Что означает желтушность склер и кожи у 10-дневного младенца

У младенца в возрасте 10 дней желтушность склер и кожи лица и груди может классифицироваться как физиологическая неонатальная желтуха. Это состояние часто связано с повышением уровня билирубина в крови, что является нормальным явлением у новорожденных.

Однако, важно проводить мониторинг желтушки, чтобы исключить возможные патологические причины, такие как гемолитическая болезнь новорожденных или нарушения в работе печени. В большинстве случаев физиологическая желтуха проходит самостоятельно без вмешательства, но при наличии дополнительных симптомов следует обратиться к врачу.

Желтушный синдром в периоде новорожденности

Желтуха является признаком повышенного содержания билирубина в крови, которое проявляется визуально. У доношенных новорожденных желтуха проявляется при уровнях билирубина около 85 мкмоль/л, в то время как для недоношенных этот показатель составляет более 120 мкмоль/л.

Факторы, способствующие развитию непрямой гипербилирубинемии: 1. Иммунный и неиммунный гемолиз (Р 55 и Р 58) 2. Изменения в процессе конъюгации (Р 59) 3. Понижение способности крови связывать альбумин (Р 59.8) 4. Увеличение циркуляции билирубина между кишечником и печенью (Р 58.5, Р 76)

Степени желтухи по шкале Крамера: I степень – желтушность на лице и шее (80 мкмоль/л); II степень – до уровня пупка (150 мкмоль/л); III степень – до колен (200 мкмоль/л); IV степень – желтушность шеи, туловища и конечностей, кроме ладоней и подошв (300 мкмоль/л); V степень – полная желтуха (400 мкмоль/л).

Шкалу Крамера нельзя использовать, если ребенок получает фототерапию, так как окраска кожи не будет соответствовать уровню билирубина в крови. У недоношенных и гипотрофичных детей степень визуализации гипербилирубинемии менее выражена.

Диагностические мероприятия: обязательно проводить анализы на билирубин, его фракции, определение группы крови, резус-фактора как матери, так и ребенка, а также общий анализ крови с определением ретикулоцитов и нормобластов.

Дополнительные исследования: — проба Кумбса (при подозрении на гемолитическую болезнь новорожденных – ГБН) для выявления иммунных антител; — АКТ, АЛТ (в случае подозрения на вирусный гепатит).

Уход -оптимальный температурный режим (гипотермия ребенка приводит к снижению активности глюкуронилтрансферазы)

Кормление: необходимо поддерживать грудное вскармливание (гемолитическая болезнь не является противопоказанием к нему). Если ребенку тяжело, рекомендуется сцеживать молоко и кормить его с помощью шприца, стаканчика или через зонд. Перед запланированной операцией заменного переливания крови (ЗПК) ребенка не следует кормить. Если предполагается диагноз «желтуха грудного вскармливания», то необходимо обеспечивать более частое прикладывание к груди.

У младенца в возрасте 10 дней желтушность склер и кожи лица и груди может классифицироваться как физиологическая желтуха новорожденных. Это состояние возникает в результате повышения уровня билирубина в крови, что связано с незрелостью печени и её неспособностью быстро метаболизировать данный пигмент. Обычно такая желтуха проявляется на 2-3 день жизни и проходит самостоятельно в течение первых двух недель.

Важно отметить, что физиологическая желтуха является нормальным физиологическим процессом, который не требует специфического лечения, если уровень билирубина находится в пределах допустимых норм. Однако в каждом конкретном случае целесообразно провести тщательную оценку состояния младенца, чтобы исключить возможные патологии, такие как гемолитическая болезнь новорожденных или инфекционные заболевания, которые могут привести к более серьезным последствиям.

При наблюдении за младенцем следует обращать внимание на скорость прогрессирования желтухи, её характер и наличие других симптомов, таких как изменение окраски стула или мочи, снижение аппетита или гипотония. Если желтуха сохраняется более двух недель или наблюдаются другие настораживающие признаки, рекомендуется немедленно обратиться к врачу для дальнейшего обследования и мониторинга состояния здоровья ребенка.

