Что делать, если 4 стадия рака кишечника с метастазами в печени и легких не поддается химиотерапии

На стадии 4 рака кишечника с метастазами в печени и легких, когда химиотерапия не дала ожидаемых результатов, важно рассмотреть альтернативные методы лечения. Это может быть таргетная терапия, иммунотерапия или участие в клинических испытаниях инновационных препаратов. Также стоит обсудить с врачом возможность паллиативной помощи для улучшения качества жизни.

Не забывайте о поддерживающей терапии и психологической помощи, так как борьба с онкологией требует не только физических, но и эмоциональных ресурсов. Следует найти квалифицированных специалистов и не терять надежды, продолжая искать возможности для поддержки и лечения.

Факторы риска, каким бывает

Существуют различные факторы, способствующие возникновению рака кишечника. К числу таких факторов относятся:

• Предраковые состояния слизистой оболочки кишечника и анального канала. Часто среди провоцирующих обстоятельств можно выделить хронические болезни, такие как геморрой, свищи прямой кишки, проктит, а также болезнь Крона. Увеличение вероятности развития рака в таких случаях связано с нарушениями клеточного деления, вызванными длительным повреждением клеток.
• Несколько полипов значительного размера или полипоз кишечника. Полипы считаются доброкачественными образованиями, но могут перейти в злокачественную форму.
• Воздействие канцерогенных веществ. Под их влиянием происходит клеточное повреждение. К подобным веществам относятся нитраты, пестициды и радиоактивное излучение. Значительное количество канцерогенов встречается в пище, например, в жаренном мясе и фаст-фуде.
• Наследственность. Это один из ключевых факторов, увеличивающих шанс развития кишечного рака.
• Малоподвижный образ жизни и недостаток физической активности. Это приводит к сбоям в кровообращении и застоям.

8 (495) 320-19-03Круглосуточно без выходных

Причины

Под действием факторов риска происходит мутация клеток. В обычных условиях атипичные клетки уничтожаются иммунной системой. Если же защитные механизмы организма не справляются, возникает рак.

Мутировавшая клетка начинает расти и делиться, образуя опухоль.

Стоит отметить, что характеристики раковых клеток значительно отличаются от здоровых клеток.

В первую очередь, раковые клетки проявляют крайне быстрый рост. Кроме того, они способны проникать в близлежащие ткани, тем самым нарушая работу органов и деструктурируя их.

Рак кишечника 4 стадии приводит к повреждению стенки кишечника, в результате чего токсические вещества проникают в кровь.

При интоксикации у больных наблюдается общая слабость, снижение аппетита, тошнота, головные боли, повышенная температура, бледность кожи, боли в суставах, тахикардия и трудности с дыханием.

Когда мы сталкиваемся с четвертой стадией рака кишечника, осложненной метастазами в печени и легких, важно понимать, что традиционная химиотерапия может не всегда быть эффективной. Я заметил, что в некоторых случаях лечение приводит к улучшению, но у пациентов с выраженными метастазами результаты могут быть ограниченными. Необходимо рассмотреть альтернативные методы и подходы, такие как таргетная терапия или иммунотерапия, которые могут быть более эффективными для конкретных генетических маркеров опухоли.

Также следует обратить внимание на поддержку симптоматического лечения для улучшения качества жизни пациента. Это может включать в себя паллиативную помощь, которая направлена на облегчение болевых синдромов и других неприятных симптомов, связанных с заболеванием. Команда врачей должна работать совместно, чтобы рассмотреть все возможные варианты, включая участие нутрициолога и психолога для комплексного подхода к лечению.

Кроме того, стоит задуматься о клинических испытаниях, которые могут предоставить доступ к новым, обнадеживающим терапиям, не доступным в стандартной практике. Такие испытания часто предлагают решения, которые отличаются от традиционных методов лечения и могут стать надеждой для пациентов, когда все остальные варианты исчерпаны. Каждый случай уникален, и важна проработка индивидуального подхода, обсуждение вариантов с лечащим врачом и оценка всех доступных опций для пациента.

Воспаление кишечника проявляется нарушениями стула, вздутиями и болями в животе. В кале могут быть обнаружены кровь, слизь и гной.

