Что предстоит знать о гематогенном остеомиелите

Термин «остеомиелит» был впервые применен в медицинской практике в 1831 году доктором Рейно, и в его буквальном переводе с латинского языка он означает воспаление костного мозга. Развитие данной патологии всегда начинается с тканей костного мозга, после чего инфекционный процесс может распространяться на другие структуры кости, такие как спонгиозный и кортикальный слои, надкостница, и в случае новорожденных детей и малышей может затрагивать также ростковые зоны и эпифизы с хрящевой тканью. По этой причине остеомиелит включает в себя ряд различных патологических состояний, включая остит, периостит и хондрит.

Инфекция может проникать в костный мозг несколькими путями, в результате чего выделяют два типа остеомиелита: гематогенный и экзогенный. Гематогенный остеомиелит возникает, когда патогенные микроорганизмы проникают в костный мозг через кровеносные сосуды из первичных очагов инфекции, тогда как экзогенный тип болезни зачастую развивается в результате открытых переломов, хирургических операций или огнестрельных ранений.

Хотя остеомиелит потенциально может развиваться в любой кости человеческого тела, наиболее часто наблюдаются поражения длинных трубчатых костей, таких как плечевые, лучевые, локтевые, бедренные и большеберцовые кости. В редких случаях также могут быть задеты отдельные сегменты позвоночника. Стоит отдельно отметить одонтогенный остеомиелит верхней и нижней челюсти, детали которого обсуждаются в данной статье. Среди взрослого населения наблюдается преобладание заболевания среди мужчин по сравнению с женщинами.

Эффективная диагностика и лечение остеомиелита представляет собой трудную задачу. Прогноз напрямую зависит от состояния здоровья пациента и успешности применяемых методов лечения, включая адекватные хирургические вмешательства. Летальность от осложнений острого гематогенного остеомиелита, таких как сепсис, может варьироваться от 10 до 75%, в то время как риск инвалидности от хронических форм заболевания составляет около 10%.

В этой статье рассматривается гематогенный остеомиелит, а также его острые и хронические формы.

Острый гематогенный остеомиелит (ОГО)

Острая форма этого заболевания является самой распространенной и рассматривается как классическая. Она развивается, когда патогенные микроорганизмы попадают в костный мозг из внутрикостных сосудов. В группу риска попадают дети в возрасте от 3 до 14 лет, хотя также могут заболевать новорожденные, взрослые и пожилые люди.

Причины

Острая форма гематогенного остеомиелита возникает при попадании патогенных бактерий в костный мозг, что приводит к гнойному воспалению. В большинстве случаев (80-90%) причиной заболевания становится стафилококк (золотистый). Однако в последние годы увеличивается влияние других микроорганизмов, таких как протей, синегнойная и кишечная палочки (грамотрицательная флора), также возможны смешанные инфекции.

Золотистый стафилококк является наиболее частой причиной гематогенного остеомиелита.

Входные ворота для инфекции могут быть различными. У новорожденных это часто гнойные заболевания пупочной ранки, у младших детей — гнойные отиты, в старшем возрасте — кариес зубов и хронические инфекции ЛОР-органов. У взрослых инфекция может возникнуть через инфицированные раны, или гнойные воспаления кожи и подкожной клетчатки.

Для того чтобы воспаление костного мозга и кости начало развиваться, недостаточно лишь проникновения инфекции, необходимо также наличие ряда неблагоприятных факторов, таких как:

• наличие хронических инфекций, служащих постоянным источником патогенных микроорганизмов в кровь (к примеру, кариозные зубы, хронический тонзиллит, аденоиды, фурункулы и др.);
• сенсибилизация организма к определенным возбудителям;
• снижение иммунных сил;
• физическое истощение;
• недостаточное и неправильное питание;
• отсутствие полноценного сна;
• постоянный стресс;
• различные хронические заболевания, такие как диабет или недостаточность почек и сердца.

У новорожденных пупочная ранка является одной из основных входных ворот для инфекции, которая может привести к развитию гематогенного остеомиелита.

Патогенез, или механизм развития

Несмотря на то, что остеомиелит известен медицине на протяжении веков, механизм его развития остается до конца неясным. Существуют несколько теорий, которые пытаются объяснить, как и почему возникает данное заболевание.

