическое взаимодействие между матерью и ребенком во время беременности.
Благодаря плаценте кровь матери и плода никогда не смешивается. Тем не менее, если плацентарный барьер по каким-то причинам оказывается ненормальным, клетки плода могут попасть в организм матери и возникнуть конфликт из-за несовместимости, что приведет к гемолитической болезни.
Во время родов плацента по естественным причинам разрушается, и происходит смешение кровеносных потоков, что может вызвать конфликт. Это никогда не происходит при матери с 4 группой крови из-за отсутствия антител α и β в её плазме.
Конфликт наиболее вероятен, если у матери 1 группа, а у ребенка — одна из остальных групп. Проблемы чаще всего возникают с детьми, имеющими вторую или третью группу крови, так как 4 группа значительно реже встречается.
Дело в том, что женщина с 1 группой обладает обоими видами антител. Конфликт не происходит, только когда ребенок тоже обладает 1 группой крови без антигенов. При попадании в кровь младенца материнские антитела атакуют его эритроциты. В итоге они разрушаются, выделяя непрямой билирубин.
Согласно тому же принципу происходят конфликты при различных сочетаниях (см. таблицу).
| мать | ребенок |
| A(II) | B(III) |
| A(II) | AB(IV) |
| B(III) | A(II) |
| B(III) | AB(IV) |
Из-за высокого риска гемолитической болезни беременных с нулевой группой крови помещают под особый контроль. Ранее им запрещали кормить новорожденных грудью в течение нескольких дней после родов, но сейчас эти ограничения сняты, поскольку считается, что антитела хорошо перерабатываются в желудке малыша.
Гемолитическая болезнь плода
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (иногда называемая эритробластозом плода) делится на три степени в зависимости от тяжести гемолитической анемии и способности плода компенсировать ее без развития поражений печени, портальной обструкции и обширного отека.
Выделяют гемолитическую болезнь лёгкой степени (50%), средней степени (25–30%) и тяжелой степени (20–25%).
Как правило, гемолитическая болезнь плода развивается вследствие резус-сенсибилизации у матери.
Как это происходит?
Первый ответ иммунной системы матери на поступление резус-антигенов в кровь — это выработка IgM-антител, которые не могут проникнуть через плацентарный барьер из-за их большой молекулярной массы. Первичный иммунный ответ при попадании D-антигена в кровь матери проявляется спустя определенное время — от 6 недель до 12 месяцев. Именно поэтому большинство резус-отрицательных женщин без проблем вынашивают свои первые беременности. При повторных случаях попадания резус-антигенов в организам матери, который уже оказался в состоянии сенсибилизации, начинается быстрая и интенсивная выработка IgG, которые, обладая меньшей молекулярной массой, способны просачиваться через плацентарный барьер. Для появления первичного иммунного ответа зачастую достаточно 50–75 мл эритроцитов, а для вторичного — лишь 0,1 мл.
Проникая через плацентарный барьер, резус-антитела начинают разрушать эритроциты плода, вызывая гемолитическую анемию и обильное образование непрямого билирубина, что приводит к желтухе. Это приводит к компенсаторному экстрамедуллярному кроветворению, которое в основном локализуется в печени плода и неумолимо вызывает её дисфункцию. В результате возникают портальная гипертензия, гипопротеинемия и водянка плода, что в совокупности образует комплекс нарушений, известный как эритробластоз плода. Это состояние требует внутритрубного лечения плода или родоразрешения с дальнейшим лечением новорожденного, если срок беременности и возможности неонатальной службы позволяют.
Управление беременностью у женщин, сенсибилизированных резусом
При ведении резус-сенсибилизированных беременных крайне важна информация о предыдущих детях или исходах предыдущих беременностей. Особый акцент ставится на тяжести гемолитической болезни у предыдущего ребёнка.
- Учитывая повышенный риск для плода при следующих беременностях, необходимо выяснить, в какой гестационный срок у предыдущего малыша были заметны симптомы гемолитической болезни и какова была ее тяжесть.
- Характеристики терапии предыдущего ребенка, в том числе, проводилось ли заменное переливание крови (и сколько раз), могут косвенно указать на степень анемии и гипербилирубинемии.
При возникновении и увеличении уровня резус-антител особенно важны неинвазивные методы оценки состояния плода:
Ультразвуковое исследование и допплерометрия.
Допплерометрия. На сегодняшний день метод допплерометрии используется с 20 недель для оценки тяжести анемии у плода и является неинвазивным, играя ключевую роль в определении тактики наблюдения за беременной, находящейся в состоянии сенсибилизации.