Рак кишечника на 4 стадии сопровождается появлением метастазов. При метастазировании в печень возникают диспепсические симптомы. Это состояние характеризуется резкими болями в животе, тошнотой и рвотой, а также горьким привкусом во рту.

Метастазы могут поражать органы, расположенные рядом с первичным очагом рака (печень, мочевой пузырь), либо любые другие органы, в том числе кости, дыхательную систему.

Разрастание новообразования приводит к кишечной непроходимости.

На 4 стадии рака кишечника могут наблюдаться и специфические знаки:

• ощущение постороннего предмета в прямой кишке;
• долговременные запоры, сменяющиеся диареей;
• изменение формы и консистенции кала;
• боли в области промежности, пояснице и крестце.

Также могут проявляться следующие изменения:

• выделение кала во время мочеиспускания;
• при поражении стенок мочевого пузыря – выделение мочи во время дефекации;
• боли в органах, подверженных воздействию метастазов.

Тактика ведения больного метастатическим колоректальным раком с изолированными метастазами в печень

Рак толстой кишки (РТК), включая рак прямой кишки, занимает 3-е место в структуре заболеваемости в России. Так, в 2005 г. в России было диагностировано 53 000 новых случаев РТК, в половине из которых потребовалась химиотерапия по поводу диссеминации заболевания. На протяжении последних двух десятков лет наблюдается значительный прорыв в терапии распространенного РТК. Он, прежде всего, связан с появлением новых лекарственных препаратов (иринотекана, оксалиплатина, бевацизумаба, цетуксимаба), а также с повышением частоты выполнения резекций печени и легких при их метастатическом поражении. Результатом этого явилось драматическое увеличение медианы продолжительности жизни больных с 6 мес до 24 мес.

Несмотря на большое количество исследований, многие вопросы остаются без ответа. Какой именно режим химиотерапии первой линии выбрать? Какова оптимальная продолжительность лечения? Нужна ли поддерживающая терапия бевацизумабом и/или химиотерапией после достижения терапевтического эффекта? Какова наилучшая стратегия при операбельных метастазах в печени?

Клинический случай

Мужчина, 39 лет, на фоне полного здоровья 3 июля 2006 г. был экстренно госпитализирован в общехирургический стационар с клинической картиной острой кишечной непроходимости. При лапаротомии выявлена стенозирующая опухоль сигмовидной кишки без признаков диссеминации заболевания. Произведена резекция сигмовидной кишки с формированием колостомы.

В послеоперационном периоде были выполнены рентгенография органов грудной клетки и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, не выявившие отдаленных метастазов. Патоморфологическое заключение: умеренно дифференцированная аденокарцинома, pT4N0M0 (исследовано 4 регионарных лимфатических узла). Пациенту было рекомендовано наблюдение.

Через 6 недель после хирургического вмешательства пациент самостоятельно обратился в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. На момент обращения он полностью восстановился и не предъявлял жалоб. Была проведена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и таза, на которой были обнаружены два метастаза в S6 печени диаметром 2,6 см и 1,3 см соответственно (рис.

1). Анализы крови — без патологии, значения опухолевых маркеров РЭА и СА-19.9 соответствуют норме. Произведена аспирационная биопсия большего очага в печени, подтвердившая метастаз аденокарциномы кишечного типа. Таким образом, у пациента имелись два резектабельных метастаза в правой доле печени. Было решено провести 6 курсов предоперационной химиотерапии по программе FOLFOX в сочетании с бевацизумабом, с последующим выполнением резекции правой доли печени и аналогичной адъювантной химиотерапией.

Рис. 1. КТ до начала лечения (август 2006 г.): два метастаза в S6 правой доли печени.

В августе-сентябре 2006 года было проведено три курса химиотерапии по схеме FOLFOX-6 с добавлением бевацизумаба 5 мг/кг каждые 2 недели без возникновения токсичности. После проведенной контрольной КТ было выявлено полное исчезновение ранее определяемых метастазов (рис. 2).