Сосудистая (тромбоэмболическая) теория

Система сосудов, снабжающих внутренние участки кости, составляет довольно обширную сеть. Увеличиваясь в диаметре, они снижают скорость кровотока, что повышает риск формирования микротромбов и микроэмболий. Это может привести к некротическим процессам в костном мозге, которые, присоединяясь к инфекции, трансформируются в гнойное воспаление, то есть остеомиелит.

Аллергическая теория

Исследования на животных показали, что патогенные микроорганизмы вызывают остеомиелит только в 18% случаев. Напротив, после сенсибилизации (повышенной аллергической реакции) заболевание развивается в 70% случаев. Это привело к формированию теории о аллергической природе остеомиелита, согласно которой любое неблагоприятное воздействие на сенсибилизированный организм может вызывать асептическое воспаление, затрагивающее также ткани костного мозга.

Такое воспаление приводит к замедлению кровообращения и сжиманию сосудов гранулемами (скопления клеток аллергического воспаления). В результате попадание любого патогенного микроорганизма может вызвать нагноение и развитие остеомиелита.

Сенсибилизация организма к антигенам патогенных микроорганизмов способствует развитию остеомиелита.

Нервно-рефлекторная теория

По этой теории любое неблагоприятное воздействие на организм вызывает рефлекторный спазм сосудов, включая и сосуды костного мозга. Это может привести к асептическому некрозу кости. Если при этом возникает пиогенная инфекция, развивается гнойное воспаление и остеомиелит.

Все вышеперечисленные теории объясняют различные пути возникновения патологии. Однако развитие процесса продолжается по заранее установленной «схеме». Внутри кости происходит активное размножение микроорганизмов и накопление гноя, что сопровождается высокими показателями давления внутри костного канала и разрушением кости в местах наименьшего сопротивления.

Если гной прорывается в сторону эпифиза, он может попасть в суставную полость, приводя к развитию гнойного артрита. Гной также может распространяться в сторону надкостницы, отделяя ее. При значительном количестве секрета может произойти разрыв надкостницы, что приведет к попаданию гнойной массы в мягкие ткани, потенциально осложняя заболевание межмышечной флегмоной. Гной может также выходить наружу через свищ на коже, что в свою очередь улучшает состояние больного и переводит острое течение остеомиелита в хроническое. Данный случай является наиболее благоприятным для пациента.

Схематическое изображение течения гематогенного остеомиелита.

Среди менее удачных исходов заболевания можно выделить следующие:

1. Обширное вовлечение кости в гнойный процесс, разрыв надкостницы в нескольких местах, что может привести к образованию значительной околокостной флегмоны и появлению нескольких свищей. Это может вызвать множественные спайки и контрактуры в мышцах, приводящие к инвалидности пациента.
2. Генерализация инфекции с развитием септицемии и септикопиемии, что может вызвать септический шок, полиорганную недостаточность и летальный исход.
3. Формирование секвестров (костных фрагментов, свободно находящихся в полости костного мозга). Секвестры образуются в результате гнойного воспаления и отторжения как компактного, так и губчатого вещества со стороны пораженной кости. Секвестры могут рассасываться самостоятельно (это часто происходит у детей и молодых людей), выходить наружу через свищи или оставаться внутри, поддерживая воспалительный процесс. Обнаружение секвестров при рентгенологическом исследовании подтверждает наличие остеомиелита и становится показанием к его хирургическому удалению.

В некоторых случаях спасти жизнь пациента с гематогенным остеомиелитом не удается, летальный исход наступает из-за развития септического шока.

Признаки болезни и ее формы

Существует множество классификаций, описывающих клинические формы и различные варианты течения острого гематогенного остеомиелита. Однако наиболее удобной считается классификация, предложенная Т.П. Краснобаевым, которая выделяет три клинические формы ОГО.

Токсическая (адинамическая) форма

В этой форме болезнь начинается очень быстро, нередко на фоне полного здоровья. Первыми признаками являются высокая температура (40-41°C), потеря или нарушение сознания, признаки коллапса, низкое артериальное давление, рвота. Состояние пациента, как правило, очень тяжелое, на коже могут появиться петехиальные кровоизлияния.

Из-за серьезности проявления заболевания и шокового состояния пациента, часто сложно обнаружить местные симптомы поражения кости, которые могли бы свидетельствовать о наличии остеомиелита. Риск летального исхода очень высок, и зачастую смерть наступает в первые 2-3 дня с момента начала заболевания, при этом остеомиелит может оставаться нераспознанным. Эта форма течения наблюдается приблизительно в 10% случаев.