При анемии отмечается значительное повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии, которое коррелирует с тяжестью анемии у плода.
Ультразвуковая диагностика. Наиболее точно диагноз отечной формы гемолитической болезни плода устанавливается при УЗИ.
При выраженной водянке у плода отмечается:
- гидроперикард (один из первых признаков);
- асцит и гидроторакс в сочетании с многоводием (очень неблагоприятный прогностический признак);
- увеличение сердца (кардиомегалия);
- значительный отек кожи головы и конечностей;
- сниженная сократимость и утолщение стенок желудочков сердца;
- рост эхогенности кишечника вследствие отека его стенок;
- гипертрофия и утолщение плаценты (которая выглядит однородной);
- необычная поза плода, известная как «поза Будды», когда позвоночник и конечности отклонены от увеличенного живота;
- уменьшение двигательной активности плода, что наблюдается при тяжелой гемолитической болезни.
Стратегия ведения беременности при гемолитической болезни плода
При сроке менее 33 недель, если у пациентки имеются признаки тяжелой анемии плода или проявления отечной формы гемолитической болезни, необходимо принять решение о родоразрешении или сделать внутреннее переливание крови плоду (в зависимости от возможностей медицинского учреждения).
При сроке более 33 недель, в аналогичных случаях, обычно принимается решение о досрочном хирургическом родоразрешении и переливании крови новорожденному.
Окончательное решение должно быть принято на основании оценки зрелости лёгких плода, данных акушерского анамнеза и показателей гематокрита, гемоглобина, билирубина в крови плода и возможностей перинатальной службы.
Внутриутробное переливание крови плоду осуществляется в Центрах на протяжении последних 8 лет.
Внутрисосудистое внутриутробное переливание крови плоду
Считается методом выбора из-за сниженного риска осложнений и возможности контроля над тяжестью анемии и эффективности лечения. Вдобавок, при этой методике промежуток между трансфузиями составляет 1,5-2 недели, и роды могут быть отсрочены до достижения более зрелого гестационного возраста плода.
Бригада специалистов состоит: из врача функциональной диагностики, врача акушера-гинеколога, анестезиолога, гемотрансфузиолога.
Техника. С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) уточняют расположение плода и место, где будет выполняться пункция пупочной вены. Используя иглу 20-го или 22-го калибра, проводят трансабдоминальную пункцию этой вены под визуализацией УЗИ, достаточно близко к её отхождению от плаценты. Перед проведением внутрисосудистой гемотрансфузии необходимо выполнить кордоцентез, чтобы взять образец крови плода для анализа предтрансфузионного гематокрита.
Количество донорской крови, необходимое для переливания, рассчитывается индивидуально, учитывая предполагаемую массу плода, уровень гематокрита плода, гематокрит донорской крови и фетоплацентарный объем, соответствующий сроку беременности.
Гемотрансфузию начинают с темпом 1–2 мл/мин. Перед процедурой и после ее завершения необходимо оценить гематокрит у плода, изучая эритроцитную массу, очищенную от лейкоцитов и тромбоцитов. Полученный конечный уровень гематокрита служит показателем успешности гемотрансфузии.
Желаемый конечный гематокрит после трансфузии составляет 45%. В случаях тяжелой анемии плода с гематокритом ниже 30%, трансфузии помогают удерживать уровень гематокрита близким к нормальному значению для данного срока беременности (45–50%).
К требованиям к эритроцитной массе относятся: группа крови 0, резус-отрицательная, протестированная и не содержащая вирусов гепатита В, С, цитомегаловируса и ВИЧ, совместимая с матерью и плодом, отмытой в физрастворе для снижения риска вирусного заражения. Интервал между трансфузиями определяется посттрансфузионным гематокритом и обычно составляет около 1,5-2 недель.
Внутрисосудистое внутриутробное переливание крови плоду обеспечивает:
- угнетение продукции фетальных эритроцитов (уменьшение количества резус-положительных клеток снижает активность материнской иммунной системы);
- продление беременности до более поздних сроков и предотвращение осложнений, связанных с серьезной недоношенностью.
Роды должны проводиться только тогда, когда вероятность осложнений от преждевременных родов ниже, чем риск, связанный с внутриутробным переливанием крови. Это мероприятие обязательно следует осуществить после профилактики респираторного дистресс-синдрома у плода. Как правило, такие роды происходят на 33-й неделе беременности. Кесарево сечение признается наиболее подходящим методом при водянке и тяжелой анемии плода, особенно если существует высокий риск ухудшения его состояния во время родов. На родах обязательно должна присутствовать неонатальная команда, которая готова к заменному переливанию крови.