Лечебные меры при непрямой гипербилирубинемии: 1. Очистительная клизма с использованием физиологического раствора или дистиллированной воды (объем 30-50 мл, комнатной температуры). Показана в родильном зале при появлении желтухи у новорожденного и при задержке выхода мекония, особенно эффективна в первые 12 часов жизни.

2. Фототерапия, где источник света располагается на высоте 40 см над ребенком (длина волны 425-475 нм). Для максимального эффекта источник можно разместить на расстоянии 15-20 см от ребенка под наблюдением медицинского персонала. Важно следить за временем работы лампы и ее чистотой.

Показания к фототерапии:

ФТ у больных недоношенных (мкмоль/л)

ФТ у новорожденных (мкмоль/л)

7 суток и старше

Режимы фототерапии – непрерывный или прерывистый. Ребенка периодически переворачивать! Необходимо закрывать защитными очками глаза новорожденного и пеленкой половые органы у мальчиков. Если ребенок кормится грудью, при проведении фототерапии необходимы более частые кормления с контролем объема кормления.

Обычное применение инфузионной терапии не обязательно. Избыточное количество жидкости не спровоцирует изменение уровня билирубина.

В отсутствии ГБН и при отсутствии факторов риска фототерапия может быть прекращена у доношенного ребенка в возрасте старше 4 суток при билирубине 205-220 мкмоль/л. После прекращения фототерапии оценить степень желтухи через 12 часов, при нарастании желтухи – контроль уровня билирубина.

3. Инфузионная терапия проводится только при среднетяжелом или тяжелом состоянии ребенка и невозможности удовлетворения физиологической потребности в жидкости (неэффективное кормление, срыгивание, патологическая МУМТ). Используемый базовый раствор — 5 % раствор глюкозы, объем рассчитывается по физиологической потребности.

Одновременное проведение инфузионной и фототерапии предполагают увеличение объема вводимой жидкости дополнительно к физиологической потребности: М < 1,0 кг + к физиологической потребности 25,0 мл/кг/суткиМ = 1,0 – 1,25 кг + к физиологической потребности 20,0 мл/кг/сутки М > 1,25 кг + к физиологической потребности 10,0 мл/кг/сутки

4. Индукторы печеночных ферментов — фенобарбитал – показан только при выраженных нарушениях конъюгации (в случае синдромов Криглера–Наджара, Жильбера). В начале применения фенобарбитал назначается в дозе 20 мг/кг/сут, разделенной на три приема, а затем — по 3,5-5 мг/кг/сут.

5. Желчегонные препараты при появлении симптомов холестаза: 10 % или 12,5 % раствор сернокислой магнезии по 1 ч. л. х 3 раза в день.

6. Оперативное лечение — заменное переливание крови при гемолитической болезни новорожденных.

Абсолютные показания для ЗПК у доношенных новорожденных: 1. Уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке над 342 мкмоль/л на любом этапе жизни, если не наблюдается тенденция к снижению билирубина в течение шести часов консервативного лечения. 2. Увеличение непрямого билирубина более 6,0-9,0 мкмоль/л/час в период мониторинга более 4 часов.

3. Уровень неконъюгированного билирубина в венозной крови пуповины выше 60 мкмоль/л при признаках прогрессирующего гемолиза. 4. Снижение гемоглобина ниже 100 г/л с нормобластозом на фоне симптомов прогрессирующего гемолиза (при подтвержденной несовместимости). 5. Отечная форма ГБН. 6. Наличие билирубиновой энцефалопатии независимо от уровня непрямого билирубина.

Заменному переливанию крови предшествует проведение консервативной терапии гипербилирубинемии. Необходимо получить согласие родителей на операцию ЗПК. Перед ЗПК ребенка не кормить.

Для заменного переливания крови используются эритроцитарная масса (ЭМ) и свежезамороженная плазма (СЗП) с сроком хранения не более 2-3 дней. Целая кровь недопустима в применении у новорожденных (только ее компоненты!). Подбор крови для ЗПК должен осуществляться индивидуально.