Септикопиемическая форма

Эта форма также считается тяжелой и характеризуется проявлениями токсического шока. Однако местные признаки разрушения кости уже имеются. Начало заболевания острое, температура поднимается до гипертермических значений, появляются симптомы интоксикации и нарушения работы жизненно важных органов. Присутствует выраженный болевой синдром в пораженной кости, вызванный высоким внутрикостным давлением и повреждением надкостницы. Это позволяет заметить наличие остеомиелита и начать своевременное интенсивное лечение.

Местная форма

Легкая форма отличается от двух ранее описанных преобладанием местных проявлений над общими. Первым симптомом является резкая боль в поврежденной кости, затем, спустя 2-3 дня, появляются отек и покраснение кожи над пораженным участком.

Отек, покраснение, боль и нарушение функции конечности — ключевые местные симптомы остеомиелита.

Методы диагностики

В диагностике остеомиелита используются как лабораторные, так и инструментальные методы. В общем анализе крови, прежде всего, фиксируется измененная лейкоцитарная формула, а также появление незрелых форм лейкоцитов (палочкоядерные, миелоциты, метамиелоциты), что указывает на лейкоцитоз (в случаях генерализованных форм возможна также лейкопения). Скорость оседания эритроцитов может повышаться до 20-50 мм/час и выше, при этом уровень С-реактивного белка резко возрастает. Также возможна гипохромная анемия.

В общем анализе мочи могут быть выявлены неспецифические признаки воспаления — наличие белка, лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров, а также возможно снижение относительной плотности мочи. Специфические изменения могут наблюдаться при остром почечном недуге в случаях молниеносных форм.

Биохимический анализ крови демонстрирует наличие воспалительного процесса в организме и позволяет возможно выявить нарушения в работе определенных органов (печени, почек) в условиях токсического течения остеомиелита.

Основное значение для диагностики остеомиелита имет рентгенография пораженной кости. Однако заметные признаки патологии на рентгеновских снимках появляются лишь через 2-4 недели с начала заболевания. Тем не менее, опытный рентгенолог может заметить минимальные изменения уже на 3-5 день недуга (особенно у детей), такие как рентгенологические признаки пятнистого остеопороза и линейного периостита.

Рентгенография служит надежным методом для постановки диагноза остеомиелита, хотя явные признаки появляются только через 2-3 недели от начала болезни.

В конце первого месяца болезни уже четко проявляются признаки остеомиелита, такие как внутрикостные секвестры.

Методом ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита является пункция кости и костного мозга. В случае получения гнойного содержимого, диагноз становится очевидным. Кроме того, такая пункция имеет лечебную функцию, так как позволяет эвакуировать гной и промыть кость антибиотиками и антисептиками.

При необходимости могут быть использованы дополнительные методы диагностики, такие как УЗИ, компьютерная томография, инфракрасное сканирование и прочие.

Принципы лечения

После установки диагноза, пациенту необходимо срочное и комплексное лечение. Терапия должна начинаться не позднее 2 суток после появления симптомов, чтобы обеспечить успешное лечение в 95% случаев острого гематогенного остеомиелита. Лечение включает три основных направления.

Воздействие на очаг воспаления

Хирургическое вмешательство является неотъемлемой частью лечения остеомиелита. Вид и объем операции определяются в зависимости от стадии воспалительного процесса. Обычно используется введение специализированных игл для декомпрессии гнойного очага, которые помогают снизить внутреннее давление, уменьшить болевые ощущения, предотвратить распространение гноя и обеспечить доставку антибиотиков и антисептиков непосредственно в очаг воспаления.

Игла К. П. Алексюка используется для пункции, дренирования и внутрикостной антибиотикотерапии при гематогенном остеомиелите.

Необходимость внутрикостного введения антибиотиков объясняется нарушением кровоснабжения костей при остеомиелите, что делает невозможным достижение необходимой терапевтической концентрации препаратами иным способом. Длительность такой терапии составляет 3-4 недели. Вначале антибиотики подбираются эмпирически, а затем в соответствии с результатами антибиотикограммы (посев выделений на питательные среды для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам).

Местное лечение острого гематогенного остеомиелита — дренирование кости иглами Алексюка.

В случаях, когда гнойный процесс распространяется под надкостницу и в мышечные ткани, хирург проводит осторожные разрезы для дренирования. При наличии гнойных артритов производится их пункция с эвакуацией гнойного содержимого.