Учитывая положительный эффект терапии, было решено провести еще один курс химиотерапии FOLFOX без бевацизумаба, а затем выполнить резекцию области, где ранее находились метастазы. Однако пациент внезапно отказался от хирургического вмешательства. В связи с этим была продолжена медикаментозная терапия.

Рис. 2. КТ после 3 курсов FOLFOX в сочетании с бевацизумабом (октябрь 2006 г.): полная регрессия метастазов в печени.

В общей сложности было проведено 9 курсов химиотерапии FOLFOX с добавлением бевацизумаба. Лечение было хорошо перенесено, побочные эффекты не превышали I степени: холодовые реакции, тошнота и общая слабость. Специфические токсические проявления бевацизумаба, такие как протеинурия и высокое артериальное давление, не были обнаружены.

Комплексное обследование после 9 курсов терапии подтвердило полный эффект. Было принято решение о продолжении монотерапии бевацизумабом, однако по финансовым причинам лечение не было продолжено: компания, оплачивавшая лечение пациента в рамках добровольного медицинского страхования, не могла продолжать дорогостоящую терапию.

Учитывая желание пациента избавиться от колостомы, через 2 мес после завершения химиотерапии (март 2007 г.) была выполнена операция по восстановлению непрерывности кишечной трубки. Обследование, включавшее интраоперационное УЗИ печени, не выявило признаков заболевания. Пациент оставался под наблюдением в клинике РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

По состоянию на последнее наблюдение (март 2009 г.) — 26 мес после завершения лекарственной терапии — у больного сохраняется полный эффект. По данным КТ, на месте ранее существовавшего большего метастаза в S6 печени стал определяться кальцинат (рис. 3).

Другой неожиданной находкой стало обнаружение тромбообразований в просветах ветвей правой легочной артерии, что указывают на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). При этом в течение нескольких месяцев у пациента отсутствовали характерные симптомы для ТЭЛА. При исследовании системы гемостаза, включая уровень D-димера, все показатели были в норме. Пациенту был назначен эноксипарин (Клексан) в дозировке 40 мг ежедневно на протяжении 6 месяцев.

Рис. 3. КТ через 26 мес после завершения терапии FOLFOX в сочетании с бевацизумабом (март 2009 г.): сохраняющаяся полная регрессия метастазов в печени. Появление кальцината на месте одного из них.

Обсуждение

Это клиническое наблюдение, к сожалению, не является типичным ни по исходной степени распространенности опухолевого процесса, ни по достигнутым результатам. Изолированное метастатическое поражение печени у пациентов с РТК регистрируется у 50% больных с IV стадией заболевания, при этом только 20-30% из них изначально поддаются радикальному удалению. Проведение радикальной (R0) резекции может увеличить пятилетнюю выживаемость до 30-40% по сравнению с

Оптимальной последовательностью химиотерапии и хирургического вмешательства при операбельных метастазах в печени

Данный пациент исходно имел два небольших резектабельных метастаза в печень, локализующиеся в S6 печени. В таких ситуациях врач всегда встает перед дилеммой: начать лечение с операции, либо отложить ее, проведя предоперационную химиотерапию? В двух рандомизированных исследованиях с только резекцией печени сравнивалась послеоперационная химиотерапия (6 курсов режимом Мейо) [1] или периоперационная химиотерапия (по 6 курсов FOLFOX до и после операции) [2].

Полученные данные показали, что добавление химиотерапии повышает продолжительность безрецидивной выживаемости в обоих исследованиях, при этом абсолютные значения составили +7 и +9% соответственно. Хотя отсутствует прямое сравнение этих методов, постепенно нарастает интерес к периоперационной химиотерапии. Это позволяет протестировать in vivo чувствительность опухоли к химиотерапевтическому препарату, а Выявить пациентов, не отвечающих на терапию, для которых операция не показана.

Выбор режима предоперационной химиотерапии

Больным с изолированным метастатическим поражением печени необходимо назначение максимально эффективной химиотерапии, позволяющей достичь наибольшего объективного ответа. Эффективность режимов, включающих фторпиримидины с иринотеканом или оксалиплатином (FOLFIRI или FOLFOX), составляет около 30-50% [3, 4], что позволяет выполнить резекцию печени у 10-20% больных с изначально нерезектабельными метастазами в печень [5, 6].