Основные правила подбора крови для ЗПК · при резус-конфликте – резус-отрицательная эритроцитарная масса, одногруппная с ребёнком или 0(I) группы + плазма одногруппная с ребёнком или АВ (IV) группы · при АВО-конфликте – эритроцитарная масса 0(I) группы + плазма АВ (IV) группы · при несовместимости по редким факторам – индивидуальный подбор донора (не имеющего “конфликтного” фактора)

Расчет объема для обменной трансфузии · Объем равен двойному ОЦК. · ОЦК = 80-100 мл/кг у доношенного и 100-110 мл/кг у недоношенного новорожденного.

Пример: ребенок с массой тела 3 кг. 1. Необходимый общий объем (мл) обмена = масса тела (кг) х 85 х 2 = 3 х 85 х 2 = 510 мл. 2. Абсолютный объем эритроцитов, необходимый для получения гематокрита 0,5: V общий: 2 = 510_2=255 мл 3. Фактический объем эритроцитарной массы V общий абсолютный : 0,7* = 255:0,7 = 364 мл 0,7 * — примерный гематокрит эритроцитов. 4. Фактический объем свежезамороженной пламы = V общий – V эр.массы = 510 – 364 = 146 мл.

При получении крови со станции переливания необходимо: сверить группу и резус-фактор на флаконах; определить группу крови и резус-фактор в образцах; провести пробы на совместимость.

ПРОБЫ НА СОВМЕСТИМОСТЬ 1. проба на индивидуальную групповую совместимость по системе АВО («холодовая проба»). 2. проба на совместимость по резус-фактору — Rh. 3. биологическая проба.

1 .ПРОБА НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ ГРУППОВУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ · кровь должна быть набрана в промаркированную пробирку в присутствии врача · cыворотка годна для пробы в течение 2 суток с момента забора крови · перед каждой новой трансфузией должна быть подготовлена новая сыворотка · хранить сыворотку в течении 2 суток после трансфузии при температуре +4°-+8 С · соотношение сыворотки крови больного и крови донора должна быть 1:5 · время для определения результата — 5 минут.

2. ПРОБА НА СОВМЕСТИМОСТЬ ПО РЕЗУС-ФАКТОРУ — Rh: провести тест на совместимость донорской крови с использованием 33% раствор полиглюкина, проба с полиглюкином без подогрева; использовать конусообразные пробирки; компоненты в соотношении: 1 капля донорской крови, 2 капли сыворотки больного и 1 капля 33% полиглюкина; продолжительность 5 минут (после чего добавляется 5 мл 0,9% физиологического раствора по стенке пробирки; пробирку не взбалтывать).

3. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА (ПРОБА НА РЕФРАКТЕРНОСТЬ): компоненты крови подогревают до +36 °C перед гемотрансфузией; вводят 1 мл раствора, затем в течение 3 минут наблюдают за состоянием пациента; при отсутствии негативных реакций вводят 1 мл струйно внутривенно и повторяют наблюдение. Процедура повторяется трижды; отсутствие реакции является основанием для проведения гемотрансфузии.

ЗПК проводит бригада из 3-х человек: врач-неонатолог или педиатр, операционная медицинская сестра и сестра – анестезистка.

Протокол операции ЗПК: — разместить малыша под источником тепла или в кювезе; — подключить монитор для оценки кардиореспираторных показателей (ЧСС, АД, ЧД, сатурация); — зафиксировать новорожденного с помощью специальных пеленок; — дезинфицировать операционное поле спиртом, ограничив его стерильными пеленками; — зажимами зафиксировать пуповину, найти пупочную вену с помощью пуговчатого зонда и ввести катетер. Длина катетера равна расстоянию от плеча до пупка – 5 см.

Разовый объём эксфузии-инфузии — доношенный ребёнок — 20 мл — недоношенный ребёнок – 10 мл — не более 5-10% ОЦК! Скорость трансфузии – 3-4 мл/мин. Длительность операции – не менее 2 часов.