Воздействие на микроорганизм

Антибиотикотерапия является обязательным направлением лечения. В первые сутки препараты вводятся внутримышечно, внутривенно, интрамедулярно и внутрикостно с использованием специальных игл. После устранения септических признаков продолжают вводить антибиотики местно. Общая продолжительность лечения должна составлять 3-4 недели, обязательно с учетом результатов антибиотикограммы.

Лечение остеомиелита невозможно без антибиотиков.

Воздействие на макроорганизм

Это направление терапии учитывает механизмы развития остеомиелита и носит патогенетический характер. Пациентам предписываются противоаллергические препараты, иммуномодуляторы, переливания донорской плазмы, гаммаглобулины, детоксикационная терапия, витамины, кортикостероиды, а также корректировка побочных эффектов.

Возможные осложнения и последствия

Осложнения гематогенного остеомиелита можно классифицировать на общие и местные. Общие осложнения включают:

• развитие пневмонии;
• бактериальный эндокардит;
• недостаточность почек;
• печеночную недостаточность;
• амилоидоз органов;
• полиорганную недостаточность;
• сепсис, септический шок и летальный исход.

Местные осложнения могут включать:

• патологические переломы поврежденных костей и вывихи суставов;
• образование ложных суставов, анкилоза конечностей, контрактуры;
• нарушение роста поврежденных конечностей у детей;
• деформация конечностей, приводящая к инвалидности.

Последствия перенесенного остеомиелита.

Хронический гематогенный остеомиелит

Хроническая форма гематогенного остеомиелита может быть как первичной, так и вторичной.

Вторично-хронический гематогенный остеомиелит

Эта форма заболевания рассматривается как осложнение острого гематогенного остеомиелита, возникающее из-за поздней диагностики и лечения, либо их недостаточности.

Когда острое течение переходит в хроническое, отмечается улучшение состояния пациента: исчезают симптомы интоксикации и септицемии, температура снижается до субфебрильной, болевой синдром значительно ослабевает, частично восстанавливается функция поврежденной конечности. Однако среди местных симптомов могут повторяться появления и закрытие свищей с выделением гнойного содержимого и секвестров.

В периоды ремиссии у пациента отмечается хорошее самочувствие, патология практически не проявляется. Однако, в случае обострения, состояние может резко ухудшаться, температура поднимается, появляется боль в кости, усиливаются симптомы интоксикации, из свищев ходов может выделяться гной.

Диагностика данной формы остеомиелита не представляет сложности. Подтверждается с помощью рентгенографии и фистулографии.

Хронический остеомиелит.

Первично-хронический гематогенный остеомиелит

Эта форма протекает практически бессимптомно и не имеет типичной остроконечной фазы. Исследователи полагают, что такой остеомиелит встречается у людей с высокой реактивностью иммунной системы и низкой вирулентностью инфекции. Эта форма заболевания также известна как атипичная.

К атипичным формам остеомиелита можно отнести:

• абсцесс Броди;
• склерозирующий остеомиелит Гарре;
• альбуминозный остеомиелит Олье;
• антибиотический остеомиелит Попкирова;
• опухолеподобный остеомиелит.

Пациенты с абсцессом Броди не испытывают серьезных жалоб, данный абсцесс представляет собой ограниченное гнойное образование внутри кости. Боль может проявляться только при высоких нагрузках или при постукивании по пораженной области. Образование может оставаться без симптомов в течение нескольких лет. Диагностика осуществляется с использованием рентгенографического метода.

Рентгеновский снимок абсцесса Броди.

Альбуминозный остеомиелит Олье развивается в условиях, когда микроорганизм не может превратить первичный асептический транссудат в гной. В таких случаях наблюдается выраженная инфильтрация мягких тканей вокруг кости при минимальной болезненности. Первые признаки, такие как боль и отек, могут проявляться через 1-2 месяца с начала заболевания.

Склерозирующий остеомиелит Гарре имеет подострое начало. Пациент ощущает умеренные болевые ощущения в конечности, усиливающиеся ночью, кроме того, может отмечать снижение функциональности конечности и повышение температуры тела до 38 градусов. Это заболевание характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Название склерозирующий недуг получил благодаря заметному склерозированию костномозгового канала, возникающему после оперативного вмешательства.