Повысить частоту объективных ответов можно, применяя одновременно все три химиотерапевтических препарата. Благодаря этому эффективность тройной комбинации достигает 66-69%, а частота выполненных резекций печени — 26-36% [7, 8]. Повышенная токсичность таких режимов затрудняет их широкое применение.

Еще одним методом является добавление к стандартной схеме таргетного препарата — цетуксимаба или бевацизумаба. Для пациентов без мутации в гене K-RAS применение цетуксимаба значительно усилило частоту объективных ответов с ~ 40% (при FOLFOX или FOLFIRI) до 60% [3, 4].

Крайне оптимистичными выглядят сообщения об эффективности бевацизумаба в режимах неоадъювантной химиотерапии; 80% объективных ответов и 10% полных патоморфологических регрессий [9].

У данного пациента мы начали химиотерапию по программе FOLFOX с бевацизумабом, опираясь на позитивные результаты исследований, показавших достоверное увеличение частоты объективных эффектов и безрецидивной выживаемости от добавления бевацизумаба к терапии фторпиримидинами или IFL.

Что делать, если достигается полная клиническая регрессия метастазов в печени?

Достигнутый прогресс в терапии РТК привел к тому, что полные регрессии метастазов перестали быть редкостью. Они все чаще становятся причиной сложностей для хирургов, затрудняя резекцию печени при отсутствии видимой опухоли. Поэтому в таких случаях все чаще возникают сомнения в необходимости удаления несуществующего метастаза из печени.

Имеющиеся данные ясно свидетельствуют о низкой частоте совпадения полных клинических и патоморфологических эффектов, составляющей лишь 17% [10]. Таким образом, даже в случае полного исчезновения части или всех метастазов в печени необходимо стремиться к удалению места их прежней локализации.

Пациенту было предложено хирургическое вмешательство на печени, но он отказался от него. Повторно была начата химиотерапия.

Какова оптимальная продолжительность химиотерапии первой линии при РТК?

Если бы химиотерапия не обладала побочными эффектами, вряд ли вопрос — «А когда мы ее, наконец, закончим?» — поднимался бы так часто пациентами. В настоящее время нет точных данных, как долго она должна проводиться.

Если задачей терапии является попытка излечения больного, то максимально активная терапия должна проводиться до достижения максимального эффекта или выраженной токсичности. При проведении паллиативной терапии большее значение приобретает качество жизни. В ряде случаев интермиттирующая химиотерапия позволяет отсрочить наступление кумулятивной дозолимитирующей токсичности по сравнению с непрерывным лечением. Так, возможно использование запланированных двухмесячных перерывов в терапии после двухмесячных блоков режимом FOLFIRI [11].

При этом, при лечении по схеме FOLFOX, полное прекращение терапии после 6 курсов и возобновление лечения только при прогрессировании приводит к заметному ухудшению продолжительности жизни пациентов по сравнению с непрерывным лечением до прогрессирования или непереносимости [12]. Поэтому обычно режим первой линии терапии с оксалиплатином (FOLFOX или XELOX) реализуется следующим образом: на протяжении нескольких месяцев осуществляется лечение с оксалиплатином. При возникновении полинейропатии II степени его введение прекращают, продолжая лечить с фторпиримидинами до прогрессирования или значительной токсичности.

В нашем случае мы завершили терапию на 9 курсах FOLFOX, учитывая, что последние 6 курсов были проведены после достижения полной ремиссии, а также появившуюся (хоть и невыраженную) токсичность.

Какова роль поддерживающей терапии бевацизумабом?

Неопределенной остается роль поддерживающей терапии бевацизумабом после завершения химиотерапии. Действительно ли она необходима? Должна ли основываться на монотерапии бевацизумабом или сочетании с фторпиримидинами? Накопленные данные позволяют утверждать, что эффект бевацизумаба сохраняется только при его постоянном использовании.

