Антибиотики при ангине начинают действовать обычно в течение 24-48 часов с момента начала их применения. Первые признаки улучшения состояния, как правило, проявляются уже на второй-третий день лечения.
Однако важно помнить, что полное выздоровление может занять больше времени, и курс антибиотиков следует завершать полностью, даже если симптомы исчезли раньше. Это поможет избежать осложнений и развития резистентности к антибиотикам.
Когда можно ожидать улучшений от антибиотиков? — вопрос №917464
Здравствуйте. У меня увеличены миндалины, и я начала курс амоксициллина через неделю после проявления симптомов. У меня затрудненное дыхание и температура около 37 градусов. В первые два дня после начала приема препарата стало чуть легче, но затем состояние ухудшилось, и горло продолжает причинять дискомфорт. Сегодня третий день терапии, и температура немного поднялась.
Каковы сроки появления улучшений и что подразумевается под улучшением в данном случае? Нормально ли, что результаты отсутствуют спустя три дня? Когда мне следует повторно посетить врача?
Мнения медицинских специалистов:
Медицинский консультант — Опыт 10 лет
Во время антибиотикотерапии, особенно при воспалении миндалин, положительные изменения возможны не раньше 3-5 дня после начала лечения. Однако у разных пациентов этот временной интервал может варьироваться. Улучшение проявляется не только в снижении температуры, но В общем улучшении состояния, уменьшении боли в горле и облегчении дыхания.
Если на третий день лечения вы чувствуете ухудшение, данную ситуацию нельзя оставлять без внимания. Повышение температуры или затрудненное дыхание могут сигнализировать о необходимости более серьезной терапии или изменения медикамента. Я рекомендую обратиться к врачу незамедлительно, поскольку появление новых симптомов в первые дни лечения требует врачебной консультации. Также следует обсудить возможность дополнительных диагностических мероприятий, например, тестов на вирусные инфекции, которые могут повлиять на выбор терапии.
Дежурный врач — Опыт 10 лет
Обычно улучшение при лечении антибиотиками настает на 3-5 день; в некоторых случаях это может занять больше времени. Улучшением считается снижение температуры, облегчение болей в горле и улучшение дыхания. Появление новых симптомов или отсутствие положительных изменений через пять дней — это причина для повторного обращения к врачу.
Консультант по питанию
При воспалениях горла и инфекциях дыхательных путей чрезвычайно важно поддерживать иммунную систему и восстанавливать запасы железа, утраченного в ходе воспалительного процесса. Хелатные формы железа хорошо усваиваются и способствуют улучшению общего состояния пациента во время болезни.
БГСА-тонзиллит: клинические аспекты и вопросы антибиотикотерапии
Что касается острого тонзиллита? Почему необходима антибиотикотерапия при БГСА-тонзиллите? Какие антибиотики наиболее эффективны? Острый тонзиллит (ангина) — инфекционное заболевание, проявляющееся острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глотки (чаще всего небных миндалин), и является распространенной инфекцией верхних дыхательных путей.
Основным виновником острого тонзиллита выступает β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). В редких случаях заболевание может вызываться вирусами, стрептококками групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae (дифтерийные инфекции), а также анаэробами и спирохетами (вирусная ангина Симановского — Плаута — Венсана), а в исключительных ситуациях — микоплазмами и хламидиями.
БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции могут быть как больные, так и бессимптомные носители. Риск заражения увеличивается при высокой степени зараженности и близком контакте с инфекционным человеком. Вспышки острого БГСА-тонзиллита наиболее часто наблюдаются в организованных группах, таких как детские садики, школы и военные части.
Наиболее подвержены заболеванию дети возрастом от 5 до 15 лет, а также молодые люди трудоспособного возраста. Пик заболеваемости наблюдается зимой и весной.
Высокая заболеваемость, контагиозность инфекции, значительные трудопотери, вызванные заболеванием, и угроза возникновения серьезных осложнений четко указывают на актуальность проблемы БГСА-тонзиллита как в научном, так и в практическом аспектах.
Клинические характеристики. Инкубационный период при остром БГСА-тонзиллите длится от нескольких часов до 2-4 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 37,5-39°C, появления озноба или потливости, головной боли, общего недомогания и боли в горле, усиливающейся при глотании; также могут наблюдаться артралгии и миалгии.
У детей возможно развитие тошноты, рвоты и болей в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило, на вторые сутки после начала заболевания, когда общее состояние пациента достигает максимальной степени тяжести. При осмотре отмечается покраснение небных дужек, язычка и задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным налетом желтовато-белого оттенка.