Антибиотический остеомиелит Попкирова развивается вследствие неоправданного и неправильного использования антибиотиков. Лекарства, которые принимает пациент, не достигают достаточной концентрации в костной ткани, что не позволяет уничтожить микроорганизмы полностью. В результате этого происходит их медленное размножение и инкапсуляция, что приводит к хроническому воспалению в кости.

Опухолеподобный остеомиелит также не проявляется острой стадией. Обычно его удается диагностировать спустя 8-9 месяцев после начала заболевания. Первоначальные симптомы включают нарушения функциональности конечности, такие как хромота и увеличение объема конечности, что напоминает развитие опухоли в костной ткани.

Лечение хронического гематогенного остеомиелита, как и остеомиелита, обусловленного острым течением, требует комплексного подхода. В терапию включаются антибиотикотерапия с внутрикостным введением медикаментов, хирургическое вскрытие и дренирование гнойных очагов, а также радикальное оперативное удаление пораженных участков кости и секвестров.

Необходимо учитывать, что эффективность лечения остеомиелита и его исход зависят от оперативности диагностики, качественного и комплексного лечения, а также правильно разработанной программы реабилитации.

Опыт других людей

Анна, 32 года, медсестра: «Работая в стационаре, я часто сталкиваюсь с гематогенным остеомиелитом. Важно понимать, что эта форма заболевания может развиваться после инфекций, хотя чаще всего её вызывают бактерии, такие как стафилококки. В своей практике я наблюдала случаи, когда пациенты приходили с жалобами на боль в конечностях и общую слабость, а после анализов выяснялось, что инфекция уже успела привести к разрушению костной ткани. Очень важно вовремя диагностировать и начать лечение, чтобы избежать серьёзных последствий, таких как ампутация.

Иван, 28 лет, спортсмен: «Я никогда не думал, что мня коснется гематогенный остеомиелит, пока не столкнулся с этой проблемой после травмы. Я получил порез и не придал этому значения, но через некоторое время началась сильная боль и отёк. Врач объяснил, что инфекция может попасть в кость через кровь, если в ней есть бактерии. Я узнал, что важно следить за любыми ранениями и делать все возможное для предотвращения инфекций, особенно для людей, занимающихся спортом и имеющих повышенный риск травматизма.»

Сергей, 45 лет, инженер: «Когда у меня возникла хроническая боль в ноге, я сначала не придал этому значения, думал, что связано с усталостью от работы. Но потом, после обследования, врач поставил диагноз — гематогенный остеомиелит. Я был поражен, узнав, что это может произойти вдруг, без явных предшествующих симптомов. После этого я стал более осведомленным о преимуществах вакцинации и важности контроля здоровья, особенно в возрасте, когда риск различных инфекций возрастает.»

Вопросы по теме

Как правильно проводить дифференциальную диагностику гематогенного остеомиелита?

Дифференциальная диагностика гематогенного остеомиелита включает в себя анализ клинической картины, лабораторные исследования и визуализационные методы. Врачи должны учитывать такие заболевания, как остеонекроз, Подагра и другие инфекции костной ткани. Необходимо проводить рентгенографию, МРТ или КТ, чтобы точно оценить состояние костей и выявить возможные абсцессы. Лабораторные анализы на наличие патогенных микроорганизмов и воспалительных маркеров также играют важную роль в установлении правильного диагноза.

Какие факторы могут увеличить риск возникновения гематогенного остеомиелита у ребенка?

У детей риск развития гематогенного остеомиелита может увеличиваться из-за множества факторов. К ним относятся травмы, особенно открытые переломы, наличные хронические заболевания (например, диабет или иммунодефицит), а также несоблюдение правил гигиены, что может способствовать проникновению бактерий в организм. Кроме того, некоторые вакцины, которые могут предотвратить инфекционные болезни, также имеют значение; отсутствие иммунизации против пневмококковых и менингококковых инфекций может повысить риск заболевания.

Каковы современные методы лечения гематогенного остеомиелита?

Современные методы лечения гематогенного остеомиелита включают комбинированную терапию, состоящую из антибиотикотерапии и хирургического вмешательства. Антибиотики выбираются с учетом чувствительности выявленных возбудителей и могут вводиться как перорально, так и внутривенно. В некоторых случаях, особенно при наличии абсцессов или некрозов, может потребоваться операция для дренирования гноя и удаления мертвой ткани. Физиотерапия и реабилитационные меры играют важную роль в восстановлении функций пораженной конечности после лечения.