В исследовании NO 16 966 больные были разделены на группы только с химиотерапией (XELOX или FOLFOX) или с добавлением бевацизумаба. Абсолютный выигрыш в выживаемости до прогрессирования в экспериментальной группе составил всего 1,4 месяца (с 8,0 до 9,4 месяца). Однако большая часть пациентов прекратила терапию не по причине прогрессирования заболевания. Проведенный промежуточный анализ показал, что пациенты из группы бевацизумаба, продолжающие лечение, имеют более длительное время до прогрессирования (10,4 месяца), чем те, кто получал только химиотерапию (7,9 месяца) [13]. Будущие проспективные исследования должны более точно выявить роль поддерживающей терапии бевацизумабом.

Мы рекомендовали пациенту продолжить монотерапию бевацизумабом, однако, столкнувшись с реалиями действительности, вынуждены были оставить больного под наблюдением.

Обзор

Течение заболевания в данном клиническом случае поставило перед врачами ряд вопросов. Правильные ответы на некоторые из них трудно дать даже ретроспективно. Роль хирургии в лечении метастазов РТК в печень сложно переоценить. Пациенты данной потенциально курабельной группы должны получать максимально эффективную лекарственную терапию, включающую и биологические препараты. Имеющиеся данные свидетельствуют о необходимости длительного проведения лекарственного лечения, включая и поддерживающую терапию бевацизумабом.

Литература 1. Portier G, Elias D, Bouche O et al. Multicenter randomized trial of adjuvant fluorouracil and folinic acid compared with surgery alone after resection of colorectal liver metastases: FFCD ACHBTH AURC 9002 trial J Clin Oncol 2006; 24:4976-82. 2. Nordlinger B, Sorbye H, Collette L et al. Final results of the EORTC Intergroup randomized phase III study 40983 [EPOC] evaluating the benefit of peri-operative FOLFOX4 chemotherapy for patients with potentially resectable colorectal cancer liver metastases.J Clin Oncol2007; 25 (18 suppl.): 2s. 3. Bokemeyer C, Bondarenko I, Hartmann JT et al.

KRAS status and efficacy offirst-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer (mCRC) with FOLFOX with or without cetuximab: The OPUS experience. J Clin Oncol 2008; 26 (suppl): abstr 4000. 4. Van Cutsem E, Lang I, Dhaens G et al. KRAS status and efficacy in the first-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer (mCRC) treated with FOLFIRI with or without cetuximab: The CRYSTAL experience.]Clin Oncol2008; 26 (suppl.): abstr 2. 5. Bismuth H, Adam R, L?vi F et al. Resection of non-resectable liver metastases from colorectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg 1996; 224: 509-20. 6. Adam R, Delvart V, Pascal G et al.

Операция по спасению пациентов с неоперабельными метастазами в печени, уменьшенными после химиотерапии: модель для прогнозирования долгосрочной выживаемости. Ann Surg2004; 240: 644-57. 7. Falcone A, Ricci S, Brunetti I и др. Фаза III исследования инфузионного фторурацила, лейковорина, оксалиплатина и иринотекана (FOLFOXXIRI) в сравнении с инфузионным фторурацилом, лейковорином и иринотеканом (FOLFIRI) как первым вариантом лечения метастатического колоректального рака: Группо Онкологико Норд Овест. J. Clin Oncol2007; 25 (13): 1670-6. 8. Abad A, Anton A, Massuti B и др.

Resectability of liver metastases (LM) in patients with advanced colorectal cancer (ACRC) after treatment with the combination of oxaliplatin (OXA), irinotecan (IRI) and 5FU. Final results of a phase II study. J Clin Oncol 2005 ASCO Annual Meeting Proceedings2005; 23 (16S): abstr. 3618. 9. Bouganim N, Kavan P, Eid M et al. Perioperative chemotherapy with bevacizumab (BV) for liver metastases (LM) in colorectal cancer (CRC): McGill University pilot study.

J Clin Oncol 2009; 27 (suppl): abstr e1 5027. 10. Benoist S, Brouquet A, Penna C et al. Complete response of colorectal liver metastases after chemotherapy: Does it mean cure? J Clin Oncol 2006; 24: 3939-4511. Labianca R, Floriani I, Cortesi E et al.

Итальянская группа по изучению рака пищеварительного тракта.