Начальный этап ЗПК — вывести 10-30 мл крови (на анализы – билирубин) — провести медленное введение и выведение крови по 10-20 мл (медицинская сестра контролирует состояние ребенка и отмечает количество введенной и выведенной крови). На 2 шприца эритроцитарной массы вводится 1 шприц СЗП — после введения каждых 100 мл трансфузионной среды (учёт и эр. массы, и плазмы) ввести 1,0 мл 10% раствора глюконата кальция на 5,0 мл 5 % глюкозы. (только между шприцами с эритроцитарной массой !) — когда останется 100 мл крови для переливания — выводить 10 мл, вводить 20 мл эритроцитарной массы (для коррекции анемии) — в целом вводится эритроцитарной массы на 50 мл больше, чем выводится крови. — последнюю порцию выведенной крови собрать в пробирку (для определения уровня билирубина) — по окончании ЗПК ввести одну разовую дозу антибиотика (разрешённого для в/в введения у новорождённых) — удалить катетер (при необходимости – оставить, в этом случае показан курс антибактериальной терапии).

После ЗПК · термометрия каждый час трёхкратно · контроль АД, ЧСС, ЧД каждые 15 минут в течение 2 часов · контроль диуреза (время первого мочеиспускания, цвет, объём мочи) · контроль гликемии — через 1 час после ЗПК! · контроль уровня билирубина — через 12 часов после ЗПК (“феномен отдачи”)

Заполните протокол операции по переливанию крови! Остатки крови после ЗПК хранят в холодильнике в течение 2 дней! Продолжите инфузионную и фототерапию. Начинайте энтеральное питание через 4 часа после ЗПК.

Показание к повторному ЗПК · почасовой прирост непрямого билирубина > 6 мкмоль/л

Лечение отёчной формы ГБН · обусловлена только резус-конфликтом · часто — дети с сопутствующей тяжелой патологией недоношенные (СДР, ВЖК, ОПН и т.д.) · обязателен пренатальный консилиум с участием реаниматолога, хирурга (определить тактику при асците)! · помощь пациенту оказывают 2 врача-неонатолога, один из которых решает дыхательные проблемы, второй проводит ЗПК .

ЗПК при отечной форме: 1 этап – переливание О (I) Rh (-) эритроцитарной массы без плазмы в количестве 10 мл/кг для коррекции анемии; 2 этап – ЗПК в объеме 75-80 мл/кг Rh (-) эритроцитарной массы, взвешенной в свежезамороженной плазме, чтобы гематокрит составлял 0,7 л/л, или – ЗПК в полном объеме (2 ОЦК = 170 мл/кг), в этом случае выпускается на 50 мл больше, чем вводится; продолжайте инфузионную терапию после ЗПК.

Оформление протокола ЗПК в истории развития новорожденного (или истории болезни) включает: 1. Обоснование диагноза (кратко). 2. Указание показаний к проведению ЗПК. 3. Подсчет компонентов крови. 4. Результаты тестов на совместимость крови. 5. Описание процесса ЗПК с указанием доз глюконата кальция и антибиотиков.

6. Дневник наблюдения в послеоперационном периоде, должно быть через 1-2-4 часа и через 12 часов после операции (при необходимости чаще).

Желтухи новорожденных

Категории МКБ: Водянка плода по причине гемолитической болезни (P56), Гемолитическая болезнь у плода и новорожденного (P55), Другие уточненные формы ядерной желтухи (P57.8), Неонатальная желтуха по другим и неопределенным причинам, влияющим на клетки печени (P59.2), Неонатальная желтуха неопределенной природы (P59.9), Неонатальная желтуха из-за других уточненных факторов (P59.8), Неонатальная желтуха с причиной чрезмерного гемолиза (P58.8), Инфекционная неонатальная желтуха (P58.2), Желтуха, вызванная кровоподтеками (P58.0), Желтуха от внутреннего кровотечения (P58.1), Желтуха от полицитемии (P58.3), Желтуха, связанная с преждевременными родами (P59.0), Синдром сгущенной желчи (P59.1), Ядерная желтуха от изоиммунизации (P57.0).

Разделы медицины: Неонатология

Общая информация

• Версия для печати
• Скачать или отправить файл

Сборник клинических протоколов по неонатологии предназначен для медицинских сотрудников 1-2-3 уровня оказания неонатальной помощи Кыргызской Республики и основан на последних эффективных практиках международной доказательной неонатальной медицины для оказания высококачественных медицинских услуг новорожденным.

Дата создания: клинические протоколы разработаны в 2016 г.

Клинические протоколы по неонатологии были разработаны группой экспертов и прошли оценку качества, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики №104 на 10 февраля 2016 года.