Мы обладаем значительным опытом проведения многократных внутриутробных переливаний крови плоду с последующим успешным родоразрешением и поддержкой новорожденных.
Причины резус-конфликта
В ходе первой беременности с нормальным развитием вероятность резус-конфликта невысока. Антитела к чужеродным белкам плода начинают образовываться только после попадания кровяных клеток ребенка в организм матери. В первом триместре эта вероятность составляет 5–7%, а во втором триместре возрастает до 15–16%. На третьем триместре шанс поступления эритроцитов плода в кровь матери увеличивается до 29–30%. Иммунной системе женщины требуется время для формирования антител.
С каждыми последующими родами вероятность резус-конфликта возрастает
Сначала организм матери производит антитела класса M (IgM), которые слишком крупные, чтобы пройти через плацентарный барьер и повредить плоду. Затем начинают вырабатываться антитела класса G (IgG), которые могут попасть в круговорот плода и разрушить эритроциты. Таким образом, полноценный иммунный ответ как правило не успевает развиться за первую беременность.
Во время родов кровь ребенка и матери смешивается, и иммунная система матери запоминает это взаимодействие с чужеродным белком. То же самое может произойти при искусственном или спонтанном прерывании беременности.
В результате, при последующих беременностях риск резус-конфликта значительно возрастает. Даже небольшое количество эритроцитов плода, попавшее в кровь матери в первом триместре, может вызвать выработку антител IgG, которые, начиная с ранних сроков, начинают атаковать чуждые конструкции плода, приводя к серьезным формам гемолитической болезни, а также к различным нарушениям в развитии плода и осложнениям во время беременности.
Но даже во время первой беременности возможность резус-конфликта нельзя полностью исключить. Его могут спровоцировать травмы или оперативные вмешательства.
Основные факторы риска резус-конфликта при первой беременности:
- кровотечения из матки;
- травмы области живота;
- инвазивные процедуры, при которых из брюшной полости матери извлекаются клетки или жидкость из амниотической оболочки — защитного мешка, окружающего эмбрион;
- манипуляции с плодом, такие как разворот ребенка в утробе при тазовом предлежании;
- переливание крови или ее компонентов, проведенное без учета резус-принадлежности.
Диагностика резус-конфликта
Для подтверждения или исключения риска резус-несовместимости определяют резус-фактор отца. Если он отрицательный, риск несовместимости исключается. В платных лабораториях и клиниках можно выполнить исследование, которое позволяет определить резус-фактор плода начиная с 10-й недели беременности. Для этого берут венозную кровь матери, выделяют из неё ДНК плода и определяют по ней нужный показатель.
Код GNP200
Генетическое исследование крови беременной женщины с отрицательным резус-фактором позволяет определить резус-фактор плода начиная с 10-й акушерской (8-й эмбриологической) недели беременности. Это необходимо для оценки риска развития резус-конфликта и гемолитической болезни у плода и новорожденного, особенно если у отца ребенка положительный резус-фактор.
Опыт других людей
Алена, 28 лет, медицинская сестра: «Когда появилось мое первое дитя, у него обнаружили желтуху. Я немного испугалась, и сразу начала искать информацию. Врач объяснила, что это может быть связано с конфликтом крови между ребенком и матерью. Именно тогда я узнала, что если у матери отрицательная группа крови, а у ребенка положительная, могут возникать проблемы. Это вызвало у меня много вопросов, и я поняла, насколько важно заранее делать анализы на совместимость.»
Максим, 32 года, инженер: «У нас с женой родилась дочка, и у нее была желтуха новорожденных. Мы не знали, что такое может произойти, но врач сказал, что это часто случается. Я узнал, что конфликт крови вызывает разрушение эритроцитов, из-за чего у детей появляется желтушность. Для нас это было неожиданным, но уже через несколько дней все нормализовалось. Главное, что врачи быстро среагировали.»
Екатерина, 25 лет, студентка: «Когда я услышала о желтухе у новорожденных, сначала подумала, что это серьезная проблема. На днях у подруги родился сын, и у него была желтуха. Она рассказала, что врачи объяснили ей, что это связано с конфликтом крови, если у матери отрицательная группа. Я была в шоке, ведь она не знала об этом раньше. Заботиться о совместимости крови для будущих родителей — это как минимум важно.»