Сравнение чередующейся и непрерывной схемы «FOLFIRI» при запущенном колоректальном раке (ACC): рандомизированное исследование «GISCAD» J Clin Oncol 2006; 24 (18 suppl): 3505. 12. Maindrault-GoebelF, Lledo G, Chibaudel B и др. Финальные результаты OPTIMOX2, большого рандомизированного исследования фазы II по поддерживающей терапии или химии без промежутков (CFI) после FOLFOX у пациентов с метастатическим колоректальным раком (mCRC): исследование GERCOR. J Clin Oncol2007; 25 (18 suppl): 4013. 13. SaltzL, Clarke S, Diaz-Rubio E и др.

Bevacizumab (Bev) in combination with XELOX or FOLFOX4: Updated efficacy results from XELOX-1/NO16966, a randomized phase III trial in first-line metastatic colorectal cancer.Journal of Clinical Oncology, 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. 2007; 25 (18S; Suppl): 4028.

Для начала разберемся в терминах

Метастазы, образующиеся в область живота.

Это вторичные злокачественные образования, источником которых стала первичная опухоль, могут образовываться в лимфоузлах, в соседних и даже отдаленных органах, в костях. Метастазы разделяют на одиночные, множественные, мелкие и крупные, опасные и менее опасные.

Канцероматоз.

Канцероматоз брюшины – это метастатическое поражение стенок брюшной полости и поверхностей тканей органов. Как правило, канцероматоз – это признак 3 или 4 стадии рака, чаще терминальной, то есть заключительной стадии развития онкологии. Обычно это множественное поражение тканей, в виде белых бугристых плотных образований. Далее мы расскажем, как эти образования меняются после проведения операции LHIPEC.

Асцит.

Асцит в брюшной полости – это свободная жидкость, которая появляется в результате прогрессирования онкологии (важно, чаще асцит является следствием цирроза печени, реже – онкологии). Жидкость скапливается в брюшине, ее может быть мало, а может быть несколько литров. При онкологии жидкость содержит в себе атипичные (злокачественные) клетки.

Спайки.

Мало кто из пациентов осознает опасность, но спайки — это серьезная проблема. Ткани в области живота обладают свойством, приведющим к образованию спаек. После операций, закрытых травм или лучевой терапии может произойти «склеивание» органов друг с другом или со стенками брюшины. Это склеивание может выглядеть как белые фиброзные образования, которые соединяют органы и стенки, приводя к потенциально серьезным осложнениям и даже к летальному исходу.

Многие знают, как лечить рак

При подтверждении диагноза рак, в зависимости от конкретной ситуации, может быть предложено хирургическое вмешательство, химиотерапия или радиотерапия. В современных методах лечения рака активно применяются иммунотерапия, таргетная терапия, криоабляция, гипертермия и др.

Удивительно, но иногда именно смешение типов лечения дает совершенно новый результат и прорыв в лечение рака, особенно при последних стадиях. Именно так появилась методика LHIPEC.

Давайте рассмотрим каждый метод подробнее.

• Стандартная химиотерапия. Каждый тип рака требует своего подхода, и если первый протокол оказался неэффективным или развилась химиорезистентность, назначают другой курс.
• Хирургическое удаление опухоли. Операции могут быть лапароскопическими (минимально инвазивными, с помощью нескольких проколов и эндоскопа) или лапаротомическими, предполагающими открытый доступ.
• Гипертермия. Этот метод включает подогрев опухоли до 44-45 градусов с целью усиления действия химиотерапии или радиотерапии, так как высокая температура отрицательно влияет на злокачественные клетки, в то время как здоровые клетки могут её пережить.

Интраоперационное HIPEC объединяет три метода лечения: химиотерапию, открытую операцию и гипертермию.

Сначала получилась открытая операция с применением HIPEC: после удаления образования и возможно лимфоузлов, пациенту в течение 40 минут промывают брюшную полость химиопрепаратом, подогретым до 39 градусов, после чего сшивают место доступа и заканчивают операцию.

The New England Journal of Medicine, 18 января 2018. Группа ученых и онкологов Голландии и Дании. Публикация результатов клинических испытаний применения HIPEC.