Планируемая дата обновления: январь 2021 года или по мере появления новых ключевых доказательств.Введение

В 2015г. Кыргызстан достиг ЦРТ 4, снизив уровень детской смертности на 2/3 за последние 20 лет. В рамках Глобальной стратегии охраны здоровья женщин, детей и подростков наша страна приняла обязательства в улучшении здоровья этой категории населения. В сентябре 2015г.

ООН приняла 17 Целей устойчивого развития.

Цель 3 направлена на обеспечение здорового образа жизни и благополучия для каждого человека в любом возрасте, а цель 2 призывает к снижению предотвратимых смертей среди новорожденных и детей младше 5 лет к 2030 году.

Европейская стратегия охраны здоровья детей и подростков и Европейская Стратегия Здоровье 2020 способствует тому, чтобы дети и подростки в Европейском регионе ВОЗ в полной мере реализовывали свой потенциал здоровья, развития и благополучия.

В рамках этих инициатив, в сотрудничестве с Министерством здравоохранения Кыргызской Республики, Детским фондом ООН и другими международными организациями, разработаны эффективные национальные стратегии и политики по охране здоровья матери и ребенка.

Разработка клинических протоколов по неонатологии способствует улучшению качества оказания медицинской помощи новорожденному ребенку в стране.

В процессе апробации и рецензирования клинических протоколов получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики выражает искреннюю признательность за оказание технической поддержки Представительству ЮНИСЕФ в Кыргызстане в разработке и издании клинических протоколов.

Как лечится желтуха?

Неонатальная желтуха обычно не нуждается в медицинском вмешательстве, так как она проходит самостоятельно. Рекомендуется продолжать грудное вскармливание, как и раньше. Однако в редких случаях, если уровень билирубина значительно высок или есть опасения, врач может решить временно прекратить кормление грудным молоком на 1-2 дня. За это время уровень билирубина должен снизиться, что позволит подтвердить диагноз.

Если концентрация билирубина у новорожденного очень высока или она повышается слишком быстро, показано облучение как можно большей части кожи ребенка ультрафиолетовыми (УФ) лучами, излучаемыми специальной лампой (так называемая фототерапия).

• Ультрафиолетовые лучи терапевтической лампы способствуют разрушению билирубина, находящегося в коже, что уменьшает его концентрацию в крови.
• Процесс фототерапии включает облучение новорожденных белым светом с длиной волны 400 — 500 нм, фиолетовым светом с длиной 420 — 500 нм и синим светом с диапазоном 425 — 475 нм.
• Это приводит к преобразованию билирубина в бесцветные нетоксичные вещества, растворимые в воде и легко выводящиеся из организма.
• Во время процедуры каждые 2-3 часа необходимо менять положение малыша, а также следить за его температурой и уровнем гидратации.

Хотя мы связываем желтуху с тяжелым заболеванием, у новорожденных это вполне нормальный физиологический симптом, связанный с изменениями в маленьком организме. Поэтому родителям не стоит его бояться. Однако стоит помнить о внимательном наблюдении за ребенком, чтобы иметь возможность быстро среагировать в ситуации, при которой желтуха потребует врачебного вмешательства.

Диагностика

Для определения связи желтухи с грудным вскармливанием можно провести простой эксперимент: на протяжении суток не кормить ребенка материнским молоком. Если за это время уровень билирубина понизится на 20% и более, это может свидетельствовать о желтухе, вызванной грудным молоком.

Ныне совершенно необязательно брать анализы крови у младенцев для проверки уровня билирубина. Существуют специальные приборы — билирубинометры, которые позволяют провести измерение непосредственно через кожу за считанные секунды и с достаточно высокой точностью.

Отличить здорового ребенка с желтушностью от больного достаточно просто. При патологическом процессе ребенок плохо сосет грудь, теряет в весе, находится в плохом настроении.

Таким образом, такой диагноз устанавливают для новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, которые нормально развиваются, активно набирают вес, и у которых исключены патологические причины желтухи, отсутствуют другие симптомы помимо желтизны кожи и склер, а также повышенного уровня билирубина.