Налет рыхлый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без образования кровоточащих дефектов. У всех больных обнаруживается уплотнение, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный лимфаденит).
Лабораторные анализы показывают повышенное количество лейкоцитов (9-12 109/л), сдвиг формулы лейкоцитов влево, ускорение СОЭ (иногда до 40-50 мм/ч) и наличие С-реактивного белка. Период разгара (без лечения) составляет в среднем 5-7 дней. При отсутствии осложнений основные симптомы заболевания (лихорадка, признаки интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, а картина периферической крови нормализуется. Признаки регионарного лимфаденита могут сохраняться до 10-12 дней.
Диагноз БГСА-тонзиллита устанавливается на основе микробиологического анализа мазка с миндалин или задней стенки глотки. При соблюдении правил заборки образца чувствительность метода достигает 90%, а специфичность — 95-99%. Популярные за границей методы экспресс-диагностики А-стрептококкового антигена дают результаты за 15-20 минут. Однако важно отметить, что культуральные методы не позволяют отличить активную инфекцию от БГСА-носительства, а современные экспресс-тесты, несмотря на свою высокую специфичность (95-100%), имеют сравнительно низкую чувствительность (60-80%), что означает, что отрицательный результат быстро диагностики не исключает стрептококковую природу заболевания.
Дифференциальная диагностика острого БГСА-тонзиллита, основанная лишь на клинических признаках, часто является сложной задачей даже для опытных специалистов. Однако стоит отметить, что наличие респираторных симптомов (кашель, ринит, охриплость) и сопутствующих состояний, таких как конъюнктивит, стоматит или диарея, указывает на вирусную природу острого тонзиллита.
БГСА-тонзиллит: основные аспекты диагностики и терапии
В отличие от скарлатины, острый БГСА-тонзиллит не проявляется какими-либо высыпаниями на коже и слизистых оболочках. При локализованной дифтерии накладка на миндалины трудно удаляется, не смазывается на предметном стекле, не растворяется в воде и медленно оседает на дно сосуда; после ее удаления наблюдается кровоточивость подлежащих тканей. Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза обычно начинается с обширного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, брюшных, паховых), а симптомы тонзиллита развиваются на 3-5-й день болезни, при этом в крови обнаруживается лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%). Ангина Симановского — Плаута — Венсана характеризуется слабо выраженной общей интоксикацией и признаками одностороннего язвенно-некротического тонзиллита, зачастую с распространением некротического процесса на мягкое и твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань.
Поскольку БГСА-тонзиллит, по своей сути, является самокупирующимся заболеванием и может завершаться полным выздоровлением (даже без лечения) без осложнений, у некоторых врачей остаются сомнения относительно необходимости тщательного наблюдения за такими пациентами. Нежелательно отдавать предпочтение местным методам лечения (полосканиям, ингаляциям и т. д.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Такой подход совершенно не оправдывает себя и может привести к серьезным последствиям для здоровья пациента.
Существуют многочисленные исследования, подтверждающие, что в конце XX века произошли значительные изменения в эпидемиологии БГСА-инфекций верхних дыхательных путей и, что особенно важно, их осложнений, обусловленных появлением высоковирулентных штаммов А-стрептококков. Например, в середине 1980-х годов в США, где наблюдались наилучшие медико-статистические показатели, произошла вспышка острого ревматизма, сначала среди новобранцев на военной базе в Сан-Диего (Калифорния), а затем — среди детей в континентальных штатах (в частности, в Юте, Огайо и Пенсильвании).
Примечательно, что в большинстве случаев заболевали дети из семей с высоким уровнем дохода, обеспеченных отдельным жильем, полноценным питанием и возможностью своевременного получения квалифицированной медицинской помощи. Интересно, что диагноз острого ревматизма в большинстве случаев ставили с запозданием.
Одной из главных причин недавних эпидемий ОРЛ оказалась недостаточная подготовленность медиков. Как правильно заметил G.H. Stollerman в 1997 году, многие молодые специалисты не имели практического опыта работы с пациентами, страдающими от ОРЛ, и даже не подозревали о возможности передачи стрептококка в школьных коллективах. Они не осознавали значимость профилактического применения пенициллина и часто не знали, что необходимо назначать антибиотики для лечения тонзиллитов. При этом, как оказалось, в большинстве случаев ОРЛ возникала как следствие БГСА-тонзиллита, который протекал с незаметными симптомами (нормальное или слегка повышенное состояние, небольшое першение в горле, исчезающее через пару дней), и поэтому многие пациенты не искали медицинскую помощь, применяя самостоятельно различные методы лечения без антибиотиков.