• 245 пациентов с опухолями яичников 3 стадии (группа 1: 123 человека без и группа 2: 122 человека с HIPEC)
• Клинические испытания проводились с апреля 2007 по апрель 2016 года
• 3 курса неоадъювантной (предоперационной) терапии химиотерапией (карбоплатин + паклитаксел)
• Хирургическое удаление опухолевого образования
• Внутрибрюшинная гипертермическая химиотерапия в конце операции (цисплатин)

Средняя продолжительность ремиссии без рецидива рака:

• группа 1 = 10,7 месяцев
• группа 2 = 14,2 месяца

Средняя продолжительность жизни пациентов в течение 4,7 лет наблюдения:

Исследования метода «горячей» химиотерапии во время операции показали, что этот метод может быть очень эффективным в вопросе продления жизни пациента с раком органов брюшной полости на 3 и 4 стадиях, и даже позволяет добиться большего процента пятилетней выживаемости пациентов с тяжелой степенью рака.

Единственная проблема: этот метод применим один раз, во время открытой операции. Как только ученые и врачи это поняли, начался следующий этап исследований: сделать эту процедуру повторной, для усиления эффективности лечения рака.

В результате был разработан метод LHIPEC – лапароскопическая внутрибрюшинная гипертермическая химиотерапия. Это комбинация тех же методов: химиотерапия, операция и гипертермия, но с использованием минимально инвазивной техники через несколько проколов и с помощью эндоскопов. Этот метод позволяет повторять процедуру от 2 до 10 раз с интервалами 3-4 недели.

LHIPEC обеспечивает целевое воздействие на опухоль, метастазы и канцероматоз, эффективно устраняет асцит и стимулирует уничтожение атипичных клеток. В отличие от системной химиотерапии, которая при IV стадии рака способствует лишь поддержанию состояния пациента, но не приводит к излечению.

На сегодня, пожалуй, это единственное средство лечения рака желудка, рака яичников и других (список ниже в таблице), которое позволяет эффективно избавиться от продуцирования асцита, от канцероматоза и метастаз в брюшной полости.

Описание процедуры.

LHIPEC – это хирургическое вмешательство, проводимое под общим наркозом. Продолжительность операции составляет около 1,5-2 часов. В области живота хирург выполняет 2-3 прокола для введения камеры и одного или нескольких эндоскопов, чтобы:

• вывести асцит,
• взять пробу жидкости на анализ,
• взять образец ткани из опухоли на брюшной стенке,
• по возможности устранить спайки для улучшения циркуляции и максимального доступа ко всем пораженным участкам живота для последующей химиотерапии.

Это все называется ревизия брюшной полости. При этом опытный хирург оценивает общий объем поражения брюшной полости по специальной шкале PCI, считает количество откаченной жидкости, оценивает состояние плотности и жизнеспособности канцероматозных тканей и спаечных тканей.

По окончании всех процедур устанавливаются трубки вместо эндоскопов и подключается аппарат для промывания брюшной полости химиотерапией. Подобранный под диагноз препарат или комбинация препаратов подогревается до 41-42 градусов по Цельсию, поступает в брюшную полость, циркулирует и откачивается через другую трубку уже с температурой 39-40 градусов. Процедура длится около 60-90 минут в зависимости от состояния пациента, после чего откачивается вся возможноя свободная жидкость, оборудование снимается, накладываются швы.

Назначение метода:

Данный метод назначается пациентам при условии наличия метастаз в брюшной полости, канцероматоза и асцита. В основном, наиболее сильный эффект проявляется у пациентов с диагнозом рак желудка, рак кишечника, рак яичников, мезотелиома. Реже под условия участия попадали пациенты с диагнозом рак матки, рак поджелудочной железы, рак желчного пузыря.

Частота применения:

LHIPEC может проводить от 1 до 10 раз. Частота определяется диагнозом, стадией рака, состоянием живота и самим пациентом, а также подобранными препаратами и реакцией организма на лечение. В таблице ниже представлены данные по количеству процедур и их эффективности.