Нужно ли лечить

Считается, что при желтухе при ГВ, если ребенок родился доношенным и здоровым, специального лечения, а также прерывания грудного вскармливания, не требуется. Если уровень билирубина превышает 300–340 мкмоль/л, назначают курс фототерапии и оптимизируют процесс грудного вскармливания, чтобы малыш наедался, набирал вес и не страдал обезвоживанием. Другой вариант лечения – прекращение грудного вскармливания на 1–2 суток и перевод ребенка на искусственные смеси.

Многие медики при желтушке грудного молока находят неоправданным давать ребенку препараты, ускоряющие обмен и вывод билирубина из организма, и вводить дополнительное допаивание грудничка водой с глюкозой. Такое лечение увеличивает нагрузку на печень и снижает потребление ребенком материнского молока.

Желтуха новорожденных

Уважаемые родители!

Желтуха – это распространенное состояние среди новорожденных. Несмотря на то что в большинстве случаев это состояние является безопасным, такое течение требует наблюдения и порой лечения. Пожалуйста, ознакомьтесь с информацией о наиболее распространенных вопросах, связанных с желтухой у новорожденных, которые интересуют родителей. Команда Городского перинатального центра желает здоровья и благополучия вам и вашим малышам!

Что является причиной появления желтухи?

Желтуха развивается у большинства новорожденных. Желтый цвет коже придает билирубин – вещество, которое имеется в крови, как у детей, так и у взрослых и является продуктом разрушения эритроцитов. Билирубин перерабатывается в печени и выводится из организма с мочой и стулом. У новорожденного ребенка процесс распада эритроцитов происходит достаточно интенсивно, а выведение билирубина замедленно из – за незрелости ферментных систем печени.

Насколько опасна желтуха для ребенка и какие могут быть ее последствия?

Как выявить наличие желтухи у новорожденного?

Если у Вашего ребенка есть желтуха, его кожа выглядит слегка желтой или смуглой. Иногда желтый оттенок приобретают склеры или слизистые полости рта. Первыми желтушными становятся лицо и лоб, затем процесс распространяется на грудь, живот и в последнюю очередь прокрашиваются руки и ноги. Наличие и степень желтухи лучше определять при ярком дневном свете, аккуратно надавливая пальцем на разные участки кожи ребенка.

Когда следует обратиться к врачу?

Врач или медицинская сестра родильного дома или территориальной поликлиники при каждом осмотре проводит оценку степени желтухи у ребенка и в соответствии с этим назначает дополнительное обследование и лечение. Тем не менее, мы настоятельно рекомендуем Вам тоже обращать внимание на цвет кожи ребенка и информировать врача, если ее желтушность интенсивно нарастает. Поводом для экстренного вызова врача (в том числе СМП) должно являться появление у ребенка с желтухой вялости, снижения сосания, повышения температуры тела, пронзительного крика, запрокидывания головы.

Что может снизить риск развития у ребенка тяжелой желтухи?

Правильное и частое кормление. Ребенок должен прикладываться к груди как можно чаще (не менее 12 раз в сутки). Билирубин выводится из организма с калом и мочой. При недостаточном кормлении скорость выделения мочи и частота стула снижаются, следовательно, накопление билирубина ускоряется. Неадекватное кормление так же приводит к выраженной потере массы тела и, соответственно к повышению уровня билирубина в крови Назначение дополнительной (кроме грудного молока) жидкости обычно не требуется, если у ребенка отсутствуют симптомы обезвоживания.

Какие методы лечения существуют для желтухи?

В большинстве случаев проведения лечения не требуется. При высоких показателях билирубина проводится фототерапия – облучение кожи ребенка светом особого спектра, который разрушает билирубин в коже и способствует его выведению с мочой и калом.

При относительно невысоких уровнях билирубина лечение можно проводить на дому, но для этого требуется наличие специального оборудование (в г. Екатеринбурге имеются фирмы предоставляющие услугу по его прокату) при высоких значениях билирубина необходима госпитализация. Показания к домашнему или стационарному лечению определяет врач. Внимательно выполняйте все назначения врача по лечению и наблюдению Вашего ребенка! Это позволит своевременно назначить терапию и предотвратить развитие осложнений.