Исследования, проведенные в конце 1980-х годов на образцах глоточных культур среди пострадавших от ОРЛ, показали наличие «ревматогенных» штаммов БГСА, которые обладали специфическими свойствами. Главное внимание следует уделить М-протеину, имеющему эпитопы, которые могут реагировать с тканями организма: миозином, синовией, мозгом и сарколеммой. Эти данные поддерживают теорию молекулярной мимикрии как ключевого патогенетического механизма при стрептококковой инфекции в случае ОРЛ, поскольку антитела, вырабатывающиеся на стрептококковые антигены, могут взаимодействовать с аутоантигенами организма. Кроме того, М-протеин обладает свойствами суперантигена, вызывающего аутоиммунные реакции. При инвазии ревматогенными штаммами, имеющими перекрестно реагирующие эпитопы, возможно усиление аутоиммунного ответа.
С конца 1980-х и начале 1990-х годов в США и ряде стран Западной Европы сообщалось о серьезных случаях инвазивных БГСА-инфекций, проявлявшихся гипотензией, коагулопатией и полиорганной недостаточностью. Для описания такого состояния был введен термин «синдром токсического шока, вызванного стрептококком», по аналогии со стафилококковым токсическим шоком. Хотя первичными воротами входа для этой опасной инфекции были кожа и мягкие ткани, в 10-20 % случаев болезнь исходила из лимфоидных структур носоглотки. Анализ инвазивных БГСА-инфекций, проведенный в США в период 1985-1992 гг., показал, что кривые заболеваемости ОРЛ и синдромом токсического шока имели много общего как по времени, так и по величине.
На сегодняшний день истинные причины «возрождения» высоковирулентных штаммов БГСА остаются не совсем ясны. Это подчеркивает важность точной диагностики и обязательного назначения антибиотиков при БГСА-тонзиллите (включая его малосимптомные проявления) как для контроля распространения инфекций, так и для предотвращения осложнений.
Лечение. Несмотря на отсутствие сопротивляемости БГСА к β-лактамам, в последние годы возникли трудности в терапии тонзиллитов, связанных с этим патогеном. Исследования показывают, что неудачи в лечении пенициллином при БГСА-тонзиллитах составляют 25-30%, а в некоторых случаях даже 38%. Одной из причин может быть гидролиз пенициллина ферментами — β-лактамазами, которые вырабатываются сопутствующими микроорганизмами, такими как золотистый стафилококк и гемофильная палочка, особенно в условиях хронического воспаления в миндалинах.
Пенициллиновые препараты остаются основными для лечения острого БГСА-тонзиллита. На данный момент наиболее предпочтительным остается амоксициллин, который, по своим противострептококковым свойствам, сопоставим с ампициллином и феноксиметилпенициллином, но значительно превышает их по фармакокинетике, отличаясь большей биодоступностью (95% против 40% и 50%) и меньшей степенью связывания с белками плазмы (17% против 22% и 80%). При наличии сомнений в соблюдении режима лечения целесообразно применять однократную инъекцию бензатин-пенициллина в определенных клинико-эпидемиологических ситуациях.
Феноксиметилпенициллин показан преимущественно детям младше возраста благодаря наличию суспензии, а также лучшей комплаентности, обеспеченной контроль родителями, что не всегда применимо к подросткам.
Также следует отметить высокую эффективность цефадроксила, препарата из группы оральных цефалоспоринов I поколения, при БГСА-тонзиллитах, подтвержденную множественными клиническими испытаниями.
При неподобающей переносимости β-лактамов рекомендуется назначать макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин). Эти препараты выделяются не только высокой противострептококковой активностью, но и способностью создавать высокую концентрацию в инфицированных тканях, а также краткими курсами лечения (в том числе для азитромицина) и хорошей переносимостью. Однако применение эритромицина, первого препарата данной группы, сейчас значительно уменьшилось из-за частых нежелательных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
Важно отметить, что в последние годы распространяются сообщения о нарастании резистентности БГСА к эритромицину и прочим макролидам из Японии и ряда европейских стран. К примеру, в Финляндии отмечено, что формирование резистентности управляемо, и широкой информационной кампанией среди врачей удалось вдвое сократить потребление макролидов, что повлекло за собой снижение частоты штаммов БГСА, устойчивых к этим антибиотикам. В то же время в России уровень резистентности БГСА к макролидам достигает 13-17%, что является поводом для серьезной озабоченности.