Диагностирование наличия метастазов в печени

Для диагностики рака кишки с метастазами в печеньобычно назначается УЗИ печени, часто сочетающееся с тонкоигольной аспирационной биопсией и с кор-биопсией печени, требующихся для получения образцов печеночной ткани с целью цитологического и гистологического исследования. Эти методы позволяют определить первичную опухоль. Для выявления метастазов в печени, определении их количества, величины и характера роста и изменений применяют мультиспиральную компьютерную, магниторезонансную, позитронно-эмиссионную томографию. По количеству метастазов можно судить о степени поражения печени. Наличие только одного метастаза приводит к тому, что размер печени увеличивается, приводя к боли и чувству тяжести в области печени.

Современная медицина сегодня не может рекомендовать лекарство, гарантирующего 100%- излечение от рака кишечника с метастазами в печень, но существуют современные медикаментозные и хирургические методы, позволяющие снизить симптомы, улучшить общее самочувствие больного и способствовать продлению жизни больного с поддержанием ее качества. Единичные опухоли могут быть удалены при помощи хирургического вмешательства.

Когда выявляются несколько метастазов, хирургическое вмешательство нецелесообразно. В таких случаях рекомендуется химиотерапия с целью уменьшения размера опухолей в печени и замедления их роста, а также радиотерапия для облегчения болевого синдрома. Новая методика, уже зарекомендовавшая себя, — это эмболизация артерий, снабжающих кровью крупные метастазы, что снижает негативное воздействие рака на организм. Если операция невозможно, эффективным методом является химиоэмболизация печени микросферами, которые выделяют химиопрепарат, снижая кровоснабжение опухоли и обеспечивая локальное целевое воздействие, не распространяя токсины на весь организм.

Осложнения

Рак толстого кишечника с метастазами в печень приводит не только к разрушению органов, но и к ряду осложнений. Одним из таких последствий может быть сдавление крупных вен, вызывающее механическую желтуху, что значительно ухудшает эффективность основной терапии. Наличие более трех метастатических опухолей в печени может привести к печеночной недостаточности.

Лечение осложнений

При раке кишки IV стадии могут возникать некоторые осложнения, которые ухудшают состояние пациента и требуют специального лечения:

• Кишечная непроходимость. Обычно проблему можно разрешить с помощью малоинвазивной эндоскопической процедуры – стентирования. В заблокированную область кишечника устанавливают стент, который, раскрывшись, восстанавливает проходимость. Альтернативные методы включают резекцию участка кишечника или наложение стомы – отверстия, соединяющего кишечник с кожей выше места стеноза.
• Асцит – это скопление жидкости в области живота. В качестве первой меры оказывается лапароцентез: через брюшную стенку делают прокол и откачивают жидкость. В дальнейшем устанавливают дренажную трубку или имплантируют перитонеальную порт-систему для регулярного удаления жидкости. Существуют также хирургические методы для предотвращения накопления жидкости.
• Механическая желтуха развивается из-за затрудненного оттока желчи, вызванного сдавлением желчных протоков опухолью. В нашей клинике для решения этой проблемы предлагаются различные виды дренирования и стентирования желчных протоков.
• Канцероматоз брюшины – это последняя стадия рака толстой кишки, когда злокачественные клетки распространяются по серозной оболочке брюшной полости. Ранее существовавшие методы не обеспечивали эффективности, и пациенты быстро умирали. Сегодня применяется метод гипертермической интраперитонеальной химиотерапии (HIPEC). Операция заключается в удалении всех видимых опухолей из брюшной полости, после чего производится промывание нагретым раствором химиопрепарата. Этот подход может значительно продлить жизнь пациентов. Метод HIPEC доступен в нашей клинике, где имеется современное оборудование и опытные специалисты, успешно выполняющие данное лечение.

Прогноз

Прогноз пятилетней выживаемости при IV стадии рака толстой кишки составляет 13%, а при раке прямой кишки – 17%. Однако это не дает повода для отчаяния.

Во-первых, современная онкология стремительно развивается, лечение становится всё более эффективным, растут показатели выживаемости. Во-вторых, эти цифры – лишь «средняя температура по больнице». Некоторые пациенты с опухолями кишки на поздних стадиях живут годами, хорошо себя чувствуют, ведут активную жизнь.