Линкозамины (линкомицин, клиндамицин) назначаются при БГСА-тонзиллите исключительно при наличии непереносимости как β-лактамов, так и макролидов. Широкое применение этих препаратов в данной нозологии нежелательно. Пользование оральными пенициллинами может снизить чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, находящихся в ротовой полости, поэтому у таких пациентов, среди которых много людей с ревматическими заболеваниями сердца, линкозамины применяются как средства профилактики инфекционного эндокардита при стоматологических манипуляциях.
При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита существует высокая вероятность колонизации инфекции микроорганизмами, вырабатывающими β-лактамазы. В этом случае целесообразно назначение курсов заболевания ингибиторами β-лактамаз (например, амоксициллин с клавуланатом) или оральными цефалоспоринами II поколения (например, цефуроксим-аксетил), а при непереносимости β-лактамов — линкозаминами.
Антибиотики при боли в горле
Таблица 2. Приведенные антибиотики считают Второстепенными средствами в случаях, когда терапия пенициллином при остром БГСА-тонзиллите оказывается неэффективной (что чаще наблюдается при применении феноксиметилпенициллина). В мировой практике отсутствует универсальная схема, позволяющая на 100% удалить БГСА из носоглотки.
Необходимо подчеркнуть, что использование тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола для лечения БГСА-инфекции в области горла в настоящее время нецелесообразно из-за высокой частоты развития резистентности и, соответственно, низкой эффективности терапии.
Таким образом, в современных условиях актуальность вопросов своевременной диагностики и эффективной антибиотикотерапии БГСА-тонзиллита остается высокой. Появившиеся в последние годы новые антибактериальные препараты значительно расширили возможности антимикробной терапии БГСА-тонзиллита, однако полностью решить проблему не удалось. В связи с этим многие исследователи выражают надежду на создание вакцины, включающей эпитопы М-протеинов ревматогенных штаммов БГСА, которые не будут перекрестно реагировать с тканевыми антигенами человеческого организма. Эта вакцина, в частности, необходима в рамках первичной профилактики ОРЛ для лиц с генетической предрасположенностью к заболеванию.
Назначение антибиотиков при катаральной ангине и неосложненных формах хронического тонзиллита не всегда оправдано, особенно без четкого определения патогена.
На ранних стадиях заболевания, которые еще не осложнены суперинфекцией, в качестве альтернативного лечения может быть использована гомеопатия. Этот вид терапии нацелен на процесс саморегуляции с помощью индивидуально подобранных препаратов с учетом реакции пациента. Согласно классической гомеопатии, ангина и хронический тонзиллит рассматриваются как не локальные расстройства, а как проявления конституционной уязвимости и наследственной предрасположенности.
На этих принципах основан выбор компонентов для гомеопатического средства «Тонзилотрен» компании «Немецкий гомеопатический союз», клинические исследования которого в России подтвердили его высокую эффективность и безопасность.
Боль в горле без температуры
Наличие или отсутствие температуры не является решающим фактором в принятии решения о назначении антибиотиков при болях в горле.
В данном контексте основной фактор, определяющий решение, заключается в причине возникновения боли в горле: она может быть вызвана бактериальной, вирусной либо грибковой инфекцией. Если данная боль сопровождается другими проявлениями, такими как наличие гнойных пробок, трудности при глотании или увеличение лимфатических узлов, медицинский специалист может порекомендовать применение антибиотиков, даже если температура не повышена.
*Обширное действие: противовоспалительное, обезболивающее, местное анестезирующее, противомикробное и вирулицидное.
Источники информации
- Košir P. Сравнительный анализ терапевтической эквивалентности между тестовыми и эталонными формулами фиксированной комбинации 3 мг бензидамина гидрохлорида и 1 мг цетилпиридиний хлорида при лечении боли в горле, связанной с инфекциями верхних дыхательных путей. Med Razgl 2015; 54(Suppl 3): 433-42.
- Snow V, Gonzales R. Основы целесообразного применения антибиотиков для лечения неспецифических инфекций верхних дыхательных путей у взрослых. Ann Intern Med 2001; 134(6): 487-89.
- Ball P, Baquero F, Cars O и др. Антибиотикотерапия инфекций дыхательных путей в сообществе: стратегии для достижения оптимальных результатов и минимизации появления резистентности. J Antimicrob Chemother 2002; 49(1): 31-40.
- Дворецкий Л. И., Яковлев С. В. Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в условиях амбулаторной практики. // Антибиотики и химиотерапия. 2005. 50. С. 5-6.
- Елисеева Е. В., Гайнуллина Ю. И., Гельцер Б. И. Эффективность клинической фармакологии в оптимизации применения антибактериальных препаратов. Заместитель главного врача // 2010. № 7. С. 70-76.
